缝线牵引悬吊法在胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术中的应用

周振华 刘细平 孙 科 江细民 徐绍忠 周 勇

(中南大学湘雅医学院附属株洲医院甲状腺、胃小肠、疝外科,株洲 412007)

随着超声技术的发展以及人们对健康的重视,越来越多的甲状腺乳头状癌被检出。甲状腺乳头状癌分化良好,常见于年轻女性,她们通常不仅关注手术的彻底性与安全性,而且重视切口美观[1]。安全、规范、有效地开展腔镜甲状腺癌根治术,逐渐成为甲状腺外科医生手术操作理念。腔镜下的操作由于空间小,张力受限,操作的难度和手术并发症增加[2]。我们在腔镜甲状腺手术的实践中,2021年5月开始应用缝线牵引悬吊带状肌、气管及甲状腺腺叶,体会到能够获得良好的手术操作空间及有效的牵拉张力,有效地显露喉返神经、甲状旁腺及周围血管、中央区淋巴结,从而降低手术难度,减少并发症的发生。本研究回顾性分析2020年1月～2022年12月108例甲状腺乳头状癌行胸乳入路腔镜单侧腺叶切除、同侧中央区淋巴结清扫的资料,其中缝线牵引悬吊组51例,常规腔镜组57例,探讨缝线牵引悬吊法的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准:①术前经细针穿刺细胞学检查诊断为甲状腺乳头状癌;②依据《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(2017版)》[3],只需行患侧甲状腺腺叶切除及患侧中央区淋巴结清扫,包括肿瘤直径<2 cm,且未侵犯邻近器官,颈侧区或上纵隔无淋巴结转移,无远处转移。

排除标准:①肿瘤直径>2 cm;②按照《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(2017版)》[3]要求需行双侧甲状腺全切,包括肿瘤外侵,颈侧区淋巴结转移或远处转移;③患者要求行开放手术或其他路径腔镜手术。

共纳入108例,男19例,女89例。年龄18～64岁,(43.6±9.7)岁。其中105例为体检或超声发现甲状腺肿物,3例为发现颈前肿物。均行超声检查,甲状腺肿物位于左侧49例,右侧59例,低回声96例,极低回声12例,Ti-RADS 4a类65例,4b类32例,4c类11例。均行甲状腺功能五项检查(游离T3、游离T4、促甲状腺激素、甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体),合并桥本甲状腺炎23例。术前均行喉镜检查,双侧声带开闭正常。术前均行甲状腺肿物细针穿刺活检,诊断甲状腺乳头状癌。术前TNM分期均为Ⅰ期。其中51例采用缝线牵引悬吊法进行手术(悬吊组),57例采用常规方法手术(常规组)。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

手术均由同一术者完成,行胸乳入路腔镜单侧腺叶切除、同侧中央区淋巴结清扫术,严格执行肿瘤根治原则。气管插管全身麻醉,分腿平卧位,术者位于患者两腿之间,第一助手(扶镜)位于患者右侧,第二助手位于患者左侧。按照常规方法建立经胸乳入路操作通路,置入trocar。腔镜下逐步游离颈前皮瓣,初步建立操作空间。

