基于膜解剖理论的胸、腹腔镜联合食管癌根治术*

王敬涛 高不郎 王国俊 李瑞欣 张云飞 丁恒轩

(郑州大学第一附属医院胃肠外科,郑州 450022)

食管癌在癌症致死原因中排第6位,预后较差,5年生存率仅10%～30%[1,2]。与开放手术相比,胸、腹腔镜联合食管癌切除术出血少,切口感染率低,肺部并发症少,且不影响5年生存率[3～5]。食管旁和纵隔淋巴结必须彻底清扫,以降低淋巴结转移[6]。

在进行胃肠道恶性肿瘤根治术时,为了完全切除原发肿瘤及其淋巴和血管引流系统,要完整切除器官及其特有的系膜[7～10]。系膜内有神经、血管、区域淋巴引流系统,而肿瘤直接和间接侵犯都是沿着系膜进行的[10]。Heald等[8]1982年提出直肠全系膜切除(total mesorectal excision,TME),Hohenberger等[9]2009年提出结肠癌完整系膜切除(complete mesocolic excision,CME),龚建平等[11～13]提出膜解剖理论和肿瘤的“第五转移”理论。膜解剖理论提出将肿瘤与周围的筋膜组织、血管、神经、淋巴结和淋巴管整体切除,完整地切除肿瘤和系膜就能完全阻止瘤细胞沿着系膜内的血管和淋巴系统播散。直肠癌TME、结肠癌CME以及基于膜解剖理论的胃癌D2+CME根治术均遵从这一原则,显著改善预后[7～9,14]。

食管系膜是指食管周围的结缔组织层,这一结缔组织层得到尸检和MRI的证实[15,16]。受启发于TME、CME和膜解剖理论,我们提出完整切除食管系膜的胸、腹腔镜联合食管癌根治术,彻底切除食管系膜及其内容物,将包括食管系膜、食管癌、淋巴结、神经、血管和脂肪组织在内的组织完整地切除。本研究回顾性分析2018年12月～2021年10月142例手术资料,探讨膜解剖理论应用于食管癌根治术的可行性和安全性。前10例利用纳米炭示踪原理标记食管的淋巴引流途径,以促进相关淋巴结的辨别、清扫,彻底切除系膜组织及其引流淋巴结。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:①术前内镜食管肿瘤位于胸段食管(距离门齿20 cm至食管胃齿状线之间),活组织病理检查确诊为食管鳞癌,胸部及全腹CT平扫+增强等检查肿瘤未侵及气管、主动脉、肺静脉、心包等邻近重要器官组织,无远处器官转移;②手术顺利完成,术后病理证实为R0切除。

排除标准:①术前接受新辅助化疗或放疗;②探查见肿瘤广泛播散转移;③术后病理学资料不全。

本组142例,男85例(59.9%),女57例(40.1%)。年龄49～89(63.3±14.2)岁。体重48～73(63.1±8.6)kg。吞咽不利93例,上消化道出血31例,胃食管反流症状8例,消瘦乏力5例,胸骨后不适3例,无症状体检发现2例。术前行内镜检查,肿瘤位于胸部食管上段15例(10.6%),中段73例(51.4%),下段54例(38.0%),活检病理均为鳞状细胞癌。按照AJCC第八版食管癌TNM分期标准[17],Ⅰ期38例(26.8%),Ⅱ期41例(28.9%),Ⅲ期48例(33.8%),ⅣA期15例(10.6%)。合并高血压病41例,糖尿病34例,冠心病28例,慢性阻塞性肺疾病21例,围手术期合并症控制良好,术前ASA分级Ⅰ级94例,Ⅱ级46例,Ⅲ级2例。

1.2 手术方法

双腔气管插管,静吸复合全麻。手术分胸腔、腹腔和颈部。前10例行食管上段黏膜下纳米炭注射以标记食管引流淋巴结。当肿瘤位于胸上段及中段时,先胸腔操作(俯卧位),再腹腔操作(仰卧位);当肿瘤位于胸下段时,亦可先腹腔操作,采用经裂孔途径进行食管游离。

胸腔操作:俯卧位,腋中线、腋后线之间第6肋间放置10 mm trocar作为观察孔,肩胛下第8肋间放置12 mm trocar作为主操作孔,肩胛线第5肋间放置5 mm trocar作为辅助操作孔。探查胸腔后将肺下压,暴露后纵隔,游离并用Hem-o-lok夹闭离断奇静脉弓。超声刀在食管表面切开后纵隔膜,离断迷走神经,在肿瘤下正常食管段游离小段食管,见大量白色疏松结缔组织,即进入食管固有筋膜、食管系膜与周围结构膜间形成的融合间隙。丝带牵引食管,沿融合间隙平面继续上下游离食管,上至胸廓入口,下至膈肌脚,保持食管固有筋膜完整。将2 ml纳米炭溶液注射到食管上段黏膜下层,将食管系膜所包绕的淋巴结与食管周围脂肪组织一并完整游离切除(图1)。解剖游离出左、右喉返神经,清扫左、右喉返神经淋巴结及腔静脉窝淋巴结。右侧胸腔放置24号胸管1根经观察孔引出。

