改良截石位预防手术患者体位并发症的护理进展

[摘要] 本文综述了改良截石位有效预防手术患者体位并发症的护理方法，明确了改良截石位在手术患者中应用的重要性、必要性，对手术患者术中及术后出现的血流动力学改变、眼部不适、肩部及上肢损伤、腰背胀痛、骶尾部损伤、下肢损伤等方面进行预防，采取有效的护理措施有更全面、更深刻的认识，顺应医疗革新，为手术患者提供更安全、更高效、更完美的手术体位，有效促进手术的进程及患者的康复。

[关键词] 改良；截石位；预防；并发症；护理

[中图分类号] R472.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0017-04

Nursing progress of modified lithotomy position preventingbody position complication in patients with operation

LI Lian-ying

Operating Room，Wuzhou Red Cross Society Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Wuzhou 543002，China

[Abstract] Nursingmethods of modified lithotomy position preventing effectively body position complication in patients with operation were reviewed in this paper，the importance and necessity of application of modified lithotomy positionin patients with operation was maked clear，hasa more comprehensive and more profound understandingfor conducting effective nursing measure for preventing hemodynamicschange，eye discomfort，shoulder and upper limb injury，low back swoller pain，sacral tail injury and lower limb injury in patients with operation to comply with the medical innovation，to providesafer， more efficient， more perfect operation position for patients with operation to effectively promote the process of surgery and rehabilitation of patients.

[Key words] Modification；Lithotomy position；Prevention；Complication；Nursing

截石位为产科、妇科、泌尿外科、肛肠科及普通外科常用的手术体位。传统截石位安置是在麻醉后，将托腿架分别置于手术床的两侧，根据手术患者大腿的长度调节托腿架的高度和方向；下移身体，直至其尾骨略超过手术床背板下缘，将手术患者屈髋、屈膝，大腿外展成60°～90°，分别缓慢置于托腿架上，根据手术再次调节大腿间的角度及前屈度，腘窝处垫软垫，并用宽约束带固定双脚。骶尾部手术床单下放软垫抬高骶尾部，调整手术床至头低脚高20°～30°；将一侧上肢置于身体旁，用小单固定，另一侧上肢置于托手板上，外展<90°[1]。此体位临床上引发的并发症杂志上屡有报道[2-5]，对此而进行的改良截石位护理方法应运而生，个性化合理摆放的手术体位护理有效解决了这一难题，既可充分暴露手术野，又可保证生理功能体位，确保手术的成功[6]。本文就手术患者术中及术后出现的血流动力学改变、眼部不适、肩背疼痛、上肢损伤、腰背胀痛、骶尾部损伤及下肢损伤等方面预防的护理方法进行综述。

1 血流动力学改变

1.1 改良截石位安置方法

麻醉成功后患者由平卧位改为截石位时，由于双下肢抬高，双下肢的血液更多地回流到心脏，使心脏负荷增加，致患者血压升高；手术后由截石位转为平卧位时，会使体内血液重新分布，一部分血液进入扩张的下肢血管内，使机体有效循环血量减少，导致患者血压下降。针对上述情况，临床上应用改良截石位如单腿截石位、人字位等来预防血压过度波动[7]。根据老年患者颈部曲线需求，对年老患者头颈部垫高位10°，这样既能促进颈部肌肉放松及有利于头颈部的静脉回流，又能增加回心血量，可有效减少术中体位改变对患者血压波动过大的影响[8]。

1.2 改良截石位体位转换护理方法

在改变体位时轮流缓慢抬放双下肢，并做屈膝运动。在麻醉状态下手术患者由于部分或全部知觉消失，肌张力下降或消失，使保护性反射作用减弱或丧失，失去了正常的生理调节功能，使体位改变引起的各种病理生理变化亦趋明显，血压剧变极易并发心脑血管疾病，甚至发生猝死[9]。术前及术后采用双腿轮流抬放法，先将一侧下肢缓慢抬放，轻拍小腿，做被动屈膝运动，3 min后再抬放另一侧，使血液回流至中心区或从中心区血液分流，由于回流或分流量较少，机体可通过代偿性调整使血压稳定3 min，待血压平稳后再进行二次回流或分流，这样缓冲了由于瞬间回流或分流过量导致的有效循环血量剧增或剧减，则可有效减少术前及术后因体位改变所导致血压升高或下降的幅度，确保患者手术安全及术后康复[10]。此外，下肢被动运动是通过按摩腓肠肌及比目鱼肌，可使瘀滞其中的静脉血液泵出而流向心脏，另外，通过踝部的运动和肌肉按摩提高了肌张力，对局部血液循环也有促进作用，避免了急性循环虚脱。