缝线牵引悬吊法:超声刀切开颈白线,分离患侧甲状腺腺叶与带状肌之间的间隙直至显露颈总动脉,于腺体内注射纳米炭混悬注射液0.05～0.1 ml,轻按压腺体。悬吊缝线选择2-0聚丙烯不可吸收缝线(美国强生公司ETHICON PROLENE缝线W8400),在腔镜监视下避开颈前皮瓣上的颈前浅静脉、颈外静脉及其属支,从患侧胸锁乳突肌外缘刺穿皮肤,从患侧带状肌内后外侧缘出针缝穿带状肌,距皮肤进针处2～3 cm出针,适度牵拉缝线,充分显露带状肌与患侧甲状腺外侧间隙、颈总动脉。充分游离甲状腺与带状肌的间隙,全程显露患侧颈总动脉和甲状腺上、下极(图A、B)。保留胸腺组织及胸甲韧带,尽可能上提气管前淋巴脂肪组织,用超声刀清扫气管前的部分Ⅵ区及Ⅶ区淋巴脂肪组织,游离气管前间隙。切断甲状腺峡部,离断甲状腺悬韧带,显露环甲间隙,游离环甲间隙直至甲状腺上极,保护喉上神经外支,超声刀逐支凝闭甲状腺上极血管及属支并切断上极。悬吊缝线经皮肤连续缝合2针于气管及气管前筋膜上,注意不要穿透气管(图C)。悬吊缝线经对侧皮肤胸锁乳突肌外上缘进针,经健侧皮肤(胸锁乳突肌外缘中段)刺穿皮肤,连续缝合1～2针在患侧腺体的外后下缘的腺体上(注意避开肿瘤、腺体上浅表血管,并尽可能将已清扫的淋巴脂肪组织包裹其中),再将缝针经对侧皮肤(距原进针点1～2 cm)出针(图D),经皮瓣穿出后用于助手牵拉或固定于头侧的支架杆上(支架平颈部中段,外套无菌塑料套或布套)。保持适度张力,使操作侧腺体和气管向上、向对侧牵拉,充分显露甲状腺外、后侧。通过悬吊缝线牵拉甲状腺和气管,调整合适角度,解剖气管食管沟,显露Berry韧带,直至显露喉返神经全程及入喉处(图E)。牵引悬吊甲状腺及气管,避开喉返神经,超声刀离断Berry韧带,患侧甲状腺充分松解后,超声刀逐步切断甲状腺周围血管并切除甲状腺腺叶。保留患侧下位旁腺,充分提拉下外侧淋巴脂肪组织,利用操作刀分拨等技巧,采取小口、薄层清扫方法,充分清扫甲状腺下极Ⅵ区(包括ⅥB区)淋巴脂肪组织。显露下段喉返神经,通过牵拉保持缝线张力,全程显露并保护喉返神经,保护上位旁腺,由下至上,将患侧淋巴脂肪组织(包括ⅥB区)连同腺体整块切除(图F),使用专用标本袋将标本经观察孔取出,检查无活动性出血,3-0可吸收缝线缝合颈白线,经操作孔于甲状腺床放置14～16号多孔硅胶引流管引出并固定。

常规方法:超声刀切开颈白线,分离带状肌与甲状腺的间隙,利用腔镜抓钳牵开带状肌,超声刀切开甲状腺峡部,离断甲状腺悬韧带,显露患侧环甲间隙,游离环甲间隙并凝闭此间隙内小血管直至甲状腺上极,腔镜抓钳充分牵开带状肌,超声刀逐支凝闭甲状腺上血管各分支。沿气管旁松解甲状腺悬韧带,抓钳牵拉甲状腺腺叶并解剖气管食管沟,显露喉返神经,循喉返神经主干直至喉返神经前方的Berry韧带,切断Berry韧带并显露入喉点,完成甲状腺松解,超声刀逐支凝闭甲状腺下血管及甲状腺中血管的各分支并切除甲状腺腺叶。腔镜抓钳牵开带状肌,显露颈血管鞘,按照界限完成中央区淋巴结清扫。余同悬吊组方法。

1.3 观察指标

记录术中出血量(病历记录),甲状腺腺叶切除时间(自颈白线切开至甲状腺腺叶完全切除)及中央区淋巴结清扫时间(手术视频),中央区淋巴结数目(术者分拣术后标本中的淋巴结并记录),术后喉返神经损伤(如术后出现声嘶则行喉镜检查,有声门开闭不佳则认定为喉返神经损伤,术后6个月内恢复者为一过性损伤[5]),手足麻木或抽搐,淋巴漏,术后住院时间(拔除引流管,如有手足麻木者恢复正常,即可出院)。术后第1天使用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评估切口疼痛程度(0为无痛,10为剧痛)(病历记录)。术后2个月复查,使用VAS评估美容满意度(0为不满意,10为最满意)(随访记录)。

