胸腔镜手术联合消融治疗多发肺结节的临床效果

[摘 " 要] " 目的：探讨胸腔镜手术联合消融治疗多发肺结节的临床效果。方法：多发肺结节患者64例，分为胸腔镜手术联合消融治疗组（联合组）23例和单纯胸腔镜手术组（胸腔镜组）41例。比较两组患者治疗前后肺功能变化、术后并发症及预后。结果：联合组治疗前后用力肺活量（forced vital capacity，FVC）分别为（80.38±13.48）%、（70.70±9.89）%，一秒钟用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）分别为（69.87±7.19）%、（63.10±6.73）%，每分钟最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）分别为（58.74±11.93）L/min、（51.67±10.0）L/min。胸腔镜组治疗前后FVC分别为（94.48±13.73）%、（84.11±13.45）%，FEV1分别为（84.87±.6.20）%、（76.98±7.34）%，MVV分别为（79.84±15.56）L/min、（71.23±15.27）L/min。治疗后两组肺功能均较治疗前下降（P＜0.05），但联合组和胸腔镜组间FVC［（9.69±5.16）% vs （10.31±6.49）%］、FEV1［（6.77±3.98）% vs （7.89±4.22）%］、MVV［（7.07±3.24）% vs （8.61±5.99）%］下降率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。联合组术后并发症发生率为17.4%，胸腔镜组为14.6%，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：胸腔镜手术联合消融治疗与单纯胸腔镜手术比较，对多发肺结节患者肺功能的影响相似，不增加术后合并症，尤其是肺功能较差的老年患者可供选择的治疗模式。

[关键词] " 胸腔镜手术；消融；多发肺结节；肺功能

[中图分类号] " R655 [文献标志码] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.019

随着低剂量螺旋CT筛查的普及，肺结节的检出率呈爆发性增长，而在检出的肺结节中以多发肺结节较常见[1-2]。鉴于多发肺结节的多样性和复杂性，其处理方式仍未达成共识。目前胸腔镜手术为主流治疗方式，但是也有认为消融治疗可替代大部分手术。消融治疗目前尚未被广大多发肺结节患者及家属认知和接受。本研究选择我科2021年2月—2024年4月收治的64例多发肺结节患者，探讨胸腔镜手术联合消融治疗多发肺结节的临床效果。

1 " 资料与方法

1.1 " 一般资料 " 多发肺结节患者64例在多学科讨论基础上与患者共同决策，对其中23例采用胸腔镜手术联合消融治疗（联合组），41例采用单纯胸腔镜手术治疗（胸腔镜组）。联合组中男性16例，女性7例；年龄≤65岁2例，＞65岁21例；肺部结节位于肺外带32枚，肺中、内带29枚；伴发慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）8例，其他疾病11例；有吸烟史13例，无吸烟史10例。胸腔镜组中男性12例，女性29例；年龄≤65岁27例，＞65岁14例；肺部结节位于肺外带40枚，肺中、内带55枚；伴发COPD 4例，其他疾病25例；有吸烟史5例，无吸烟史36例。纳入标准：（1）年龄18～85岁；（2）原发性肺部多发结节，最大肺结节直径≤3 cm；（3）未经放化疗等抗肿瘤治疗；（4）无凝血机制障碍、严重肺纤维化，可耐受微波消融；（5）签署知情同意书。排除麻醉药物及手术禁忌证。本研究经医院医学伦理审查委员会批准（批准号：EL2024007）。

1.2 " 手术方法 " 胸腔镜组：依据患者的肺功能及结节的分布、形态及术中快速病理结果决定手术范围，采取相应术式（楔形切除、肺段切除或肺叶切除）行同期或分期胸腔镜手术。联合组：在胸腔镜手术的基础上联合消融治疗。严格按照《热消融治疗肺部结节专家共识（2021版）》执行[3]，在CT引导下依据薄层CT扫描显示的结节位置、大小、实性成分比例及肺组织质地等具体情况，选择进针路径和患者体位（平卧位、俯卧位或侧卧位）。2%利多卡因局部浸润麻醉，首先将同轴鞘针经皮穿刺至病灶附近建立工作通道，然后送入微波消融针到达病灶合适位置，经CT扫描再次确认，选择合适的功率和时间行消融治疗。