1.3 改良截石位应用弹力绷带护理法

在常规护理基础上应用医用弹力绷带对双下肢进行缠绕施压，在术前麻醉完成后，抬高患者下肢45°，自足踝至大腿中上部用医用绷带螺旋状缠绕，松紧以可容纳1个指尖为宜，待手术结束后双下肢放平5 min后方可拆除弹力绷带，也可使下肢放平前后血压维持相对平稳[11]。此法是通过医用弹力绷带给予下肢一定的外部压力干预，显著减少静脉横截面积，相应减轻静脉扩张，还可刺激小腿肌肉收缩，续而加压于血管壁，加速血管腔内的血液流动，使淤积于静脉腔内的血液减少，从而稳定血压[12]。

2 眼部不适

2.1 眼睛视物模糊、眼睑肿胀及结膜充血

主要是由于术中体位欠妥、手术时间过长所致。往往发生在术毕及术后1～2 d，临床常表现为睁眼难、怕光、流泪，严重时可伴有其他不良症状。这些症状主要是与眼部静脉血管无静脉瓣的解剖特点有关，当术中取头低位行人工气腹时，腹腔内压升高可导致横膈肌上移，导致眼内压升高，当眼内压升高到一定程度就会压迫视网膜中央动脉，迫使眼底毛细血管灌注压降低，从而造成视网膜功能性损伤，严重时还可发生器质性损害而影响远期视力[13]。改良头低脚高位是在原有腔镜手术体位的基础上进行改进，将患者头颈部垫高位10°，可避免头部过低，这样既有利于颈部肌肉放松及促进头颈部的静脉回流，又可减轻头部静脉充血，从而有效减少了眼部不适[14]。

2.2 暴露性角膜炎

由于腹腔镜手术患者在麻醉肌松药的作用下，瞬间眨眼减少或消失，泪腺分泌减少，而且由于麻醉肌松药的使用，使眼睑轮匝肌功能丧失，导致大部分患者眼睑自然闭合或闭合不良，致眼球呈半暴露状态，导致角膜干燥现象的发生，而引发暴露性角膜炎[15]；加之腹腔镜手术所需要的头低脚高位，也会导致闭眼率更低，因此，针对术中各种可能会造成暴露眼球的原因，应采取积极有效的护理干预措施。在麻醉成功后，将无菌透气透明敷贴剪裁恰当，轻轻下拉眼睑进行闭合性粘贴，用来保护患者的眼睛，并将传统的头低（15°～30°）脚高的截石位改良为将床头板部分上调10°，避免患者头部过低，可有效降低暴露性角膜炎发生率[16]。

3 肩背疼痛及上肢损伤

3.1肩背疼痛

由于腹腔镜手术术中使用人工气腹，二氧化碳聚集于上腹部，使横膈肌上移并张力升高，刺激膈肌神经造成肩背部疼痛，在手术接近术毕，将头低脚高位转换为平卧位之前，术者应吸尽腹腔内的液体及残余的二氧化碳气体再变换体位[17]，其次术中因患者身体的重力集中在肩部及肩托的受力点上，常因手术时间过长，可造成损伤导致肩部疼痛，因此，安置体位时床头不可过低，并在肩托处需加保护性软垫垫，床体倾斜度在20°左右，可有效预防头低脚高截石位位所致的肩背部疼痛[18]。

3.2上肢损伤

托手架的远端略高于近端，这样有利于上肢静脉输液回流通畅，在托架上加垫啫喱垫并用治疗巾包裹，让患者感觉柔软、不受压，这样可使肘部酸痛现象减轻；同时上肢自然外展或固定于两侧身旁，呈放松状态，可有效避免外展上肢肌肉骨骼过度牵拉而造成的臂丛神经和尺神经损伤[19]。

