腹腔镜下子宫深静脉入路C型宫颈癌根治术的疗效*

于鹃鹏 秦珊珊 郁胜胜 高迎春

(南京医科大学附属淮安第一医院妇科,淮安 223300)

宫颈癌是危害全球女性健康的最常见的癌症类型之一,发病率和病死率次于乳腺癌、结直肠癌和肺癌[1]。2020年全球新发宫颈癌病例约60.4万,死亡约34.2万[2]。国内每年新增宫颈癌病例约14万,死亡约3.7万[[3],严重威胁女性身体健康。广泛性子宫切除(radical hysterectomy,RH)联合盆腔淋巴结清扫术是早期宫颈癌[国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO)2018分期ⅠA2～ⅡA期]的标准手术方式,子宫深静脉全程游离并在其回流入髂内静脉前夹闭是广泛性子宫切除(即C型子宫切除)主韧带切除足够的重要解剖学标志[4]。2021年Horie等[5]报道一种新的腹腔镜宫颈癌根治术寻找子宫深静脉的方法。我院手术团队借鉴该方法,在手术开始即寻找子宫深静脉,并进行改进,形成独特的子宫深静脉入路腹腔镜下C型宫颈癌根治术。2021年2月～2022年12月我们对58例宫颈癌行腹腔镜下深静脉入路C型宫颈癌根治术,效果满意,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组58例,年龄29～75岁,(53.6±10.2)岁。BMI 23.0±2.4。接触性阴道流血25例,血性白带10例,常规宫颈癌筛查发现23例。术前欧洲癌症研究治疗组织(European Organization of Research and Treatment of Cancer,EORTC)生活质量核心30问卷(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30)[6]评分(47.1±7.6)分。术前宫颈活检病理:腺癌9例,神经内分泌癌1例,鳞癌48例。根据2018年FIGO 分期[7]:ⅠB1期12例,ⅠB2期 20例,ⅠB3期9例,ⅡA期17例。15例合并原发性高血压、糖尿病和冠心病,术前控制良好,满足手术条件。

病例选择标准:①结合病理学诊断、妇科检查及MRI诊断为宫颈癌ⅠB1～ⅡA期(妇科检查需由同一位主任和副主任医师完成,影像学读片由同一位影像科主任医师进行复核);②术前评估能耐受全麻以及手术;③凝血指标正常,无生育要求。排除标准:①存在心、肾、肝等脏器严重合并症;②术前接受新辅助化疗或放疗;③存在手术禁忌证;④有其他主要腹部手术史。

1.2 方法

由同一诊疗团队完成手术及围术期管理治疗。气管插管全身麻醉,取膀胱截石位,在脐部置入气腹针充入CO2,建立气腹(压力12 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)。切开脐部皮肤约1 cm,置入trocar及镜头,探查全腹腔无明显异常后行腹部其余穿刺点,穿刺点部位的选择同常规宫颈癌根治术。进腹后用双极凝闭双侧输卵管峡部,在宫底以 1-0薇乔行八字形缝合,于结上方做一套圈,从耻骨上2 cm处做一辅助孔,置入持针器夹持套圈用于悬吊子宫。广泛全子宫切除术:①腹腔镜下直接定位子宫深静脉,在阔韧带后叶定位输尿管,打开输尿管正上方表面腹膜,分离输尿管后向内侧牵拉,分离输尿管外侧的疏松结缔组织,首先暴露子宫动脉,由于子宫动脉和子宫深静脉几乎平行走行,顺着子宫动脉背侧分离结缔组织可逐渐暴露子宫深静脉(图1A)。将包绕子宫深静脉周围的宫旁淋巴结组织切除并单独送病理检查(图1B)。继续向膀胱方向追踪子宫深静脉,可以看到膀胱上静脉(有可能2～3支)。血管夹双重夹闭子宫深静脉及其属支和膀胱上静脉(图1C、D)。②夹闭子宫深静脉后,在输尿管的外上方完全解剖子宫动脉,然后在其髂内动脉分叉处将其夹闭;如果切除附件,则在子宫动脉夹闭后,高位分离卵巢动(静)脉并夹闭。③宫颈周围间隙、主骶韧带以及膀胱宫颈韧带处理同标准宫颈癌根治术,在距穹隆3.0 cm处套扎线套扎阴道前后壁,环行切开阴道壁,标本置入标本袋内,从阴道内完整取出。清扫盆腔淋巴结:由髂总动脉开始,由上而下,由外到内清除髂总、髂内、髂外血管周围及闭孔窝内的淋巴脂肪组织,置入标本袋内;清扫腹主动脉旁淋巴结:沿左右侧髂总动脉向上打开腹主动脉表面血管鞘达肠系膜下动脉水平,由上而下、由浅入深分离下腔静脉表面淋巴结,腹主动脉右侧旁淋巴结,同时暴露肠系膜下动脉及下腔静脉右侧及腹主动脉左侧的上段输尿管并避开,清除淋巴结后置入标本带内,从阴道取出所有标本。缝合阴道残端。用生理盐水冲洗盆腹腔检查无明显出血后,43 ℃蒸馏水留置腹腔20 min后吸净,放置腹腔引流管。