图1 基于膜解剖理论的胸、腹腔镜联合食管癌根治术,镜下游离食管,注射纳米炭,观察并清扫淋巴结:A.胸腔镜下游离食管及其系膜后,将纳米炭注射到食管上段黏膜下;B.胃左淋巴结着色;C.游离分割胃左系膜后,将食管、食管系膜、胃上部、胃左系膜及其系膜内的淋巴结作为一个整体切除;D.经胸途径见食管筋膜融合间隙,食管筋膜覆盖于食管之上,像“天使发丝”一样;E.食管筋膜覆盖于食管和旁边的胸导管;F.食管筋膜间隙结构图(团队手绘),食管筋膜融合间隙包被食管周围,其内有胸导管通过

腹腔操作:改仰卧位,五孔法[18]。保护胃网膜右血管弓,依次离断胃网膜左、胃左、胃后及胃短血管。依据膜解剖理论,将胃上部、胃左系膜及其内容物包括神经、血管、淋巴系统等与食管系膜结构同时完整切除[13]。肝胃间放置22号橡胶引流管1根经右侧辅助操作孔引出。

颈部操作:左颈部沿胸锁乳突肌前缘做斜切口长约5 cm,丝带提拉食管,于预吻合处离断食管。将胸段食管及胃拉出腹腔外,行管状胃成形后,丝带牵引管胃经腹腔至颈部与食管近端做端端吻合。依次缝合各切口。

当胸、腹腔引流液颜色为淡红色或淡黄色且引流量<50 ml/d后拔管,术后第5～7日行上消化道造影确认吻合口无漏出及狭窄后,开始流质饮食,观察2日无不适可拆线出院。术后辅助治疗参考2018年《食管癌诊疗规范》[19],术后每3个月复查一次,随访时间截至2022年10月。

2 结果

前10例纳米炭标记,胃左系膜内的胃左淋巴结纳米炭染色(图1B),将食管、胃上部、胃左系膜以及周围淋巴结缔组织一并完整切除(图1C)。切除淋巴结大体及病理检查(图2),10例均显示胃左淋巴结染色(图2A、D),而腹腔干淋巴结没有染色(图2B、E),气管隆突下淋巴结注射纳米炭之前就显示黑染(图2C、F)。

142例游离食管过程中全程可见疏松结缔组织组成的筋膜融合间隙,食管系膜从胸部食管上段延伸到胃底部并与胃左系膜相连(图1D、E),以食管系膜融合间隙为外科平面进行胸部操作。无中转开胸或开腹,食管系膜以及食管系膜内容物包括食管癌、食管淋巴结、神经、血管和脂肪组织、胃上部、胃左系膜及其内的淋巴结、神经血管、脂肪组织均作为一个整体切除。手术时间150～230(184.6±21.3)min,术中出血量20～100(46.7±16.8)ml,清扫淋巴结12～41(23.5±7.3)枚,其中97例淋巴结转移阳性。术后胸腔引流时间3～10(7.1±2.5)d,经口进流食时间5～10(7.6±1.7)d,总住院时间9～20(14.0±4.6)d。

术后并发症发生率21.8%(31/142),包括吻合口漏7例(4.9%)(放置肠内营养管及漏口引流减压管1～2周,复查上消化道造影显示吻合口漏愈合),吻合口狭窄9例(6.3%)(经球囊扩张可正常饮食),声音嘶哑9例(6.3%)(保守治疗后症状消失),残胃炎6例(4.2%)(保守治疗后症状消失)。无术后出血、乳糜漏、感染或术后30 d内死亡。

142例随访11～35个月,中位数26个月,无死亡,CT及上消化道造影检查(必要时胃镜)提示无复发。

3 讨论

根治性手术是可切除食管癌治愈的重要环节,与开放手术相比,腔镜食管癌根治性手术出血量、切口感染率、局部复发率等均显著降低[20,21]。尽量减少或避免癌残留的同时进行完整的淋巴结清扫是手术的关键。本团队从胃肠道手术TME、CME理念和膜解剖理论中得到启发,将膜解剖理论应用于胸、腹腔镜联合食管癌根治术。我们观察到:经胸途径或经裂孔途径进行食管游离时,食管外膜与周围相邻结构之间,有一仅含白色疏松结缔组织的间隙(图1D、E),与直肠TME手术中,进入“神圣平面”时所见的“天使发丝”结构相似[22],沿此平面可上下游离整段食管,上至颈部,下至食管裂孔,且当采用经裂孔途径时,这一层面更容易进入。