4 腰背胀痛及骶尾部损伤

4.1腰背胀痛

传统截石体位术中，患者腰背部术中长时间处于悬空状态，导致血液集聚于腰部致术后胀痛。倘若手术床骶尾部垫欠柔软，或双下肢摆放与脚腿架两者高度比例不符，会使该部位更加受压，可能并发压疮；改良截石体位安置背板上加垫啫喱垫，背板上折30°，使悬空的腰背部紧贴在啫喱垫上，这样也能减轻腰背部肌肉紧张状态，改良截石位将腰部悬空处用薄软垫垫实，可有效减缓压力，避免血液聚集在腰背部，防止腰背部肌肉韧带损伤，进而有效减少术后腰部胀痛的发生[20]。

4.2骶尾部损伤

在手术床腰臀部垫啫喱垫可使骶尾部得到保护，手术床床面后倾15°，使骶尾部的压力分散到腰背部，使皮肤压力最小化，可有效预防压疮的发生[21]。

5下肢损伤

5.1下肢深静脉血栓形成

传统截石体位是将托腿架支托患者大腿，托腿架的着力点在腘窝内，小腿无支撑物，由于重力作用处于自然下垂状，影响了下肢静脉回流，致脉管内部压力升高，损伤血管内膜，易引起静脉血栓的形成[22]。改良截石位是将小腿下垂状改变为水平状，着力点在小腿肌肉丰厚处，解除了对腘窝的直接压迫，使静脉受压解除，有利于下肢远端的血液回流，降低了血管内部压力，有效避免了血管内膜损伤和静脉血栓的形成。术后体位改变采用单腿放平法和屈膝运动，可使患者术后体位改变前后血压波动平稳，有效预防术后下肢深静脉血栓的形成[23]。

5.2下肢神经组织损伤

传统型截石体位安置腿托架支撑双下肢，小腿置于托腿架上呈外展、外悬状，由于重力的作用，受力点为腘窝，极易引起腓总神经损伤、小腿筋膜室综合征，会给手术患者带来痛苦[24]。改良截石体位托腿架上加垫啫喱垫，让患者下肢受力支点面积加大，托腿架稍外翻至内缘比外缘高（2.0±0.5）cm，下肢置于托腿架上呈自然的外展、外旋状，同时托架远端缘略高于近端边缘，膝关节弯曲120°，小腿处于水平或远端略高于近端[21]，不但避免了直接压迫腘窝，而且改善了小腿静脉回流，有效预防小腿筋膜室综合征的发生，同时也避开了对腓骨小头的挤压，避免损伤腓总神经，预防术后因体位安置而引发的麻醉并发症，可有效避免术后下肢出现酸痛和麻木[25-26]；还可避免双下肢外展过度，大腿内收肌受损导致大腿根部不适；截石位时间越长，发生闭孔神经和大腿外侧皮神经损伤的危险性越高。

6 改良截石位的应用现状及进展

目前，国外手术体位安置和护理也在不断地被研究及改良[27-29]。国内临床应用的改良截石位各式各样，如泌尿外科TURP手术“人字位”、妇科腔镜手术“八字位”、阴式子宫切除术改良截石位及肛肠科Miles手术单腿截石位等，这些都由传统截石位演变而来，是医护人员通过对人体力学知识、病理生理学知识、解剖学知识及现代护理器具等综合应用的结晶，目的是将截石位进行改良再改良，使之摆放后接近于平卧体位的分腿位，既可以满足医师术中的操作要求，也能更好地减少术中体位对患者心肺功能的影响及术后并发症[30]。

综上所述，改良截石位预防手术患者体位并发症是手术室护理工作的一项重要内容，将其纳入手术室管理部分，建立围术期并发症预防管理指引，加大现代护理器具的投入，增强护士的责任感及防范意识，结合患者的手术时间及术式状况，主动为患者提供安全、有效、舒适的手术体位，才能有效地提供对应手术所需的改良截石位护理方法并实施，有效地预防或减少手术患者血流动力学改变、眼部不适、肩背酸痛、神经损伤及静脉栓塞等并发症的发生。

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（收稿日期：2015-01-26 本文编辑：许俊琴）