胸腔镜膈肌折叠术治疗小儿膈膨升2种不同缝线缝合打结法的比较*

欧作强 蒋丹华 黄高杰 李永明 黄 名 曾 甜

(广西壮族自治区妇幼保健院新生儿外科 广西儿科疾病临床研究中心,南宁 530003)

小儿膈膨升是因小儿膈肌薄弱或膈肌运动功能障碍而导致的横膈抬高,伴或不伴相关呼吸道症状的疾病,通常分为先天性和获得性两大类,先天性膈膨升主要因先天性横膈发育异常引起,获得性膈膨升主要因膈神经损伤麻痹引起[1～4]。随着腔镜操作器械的改进和经验的成熟,胸腔镜手术治疗小儿膈膨升已在全国部分儿童专科医院和综合医院小儿外科常规开展。与开放手术相比,胸腔镜膈肌折叠术中的缝合打结尤为关键,膈肌折叠后有一定的张力,常规腔内缝合打结法通常比较困难,线结容易松脱,耗时较长,这个难题困扰很多手术医生[5～10]。我们在临床实践中不断总结,将改良Prolene线双头针“U”型缝合联合腔外腔内结合打结法应用于胸腔镜膈肌折叠手术治疗小儿膈膨升,操作简便省时,效果确切。本研究回顾性比较我院2010年5月～2022年5月70例小儿膈膨升采用胸腔镜膈肌折叠术2种缝合打结法治疗的效果,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究70例,男54例,女16例。年龄1个月～4岁4个月,平均27个月。38例症状轻,偶发呼吸道感染,5例胸壁运动减弱;32例反复呼吸道感染、气促、发绀、气喘、呼吸困难等,体征为胸壁运动减弱。28例患侧肺叩诊呈浊音,纵隔向健侧移位;听诊患侧呼吸音减弱13例,呼吸音消失8例,偶可问闻及肠鸣音,2例严重者出现反常呼吸运动。70例术前均接受胸部 X线检查确诊:50例膈肌抬高超过正常位置3个肋间隙,12例膈肌抬高超过正常位置4个肋间隙,8例膈肌抬高超过正常位置5个肋间隙。均未合并食管裂孔疝等畸形。实验室检查血常规示白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白均正常,降钙素原正常,无感染表现,肝肾功能、凝血功能正常。合并症及既往史均无特殊。2010年5月～2018年8月40例采用常规腔内缝合打结法(常规组),2018年9月～2022年5月30例采用改良Prolene线双头针“U”型缝合联合一种腔外腔内结合打结法(改良组)。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

病例选择标准:①术前诊断为膈膨升(诊断标准为横膈发育异常或因膈神经损伤麻痹而引起横膈部分或全部抬高,X线下见患侧膈肌抬高,肺野明显缩小;膈肌活动度降低或膈肌反常呼吸运动,部分患儿可见纵隔摆动[1,11]);②患儿膈肌抬高超过正常位置3个肋间隙及以上,或出现反复呼吸道感染、发绀、气喘、呼吸困难、反常呼吸运动甚至呼吸窘迫,有明确手术指征,无手术禁忌证;③不合并消化系统其他部位畸形;④相关资料缺失。排除标准:①有膈膨升手术史;②合并其他系统严重畸形或染色体异常、先天性遗传代谢性疾病等;③合并严重的心肺疾病,需要呼吸机辅助通气;④合并严重的全身感染。

1.2 方法

2组均为同一团队同一术者。气管插管全麻,一般无需单肺通气,取健侧卧位。三孔法胸腔镜操作,术后常规留置F12胸腔引流管并固定。停止胸腔注气,使膈肌放松,如果膈肌下降满意,即膈顶不高于心膈角,膈面张力良好及光整,使薄弱膈肌都得到加强,评价缝合充分,否则缝合不充分[12]。同时观察膈肌缝合处缝线有无松开。