复习食管的解剖结构和胚胎发育过程,此间隙应为食管外膜(食管的固有筋膜)与周围组织表面的浆膜(如心包、壁层胸膜等)相贴形成的仅由疏松结缔组织构成的融合间隙,此处的食管外膜与直肠固有筋膜类似。从胚胎发育学角度,食管和胃均由前肠器官发育而来,应存在共同系膜[23]。Hwang等[23]研究10个胚胎和9个胎儿食管组织切片,观察到食管存在系膜结构,胚胎期前18周可见存在于食管与主动脉之间,随着胚胎继续发育,食管系膜在胎儿出生后可能与周围组织融合或消失。Cuesta等[24]观察到食管与降主动脉之间存在双层膜结构,即食管系膜。基于以上理论,结合临床实践,我们认为食管周围存在系膜,术中所见间隙为食管系膜、固有筋膜与周围组织浆膜相贴,在发育过程中发生退化和融合,由少量疏松结缔组织连接形成的融合间隙,可将这一间隙理解为食管的“神圣平面”。

Matsubara[25]、Tachimori[10]、李卓毅[26]等对食管系膜进行研究,但相关报道较少,食管癌手术层面外科解剖理念也未被重视。龚建平提出膜解剖理论[12]和肿瘤“第五转移”理论[11],将消化道外周的系膜与筋膜结构视为“信封”结构,提倡将肿瘤连同系膜结缔组织、血管、神经、淋巴结等结构整体切除,减少系膜内癌转移的几率。我们术中严格按照所见的融合间隙,即食管“神圣平面”,对食管进行游离,完整切除食管肿瘤与周围的筋膜组织、淋巴结等,将膜解剖理论成功应用于食管癌手术。本组142例基于膜解剖的胸、腹腔镜联合食管癌根治术,出血量仅(46.7±16.8)ml,手术时间仅(184.6±21.3)min,这得益于以下因素:①本组胸腔手术均取俯卧位,更有利于暴露胸段食管,便于食管游离,且在融合间隙进行操作,可明显加快胸腔部分的操作速度,在一定程度上缩短手术时间(俯卧位游离结束更换仰卧位,体位更换时间约15 min)。②由于融合间隙内几乎无血管穿过,故术中出血量少。淋巴结清扫策略依据膜解剖理论,强调系膜内淋巴结与其他“信封”内结构作为整体一起切除。本组总并发症发生率为21.8%,多为吻合口相关并发症,无乳糜漏、术后出血。

纳米炭的直径介于淋巴管和毛细血管的直径之间,将纳米炭注入食管上段黏膜下层时,这些纳米炭微粒只会进入淋巴引流管内,而不会进入毛细血管内[27,28]。纳米炭这种特性使其用于标记淋巴引流系统,无副作用,在临床和基础研究中,常用纳米炭标记示踪甲状腺癌、乳腺癌、结直肠癌和动物实验中的纵隔淋巴结[29～32]。本组前10例我们使用纳米炭对食管引流淋巴进行示踪标记,显示胃左淋巴结被纳米炭染色,说明胸段食管淋巴引流到胃左系膜内的胃左淋巴结,这也就是所谓的“远距离转移”和“跳跃式转移”的原因[32];而腹腔干淋巴结未见染色,说明腹腔干淋巴结位于食管系膜之外。这样,在进行食管癌根治切除术时,胃上部和胃左系膜及其内的胃左淋巴结也应一并切除,以减少淋巴转移和癌残留;而腹腔干淋巴结则无需清扫。

综上,我们认为,食管周围存在可构成“信封”的膜结构(图1F),膜解剖理论可以应用于食管癌手术。基于膜解剖理论的胸、腹腔镜联合食管癌根治术可靠、安全,并具有以下优势:①在融合间隙平面进行手术操作,术中出血少;②保持食管“信封”结构完整,将肿瘤连同“信封”内筋膜组织、血管、神经、淋巴结与淋巴管等整体切除,减少癌残留、转移、复发的风险;③将胃上部、胃左系膜及其内容物包括神经、血管、淋巴系统等与食管系膜结构同时完整切除,减少癌细胞转移和残留;④减少对重要结构的损伤。但本研究随访时间较短,且缺乏对照组,有待大规模的前瞻性临床研究验证这些结论。