围手术期管理对改善凶险性前置胎盘妊娠结局的价值及措施探讨

陈茵??庞世权??王芝琴??郝艳华

[摘要] 目的 探讨围手术期管理对改善凶险性前置胎盘妊娠结局的作用。 方法 以我院2012年1月～2014年12月收治的46例凶险性前置胎盘患者为研究对象，随机将其分为两组，对照组患者给予常规管理，观察组患者则行围手术期管理，比较两组术中出血量、围手术期出血量、妊娠结局及并发症情况。 结果 观察组新生儿窒息率、全子宫切除率、感染率、贫血率分别为0、13.04%、13.04%、8.70%，与对照组的17.39%、39.13%、43.48%、34.78%比较差异有统计学意义（P<0.05）。另外，两组术中出血量[（952.47±245.78）VS（1264.54±500.21）]mL、围手术出血量[（1190.54±324.65）VS（1886.02±536.85）]mL及输血量[（963.12±387.31）VS（1850.40±665.47）]mL比较差异显著（P<0.05）。 结论 围手术期管理能有效改善凶险性前置胎盘妊娠结局，降低全子宫切除率及出血量，值得临床推广。

[关键词] 围手术期管理；凶险性前置胎盘；妊娠结局；措施

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）14-72-03

Investigation of value and measures of perioperative management in improving pregnant outcome of overwhelming placenta previa

CHEN Yin PANG Shiquan WANG Zhiqin HAO Yanhua

Baoan People's Hospital，Shenzhen 518101，China

[Abstract] Objective To explore the effect of perioperative management in improving pregnant outcome of overwhelming placenta previa. Methods 46 patients with overwhelming placenta previa，who were admitted to our hospital from January 2012 to December 2014，were selected as research group.They were randomly allocated to control group which was given regular treatment and observation group was given perioperative management. Amount of intraoperative bleeding，amount of perioperative bleeding，pregnant outcome and incidence of complications were compared. Results The rate of neonatal asphyxia，the rate of panhysterectomy，the rate of infection and the rate of anemia in observation group were 0，13.04%，13.04% and 8.70% respectively，which was significantly different comparing to 17.39%，39.13%，43.48%，34.78% in control group （P<0.05）.The amount of intraoperative bleeding [（952.47±245.78） VS （1264.54±500.21）]mL，amount of perioperative bleeding [（1190.54±324.65） VS （1886.02±536.85）]mL and volume of blood transfusion [（963.12±387.31） VS （1850.40±665.47）]mL in two groups were significantly different （P<0.05）. Conclusion Perioperative management can improve pregnant outcome of overwhelming placenta previa and reduce the rate of panhysterectomy and amount of bleeding，which is worthy of clinical application.

[Key words] Perioperative management；Overwhelming placenta previa；Pregnant outcome；Measures

凶险性前置胎盘即有剖宫产史，再次妊娠时胎盘于原子宫切口部位附着，易发生胎盘植入、产后大出血等严重并发症，是导致产妇死亡的高危因素[1]。目前临床上凶险性前置胎盘患者终止妊娠以剖宫产术为主，但仍然存在较高产后出血、并发症多等问题，威胁母婴安全[2]。为此加强围手术期管理对改善凶险性前置胎盘妊娠结局及预后具有十分重要的意义。本研究对我院收治的凶险性前置胎盘患者行围手术管理，效果令人满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2012年1月～2014年12月收治的46例凶险性前置胎盘患者为研究对象，所有患者经B超等检查证实，排除肝肾功能严重障碍、恶性肿瘤、中途退出研究等患者。年龄23～36岁，平均（28.6±1.2）岁，孕周32～39周，平均（36.5±2.5）周，剖宫产次数1～3次，平均（1.5±0.5）次；距上次剖宫产时间4～10年，平均（6.4±1.0）年。其中植入性凶险性前置胎盘22例。随机将患者分为对照组和观察组，各23例，对比两组孕周、剖宫产次数等差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规管理，主要为凶险性前置胎盘确诊后积极治疗、选择合适的手术方式等。观察组患者则行围手术管理模式，具体如下。

1.2.1 术前准备 （1）期待治疗。治疗前告知患者治疗的作用及必要性，提高其依从性。期待治疗主要包括宫缩抑制剂（如硫酸镁）、营养支持疗法等，增强患者手术耐受性。（2）手术时机选择。根据患者病情、医疗条件制定个性化的治疗方案。相关研究建议36或37周前择期手术终止妊娠，需根据胎儿发育成熟、患者产前出血风险等选择最佳手术时机。（3）术前准备。手术者必须清楚了解胎盘附着位置及范围，是否可能存在植入性胎盘，行中心静脉置管，取膀胱截石位行宫颈钳夹并收集阴道流血量。做好血源、输血准备工作，同时术前评估手术难度，并将手术风险、可能出现的状况及处理措施告知患者及其家属，结合患者需求制定个性化的手术方案、麻醉方案[3]。另外准备随时抢救，由产科、新生儿科、麻醉科、检验科等多科室主任组成抢救小组。