1.2.1 改良组 术中缝合打结操作:①选用3-0带双针双向的Prolene线,双头针均制作成雪橇样,在胸腔镜监视下,针持钳夹其中一头缝针从腔镜镜头右侧的trocar进入胸腔,将半条线拉入胸腔,剩下的半条缝线和另1枚缝针则留在原trocar外,避免缝线在胸腔内的缠绕。②右侧trocar放置持针器,左侧trocar放置抓钳,右手持针器抓到腔内缝针,调整角度后,开始膈肌折叠,缝针的进、出针均位于薄弱膈肌边缘外侧的正常膈肌,膈肌麻痹患儿则缝合在适当的部位,将薄弱或麻痹的膈肌折向胸腔,一般先由侧面肋膈角向心膈角处的膈神经方向缝合,距膈神经0.5～1.0 cm止(图1A)。③第1针从膈肌的近端至远端缝合,缝合目标膈肌,拔针抽线后将针线从右侧的trocar牵出留置(图1B)。④针持钳夹另一头缝针及线也从右侧的trocar进入胸腔,膈肌呈“U”型缝合,也从膈肌的近端至远端缝合拔针抽线后将针及线从右侧的trocar牵出(图1C)。⑤在trocar外器械或手法打结的方法均可,采用腔外腔内结合打结法完成整个打结过程(图2A),剪线(图1D)。⑥继续同法再膈肌折叠缝合7～9组结(图1E)。⑦最后腔镜下单缝针再次采用图2A打结法将折向胸腔的薄弱膈肌腔内常规间断缝合于膈的表面,呈叠瓦状缝合固定膈肌完成整个膈肌折叠术(图1F)。简而言之,该种腔外腔内结合打结法是腔外3个连续的滑结做结,送结入腔,外加腔内2个镜下打结加固防滑。

1.2.2 常规组 先交替钳夹病变膈肌,确认无腹腔脏器和膈肌粘连后,通过逐步推挤、下压膨升的薄弱膈肌,使腹腔脏器回纳腹腔后再修补膈肌。采用3-0非可吸收丝线从肋膈角正常膈肌组织进针,从正常膈肌组织进针,根据薄弱膈肌大小,多次穿过薄弱膈肌,再从另一侧正常膈肌穿出后行常规腔内多重结打结法(图2B),完成膈肌折叠。多次重复上述动作,使所有薄弱膈肌呈折叠的风帆状位于正常膈肌之间完成折叠手术(图3)。

1.3 观察指标

手术时间(从胸部切口切开至切口缝合的时间),术中出血量(显影纱条通过trocar置入胸腔蘸干净创面,采用纱条称重法[13]计算术中出血量),留置胸腔引流管时间(拔除胸腔引流管标准:术后 2～3 d胸腔引流瓶内水柱无波动,夹闭24 h后拍片,若无异常即可拔除胸腔引流管),术后住院时间(出院标准:患儿生命体征平稳,恢复正常饮食,出院前腹腔B超检查膈肌下无积液或包裹形成,胸部 X线片检查无膈膨升复发,无切口感染)。

1.4 术后随访

出院后1、3、6个月及1、2年定期返院门诊复查X线胸片及上消化道造影检查了解有无膈膨升复发等情况。

1.5 统计学处理

2 结果

70例手术均安全顺利完成,无中转开放手术。改良组手术时间明显短于常规组(P<0.05),2组患儿术中出血量,术中、术后动脉血气pH值、PO2、PCO2,留置胸腔引流管时间和术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2、3。70例术后临床症状均明显消失,随访X线胸片示膨升的膈肌较术前显著下降,基本处于正常位置。改良组2例、常规组2例术后随访X线胸片示轻微术侧膈肌上升,但上升高度均未超过1个肋间,2组差异无统计学意义(P>0.05),见表3。70例随访6～24个月,中位随访时间12个月,呼吸道症状消失68例,缓解2例,70例均无线结松开和膈膨升复发,无死亡。

表2 2组患儿术中、术后动脉血气分析指标比较

表3 2组患儿术中、术后情况比较

3 讨论

3.1 膈肌折叠术治疗小儿膈膨升的意义

小儿膈膨升可因压迫患侧肺脏而可能导致患儿反复发生呼吸道症状,严重者可致呼吸衰竭甚至死亡。通常膈肌抬高低于2个肋间者,常无明显临床症状,仅需随访观察,膈肌抬高超过正常位置3个肋间隙及以上,或出现反复呼吸道感染、气促、发绀、气喘、呼吸困难、反常呼吸运动甚至呼吸窘迫者,是膈膨升行膈肌折叠术的手术适应证[1,2,14,15]。开胸或开腹膈肌折叠术是目前公认的治疗膈膨升的经典术式,技术成熟、并发症少、疗效确切,但也存在手术创伤大、切口外观不美观、术后胸腹腔脏器功能恢复慢及远期有胸廓发育畸形可能等缺点[1]。经典的三层式膈肌折叠术不管是经开胸还是开腹的膈肌折叠术,均是提起薄弱(先天性)或麻痹(后天性)的膈肌中部,间断或连续水平褥式缝合膈肌,并将薄弱或麻痹的膈肌贴附于膈的表面,叠瓦状缝合固定膈肌[1]。胸腔镜下膈肌折叠及折叠后膈肌回缩会产生一定的张力,导致术中缝合打结困难仍然是该手术的难点与关键[1]。