图1 缝线牵引悬吊法胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术:A.缝线牵引悬吊带状肌;B.显露甲状腺上极及颈内动脉;C.缝线牵引悬吊气管前筋膜;D.牵引悬吊甲状腺腺叶;E.显露Berry韧带后方喉返神经入喉处;F.中央区淋巴结整块切除

1.4 统计学方法

2 结果

2组均顺利完成腔镜甲状腺癌根治术,悬吊组无缝线牵引悬吊引起的相关并发症(如缝线部位出血、皮下瘀斑及气管损伤)。2组观察指标比较见表2,与常规组相比,悬吊组甲状腺腺叶切除时间及中央区淋巴结清扫时间短,术中出血量少,淋巴结清扫数目多(P<0.05),2组并发症、术后疼痛评分、术后住院时间和美容时间差异无统计学意义(P>0.05)。一过性喉返神经损伤共9例,5例于术后2个月内恢复,4例于术后4个月内恢复。术后手足麻木5例,均口服或静脉补充钙剂后恢复,无永久性甲状旁腺功能减退。2组均无术后淋巴漏。术后TNM分期均为Ⅰ期(2017年美国癌症协会甲状腺分期标准)。出院30天内无手术相关再次入院。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

经胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术已广泛应用于临床,其治疗和美容效果已得到肯定,是公认的颈外途径首选入路。腔镜下操作空间狭小,易受带状肌、气管的遮挡,显露手术核心要点是手术顺利完成的关键,特别是实现显露时各组织合适的牵拉张力,往往成为制约手术操作的难点之一[6]。在应用缝线悬吊牵引方法以前,需要使用抓钳牵开带状肌或推挡开气管,有时甚至需切断带状肌,可操作性常难以令人满意[7];或者使用专用针式拉钩,但针式拉钩难以控制合适的置入位置,且有效牵拉范围小,导致操作困难[8]。

我科自2018年开始行胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术,通过临床实践,利用悬吊缝线牵拉悬吊带状肌、气管及甲状腺组织,实现各组织牵拉的合适张力。带状肌群的充分游离和牵拉是显露甲状腺腺体的关键,通过悬吊缝线经皮水平“U”形包绕带状肌并横向牵拉,可以整体牵拉带状肌,显露甲状腺叶外侧,获得有效的工作空间以及良好的可操作性。并通过缝合患侧腺体外后下缘及气管前筋膜,适度反向牵拉患侧腺体与气管,可以提高右手的操作效率,充分显露气管食管沟内的喉返神经,识别并保护甲状旁腺,对气管周围进行细致的淋巴结清扫,同时避免损伤喉返神经、甲状旁腺及带状肌。此法简便、价廉且易获得,各组织如同术者手中的“提线木偶”一般,可以方便、自由地更换不同的牵拉角度及张力;还可维持组织牵拉张力,有效实现关键部位的显露。

术中出血明显影响手术进程,严重时甚至需中转开放手术。除了甲状腺下动脉、上动脉外,比较隐匿的出血部位包括Berry韧带中的小动脉分支、气管和环状软骨前外侧交界处的动脉,以及从环甲肌内侧缘发出的环甲内侧血管[9]。出血后术区红染,超声刀无法正常工作,解剖结构难以辨别,且烟雾多,需反复擦拭镜头,加重术者的心理负担,在出血没有止住之前,任何操作都无法实施[10,11]。引起腔镜甲状腺手术中出血的主要原因包括:①有效的操作空间小,为显露重要结构如喉返神经、血管等盲目分离所致;②组织牵拉张力不足,空间显露差,超声刀切割效率不高;③操作器械有限,助手不能有效协助“唱独角戏”的术者操作,特别是腺体体积较大时,暴露及牵拉张力尤为重要。本研究显示缝线牵引悬吊法可减少术中出血,原因包括:①由于获得合适的牵拉张力,提高超声刀的组织切割效率;②通过缝线牵拉带状肌及甲状腺,使带状肌与甲状腺侧面的间隙充分显露,有利于显露甲状腺下动脉及喉返神经,减少由于牵拉张力不足、显露不佳引起的意外出血;③切开甲状腺峡部后,显露气管,通过悬吊缝线悬吊牵拉气管及甲状腺,有利于喉返神经及甲状旁腺有效显露,超声刀可从容彻底凝闭血管,减少盲目切割和出血。