1.2.2 大出血抢救 凶险性前置胎盘易引发大出血，特别是植入性凶险性前置胎盘，为此术前需制定大出血急救预案，包括启动大量输血方案、氧气、急救药品（如卡前列素氨丁三醇）、子宫次切手术准备等。

1.2.3 术后管理 （1）病情观察。胎儿娩出后24h内是产妇出血的高危时段，为此需给予产妇24h动态心电监护，对产妇呼吸、心率、血红蛋白、阴道流血等全面观察，一旦发现患者出现大出血倾向，马上通知医生并启动抢救预备方案。（2）预防感染。凶险性前置胎盘产后易发生感染，为此需严密观察患者体温、恶露量等情况，一旦发现异常及时处理。保持病房空气清新，加强切口管理，指导患者按照医嘱服用抗生素药物[4]。

1.3 观察指标

对两组患者术中出血量、围手术期出血量、输血量、妊娠结局（早产儿、新生儿窒息、全子宫切除）及并发症等情况进行观察和记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件录入分析上述数据，计数资料率表示，采用x2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血量及输血量比较

观察组术中出血量、围手术出血量及输血量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者术中出血量、围手术期出血量及输血量比较（，mL）

组别 n 术中出血量 围手术期出血量 输血量

观察组 23 952.47±245.78 1190.54±324.65 963.12±387.31

对照组 23 1264.54±500.21 1886.02±536.85 1850.40±665.47

t 2.69 5.32 5.53

P <0.05 <0.05 <0.05

2.2 两组患者妊娠结局比较

观察组新生儿窒息率、全子宫切除术明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者妊娠结局比较[n（%）]

组别 n 早产儿 新生儿窒息 新生儿死亡 全子宫切除

观察组 23 10（43.48） 0 0 3（13.04）

对照组 23 12（52.17） 4（17.39） 3（13.04） 9（39.13）

x2 0.35 4.38 0.21 4.06

P >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 两组患者并发症情况比较

观察组感染、贫血发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

组别 n 羊水栓塞 感染 贫血

观察组 23 2（8.70） 3（13.04） 2（8.70）

对照组 23 5（21.74） 10（43.48） 8（34.78）

x2 1.52 5.25 4.60

P >0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

凶险性前置胎盘在临床上比较罕见，其发病率近年来在剖宫产率持续上升形势下逐年增多，是导致产妇死亡的首要威胁因素。相关研究及临床实践表明凶险性前置胎盘可能合并胎盘植入，增加产后大出血发生几率[5]。其原因为：剖宫产术后对患者子宫内膜产生损害，加上切口存在瘢痕愈合不良现象，导致胎盘易侵入肌层（甚至到浆膜层），进而形成前置胎盘、胎盘植入，且剖宫产次数越多，内膜损伤越严重，前置胎盘、胎盘植入发生率越高[6-7]。为此早期诊治凶险性前置胎盘至关重要。

围手术期管理即从早期明确诊断、合理期待治疗、手术方案制定、产后出血抢救、术后监护等多方面、多层次的进行管理，做好围手术期各环节工作，以改善母婴妊娠结局。其中早期诊断需借助MRI、彩超等影像学检查手段，以提高凶险性前置胎盘早期诊出率，便于早期治疗[8]。对诊断为凶险性前置胎盘患者来说，积极给予硫酸镁、糖皮质激素、营养支持等期待治疗，以预防或纠正孕期贫血，增加胎儿体重，进而提高围生儿成活率[9-10]。另外大出血是凶险性前置胎盘的严重并发症，Allahdin S等[11]研究发现凶险性前置胎盘引发产妇死亡率为7%左右，且产妇出血量平均至少2000mL，90%以上患者需输血，其中40%患者输血量高达10单位以上。为此做好大出血抢救准备、制定抢救预案十分必要。Tan等[12]认为术前准备、择期手术（急诊手术）、多学科参与救治能有效降低产妇死亡率，减少并发症。本研究在前人研究基础上行围手术期管理，包括术前准备（手术时机、手术方案及相关准备）、大出血抢救、术后管理（病情观察、感染预防）等，与常规管理对照组进行比较，发现观察组术中出血量、围手术期出血量明显比对照组少，提示围手术期管理能明显减少出血量。表2中可知新生儿窒息率、产妇全子宫切除率明显比对照组低，提示围手术期管理能有效改善妊娠结局，降低新生儿窒息率。另外，陶晓琴等[13]认为术前充分重视、充分准备、术后严密观察、快速抢救等护理干预在降低产后出血率上有十分重要的意义。

综上所述，加强凶险性前置胎盘患者围手术期管理能明显减少出血量，降低全子宫切除率，改善患者妊娠结局，值得临床研究应用。

[参考文献]

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[11] Allahdin S，Voigt S，Htwe TT.Management of placenta praevia and accreta[J].J Obstet Gynaecol，2011，31（1）：1-6.

[12] Tan SG，Jobling TW，Wallace EM，et al.Surgical management of placenta accreta：a 10-year experience[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92（4）： 445-450.

[13] 陶晓琴，袁慧琴，史玲美，等.凶险性前置胎盘的观察及护理[J].护士进修杂志，2013，28（2）：145-147.

（收稿日期：2015-03-22）