3.2 改良缝合打结法在胸腔镜膈肌折叠术中的价值

国内外学者相继报道各种腔镜下的打结方法,主要包括腔外打结和腔内打结等方法。腔外打结主要通过推结器或腔镜下抓钳、持针器进行辅助,在体外打结后推入腔内;腔内打结主要采用手术器械如抓钳、针持或直角抓钳或一些特殊手术器械等在腔内操作完成,常用的方法如外科结、平结等,在组织无张力的情况下可在腔镜下顺利操作,但对具有一定张力的组织进行缝合时,如本研究的膈肌折叠等,需要采用一些特殊的缝线或打结方法[16,17]。既往的膈肌折叠术,无论腔镜还是传统开放性手术均使用不可吸收缝线,如丝线或涤纶线等[1,3,4,13,14,18～26]。苏云天等[12]报道32例胸腔镜可吸收倒刺线连续缝合免打结法膈肌折叠术治疗小儿膈膨升,为可吸收缝线,32例随访期间均未见线结松开和膈膨升复发。本研究70例患儿均使用Prolene线,为不可吸收缝线,术后均无一例出现线结松开和膈膨升复发,患儿呼吸道症状均不同程度缓解或消失,无死亡病例,效果满意。

本研究腔外腔内结合打结法,简单易操作,具有一定腔镜手术基础的医生可快速掌握。第一,该方法还原经典的开胸或开腹膈肌折叠术的三层式折叠方式;第二,Prolene线双头针“U”型缝合为双针双向很好的解决了褥式缝合膈肌的问题,同时也避免了单针单向回头缝合的困难。第三,在腔外完成的滑结为单向结,只会往目标组织越拉越紧,既不会向反方向滑动,结也不会松动,左手拽住trocar外一头缝线保持一定张力,右手只需用普通腔镜弯钳将结头推入腔内,推紧线结,再在腔内操作打2个平结进行加固防滑即可完成整个打结,无须推结器或特殊抓钳。第四,结的松紧程度,可以通过术中牵拉trocar外缝线的手进行感知,比单纯腔内打结通过手术器械对松紧程度的感知更加直接。第五,手术整个过程基本上只需要常规的胸腔镜器械即可,均未使用倒刺线、推结器等手术耗材,费用患儿家属可承受。本研究改良组手术时间(35.3±7.4)min,术中出血量(2.1±1.3)ml,术后住院时间(5.1±1.7)d,与国内文献[27～30]报道接近,效果满意。改良组30例患儿用弯钳推结过程中无一例线结松脱及拉紧过程中线摩擦断裂,随访也均无线结松开和膈膨升复发,效果良好,安全可靠,与常规腔内缝合打结法比较,操作更为简便省时,但术者操作过程中应注意动作要轻柔,缓慢送入腔内,避免线结松脱及拉紧过程中线摩擦断裂。

3.3 经验体会

我院开展胸腔镜膈肌折叠术治疗小儿膈膨升相对偏晚,经历了从传统开胸、开腹手术到目前几乎所有患者均开展胸腔镜手术的一个过程,包括部分既往在外院已行胸腔镜膈肌折叠术后膈膨升复发的患者。由于患儿年龄小,组织器官脆弱,胸腔狭小,使胸腔镜下操作空间相对减小,操作难度加大,尤其新生儿及小婴儿更甚,我们的经验体会如下:①该改良Prolene线双头针“U”型缝合联合一种腔外腔内结合打结法应用于胸腔镜膈肌折叠术中可以缩短学习曲线,避免缝合对空间要求高以及手术耗时的弊端,亦达到膈肌折叠的目的;②有助于缩短手术时间,降低CO2暴露时间;③特别适合对腔镜下具有一定张力的组织进行缝合打结时采用,如胸或腹腔镜下膈疝修补、腹腔镜下食管裂孔疝修补、胸腔镜下长段缺失性食管闭锁食管吻合、腹腔镜下胃食管反流胃底折叠等手术操作。对于缝线,由于本打结法主要应用于缝合具有一定张力的组织,且需要推送入腔内,建议使用缝线表面比较光滑的Prolene、PDS等特殊缝线效果更佳。

改良Prolene线双头针“U”型缝合联合一种腔外腔内结合打结法也存在一定缺点,如收结时腔外的牵拉线过长,可能会影响视野等,本研究病例数较少,随访时间较短,有待于增加病例和延长随访,期待更多中心、大样本研究。

综上所述,胸腔镜膈肌折叠术治疗小儿膈膨升采用改良Prolene线双头针“U”型缝合联合腔外腔内结合打结法安全可行、疗效确切,简单易操作,具有一定腔镜手术基础的医生可快速掌握,适宜有条件的医院推广开展。