甲状腺癌根治术中应常规显露喉返神经[12]。术野的良好暴露,关键结构的辨认以及对出血的预防对喉返神经的显露至关重要[13]。Berry韧带与喉返神经关系紧密,喉返神经常走行于其后方,且常有穿支血管穿过Berry韧带[14]。在显露喉返神经过程中,尤其是在显露喉返神经入喉处时,由于暴露不佳,常会发生难以预计的超声刀热损伤甚至离断[15]。气管是腔镜甲状腺手术的“航标”,同时也是喉返神经显露的障碍。通过悬吊缝线适度牵拉气管和甲状腺腺叶,解放了术者的一只手,便于游离Berry韧带的疏松部分和切断Berry韧带的致密部分,直接进入乏血管的甲状腺-气管间隙,减少显露时造成的出血,可轻松找到喉返神经主干[16]。超声刀由浅入深“小口咬开”Berry韧带的坚韧部分,在Berry韧带后方即可显露喉返神经入喉点。

中央区淋巴结包括喉前淋巴结、气管前淋巴结、气管旁(气管食管沟)淋巴结,外侧界为颈总动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝,前部为深筋膜浅层,后部为深筋膜深层(椎前筋膜)[17]。由于手术空间的限制以及胸骨、锁骨的阻挡,经胸乳入路进行中央区淋巴结清扫难度较大[18]。我们通常在甲状腺腺叶切除前,将胸腺组织与气管前淋巴脂肪组织分开,通过纳米炭负显影技术和提拉气管前淋巴脂肪组织,可以充分、有效清扫气管前的Ⅵ区、Ⅶ区淋巴脂肪组织。通过缝线悬吊牵拉带状肌,显露血管鞘,自下向上沿颈动脉内侧打开内脏筋膜,直至环状软骨水平。通过缝线反向牵拉带状肌和与腺体(包括气管),使甲状腺外侧操作空间增大,并使气管旁间隙包括气管食管沟位置变浅,可充分显露喉返神经,超声刀保持与喉返神经的距离(>3 mm),可清除喉返神经区域的淋巴组织。加上腺体及气管被牵向对侧,术者右手可以充分解放出来,使原来操作困难的气管旁淋巴结清扫,特别是ⅥB区淋巴结清扫变得容易。保持适度张力,超声刀切割组织及凝闭血管更高效,加之视野清晰,出血量极少,这都大大缩短手术时间,并提高淋巴结清扫效率及数量。缝线悬吊牵拉气管,保持适度张力,超声刀分离喉返神经及气管周围的血管,对淋巴脂肪组织进行适度提拉即可完成“整块切除”。甲状旁腺保护是甲状腺手术关注要点之一,应保护胸腺及胸甲韧带,防止损伤或误切隐藏在胸腺及胸甲韧带内的甲状旁腺组织。同时,由于充分牵拉腺体和气管,使腺体的外后侧充分显露,这些都有利于甲状旁腺的辨别与保护。我们体会,通过缝线悬吊牵拉,可以充分显露中央区淋巴结的边界及核心解剖位置,避免因出血或喉返神经显露不佳而对清扫有所忌惮造成清扫不全,且误切甲状旁腺及术后甲状旁腺功能减退较常规组并无明显差异。

本研究存在一定的局限性:本研究为回顾性研究,有待进一步的前瞻性随机对照研究验证;2组为历史对照,手术并非同一时期完成,缝线牵引悬吊组多在近期完成,因而术者的经验和技术会部分影响结果;样本量相对较小,且在一个中心进行,在腔镜手术选择的入路上难免会造成偏倚,需要更大的样本量和更严格的设计进行进一步研究;随访时间较短,长期预后也需要进一步评估。

综上所述,缝线牵拉悬吊法安全可靠,可缩短手术时间,减少术中出血,减少喉返神经损伤,增加中央区淋巴结清扫数目。