1.3 " 观察指标 " （1）手术情况、病理结果及预后。（2）肺功能：于治疗前、治疗后3个月检测患者用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、一秒钟用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、每分钟最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）。（3）术后并发症：术后1个月统计患者术后并发症，包括①肺部感染：白细胞计数gt;10×109/L或lt;3.5×109/L，发热、咳痰伴呼吸急促等症状；②胸腔积气：胸腔闭式引流瓶有持续性气体溢出或胸片提示肺压缩30%以上；③胸腔积液：直立位胸部X线片显示肋膈角变钝或胸部CT和超声提示胸腔中等量以上液体；④心律失常：心电监护提示心律失常，经处理后及时缓解；⑤咯血：术后出现痰中带血，短期内自行缓解；⑥皮下气肿。

1.4 " 统计学处理 " 应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 " 结 " " "果

2.1 " 两组患者手术情况、病理结果及预后 " 两组患者均顺利完成治疗，联合组楔形切除+消融17例，肺段切除+消融1例，肺叶切除+消融3例，肺叶+楔形切除+消融2例（其中1例为分期胸腔镜手术+消融）。胸腔镜组同期手术35例，分期手术6例，单纯楔形切除7例，单一肺段切除3例，联合肺段切除3例，肺叶切除9例（包括分期双侧肺叶1例），肺段+楔形切除6例，肺叶+楔形切除12例，肺叶+肺段切除1例。

手术切除病理结果：每例患者处理的多发结节中至少一枚是恶性结节。联合组处理结节61枚，其中原位腺癌12枚，微浸润腺癌15枚，浸润腺癌25枚，良性结节9枚。胸腔镜组切除结节95枚，其中原位腺癌13枚，微浸润腺癌19枚，浸润腺癌41枚，鳞癌2枚，淋巴上皮样癌1枚，良性结节19枚。

围术期内均无死亡病例，随访期（3～24个月）内两组无死亡病例，恶性肺结节病变未见转移、复发。

2.2 " 两组患者肺功能比较 " 治疗前联合组患者各项肺功能指标较胸腔镜组差，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；治疗后3个月两组患者各项肺功能指标较治疗前下降，差异均有统计学意义（Plt;0.05），但两组间各项肺功能指标下降率的差异无统计学意义（Pgt;0.05）。见表1、2。

2.3 " 两组术后并发症发生率比较 " 术后1个月两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。见表3。

3 " 讨 " " "论

目前对于多发肺结节的临床处理尚无明确标准，也无残留结节后续处理的公认原则。临床处理既要尽可能多的切除结节，又要尽可能多的保护肺功能，优先处理主病灶，同时兼顾次要病灶，这一决策基于：（1）肺部多发结节多为原发性肺癌，而非转移性，预后优于肺内转移瘤和肺癌肺内转移；（2）主病灶决定肺部多发结节患者的长期生存率；（3）次要病灶同期手术或病变发生变化后再次手术预后良好[4]。鉴于多发肺结节处理常涉及多个肺叶，对肺功能的影响不容忽视。SHIMADA等[5]提出，当病灶在同侧肺时，争取切除全部病灶，优先切除10 mm以上或新出现的实性结节。另有学者提出，亚肺叶切除不影响多发肺结节的预后[6]。本研究采用个性化术式，胸腔镜手术包括楔形切除、肺段切除、肺叶切除以及联合肺段切除、肺叶+肺段切除、肺段联合楔形切除、肺叶联合楔形切除等术式，尽可能切除多发结节，同时尽量保护肺功能。

近年来研究表明，消融治疗早期肺癌的效果不亚于手术切除[7-8]，已成为治疗多发肺结节的有效方法。本研究采用胸腔镜手术联合微波消融的治疗模式，期望在取得良好临床疗效的前提下降低手术风险，同时尽最大可能多保护肺功能。结果显示，两组患者治疗后3个月各项肺功能指标下降率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），提示两种治疗模式对肺功能的影响相似；两组术后并发症发生率的差异无统计学意义（Pgt;0.05），说明胸腔镜手术联合消融治疗未增加术后并发症。短期随访（3～24个月）显示，胸腔镜手术联合消融治疗多发肺结节的临床疗效良好，无围术期及随访期死亡病例，恶性肺结节病变未见转移、复发。

本研究联合组多为老年、男性患者，有吸烟史占比高，肺功能差，与胸腔镜组的差异有统计学意义（Plt;0.05），但两组患者临床结局相似，提示胸腔镜手术联合消融尤其为肺功能较差的老年多发肺结节患者提供了可选择的治疗模式。

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[5] SHIMADA Y，SAJI H，OTANI K，et al. Survival of a surgical series of lung cancer patients with synchronous multiple ground-glass opacities，and the management of their residual lesions［J］. Lung Cancer，2015，88（2）：174-180.

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[收稿日期] 2024-08-23

（本文编辑 " 赵喜）