图1 A.打开输尿管正上方表面腹膜,分离输尿管周围筋膜组织,向膀胱方向分离,暴露子宫深静脉;B.切除包绕子宫深静脉周围的宫旁淋巴结组织;C,D.血管夹双重夹闭子宫深静脉及其属支和膀胱上静脉(蓝色箭头指输尿管,橙色箭头指子宫深静脉,绿色箭头指膀胱上静脉)

术后常规预防性使用抗生素48 h,根据患者具体情况拔除引流管,鼓励患者尽早下床活动。患者出院后嘱其定期门诊复查残端液基细胞学检查、HPV、妇科阴道B超、鳞状细胞抗原及盆腔MRI共5项检查。患者综合治疗结束后由团队专职医师负责通过电话及微信平台指导患者至手术主任门诊,定期进行规范化的肿瘤随访,追踪患者检查结果。

1.3 观察指标

手术时间(术区消毒至皮肤切口缝合完毕),术中出血量,淋巴结清扫数目、留置导尿管时间(术后14 d拔除尿管,并测定膀胱残余尿量,若为阴性拔管,若为阳性,继续保留尿管)、肛门排气时间、抗生素使用时间、拔除腹腔引流管时间(拔除标准:连续2 d 24 h腹腔引流液总量<200 ml即可拔除)、术后住院时间(出院标准:患者恢复正常饮食3 d,可自主下床活动,手术切口无感染征象,无需要住院处理的合并症及并发症)。并发症:术后观察患者有无切口感染、深静脉血栓、泌尿系漏情况。生存质量:参照EORTC QLQ-C30量表[7]评估术前、术后3个月生存质量,该量表为问卷形式自评量表,共涉及功能领域(情绪、角色、社会功能及认知)、症状领域(恶心、呕吐、疲劳、疼痛)及总体健康3个维度,总分100分,生存质量与分数高低呈正相关;术后病理升级以及肿瘤复发情况。

2 结果

2.1 手术情况

手术时间 (307.2±54.1)min,术中出血量中位数50(20,100)ml,淋巴结清扫数目(26.3±6.9)枚,13例淋巴结转移数目1～11枚,中位数2枚。术后留置导尿管时间(20.6±4.7)d,拔除腹腔引流管时间(9.4±4.1)d,肛门排气时间(36.7±4.1)h,抗生素使用时间(9.2±4.2)d,住院时间(13.4±2.6)d。术后并发症发生率为3.4%(2/58),包括术后泌尿系漏1例,深静脉血栓1例。EORTC QLQ-C30评分较术前显著升高[(78.6±10.7)分vs.(47.1±7.6)分,t=17.177,P=0.000]。

2.2 术后病理

13例因淋巴结阳性导致术后病理分期升级,其中盆腔淋巴结阳性占10.3%(6/58),宫旁淋巴结阳性占5.2%(3/58),腹主动脉旁淋淋巴结阳性占6.9%(4/58)。

2.3 随访

随访截止时间2023年3月,58例随访4～25个月,(13.5±6.2)月,妇科检查、阴道残端TCT及HPV检查、鳞状细胞抗原检测及盆腹腔MRI检查无复发。

3 讨论

腹腔镜下子宫深静脉入路C型宫颈癌根治术不仅结合腹腔镜空间感明显、放大和术野清晰的优势,手术开始时即寻找子宫深静脉,全程游离并结扎子宫深静脉降低术中癌细胞转移的风险[8]。我们借鉴这一术式开展58例,并在临床实践中进行改进。我们体会定位、分离输尿管后,可以首先暴露子宫动脉,由于子宫动脉和子宫深静脉几乎平行走行,沿子宫动脉背侧分离结缔组织可逐渐暴露子宫深静脉。改进后的优点:① 子宫动脉比较表浅,容易暴露;②能够尽可能保留输尿管的系膜(尿管板),保证输尿管的血供和尿管板下方的腹下神经平面。术中子宫主要的供血和回流血管均被夹闭但并不立即切断,而是作为后面手术的解剖标志,子宫主要血管夹闭后,也大大减少后面手术步骤的出血。同时我们遵循2020年更新的《子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识》[9],严格掌握宫颈癌微创手术的指征,注意术中无瘤原则,推荐“提吊举宫法”,避免对肿瘤组织的挤压;阴道离断前封闭肿瘤组织下方的阴道;切除的淋巴结组织置入标本袋中取出;注射用水冲洗腹腔等。术前充分告知患者及家属相关风险,尊重患者及家属的选择。

腹腔镜深静脉入路C型宫颈癌根治术出血量明显少于腹腔镜下常规入路手术[10],考虑与在手术开始第1步即寻找子宫深静脉并夹闭其属支,使解剖结构以及手术视野更加清晰,同时可以避免整体处理主韧带造成的血管钳夹不全引发的大量出血,且可以减少接下来处理膀胱宫颈韧带的出血。术后保留尿管时间与张婷等[4]报道的深静脉入路术后拔除尿管时间大致相当,考虑可能与以下2个因素有关:①大部分病例未保留盆腔自主神经,而是行C2型子宫切除术,导致膀胱的血供以及盆腔自主神经功能受到影响;②新术式前期开展时,发生拔除尿管失败的病例,后续阶段没有短期内尝试拔除尿管,尽量保留到3～4周拔除。随着临床经验的积累,我们将在术中对于合适的病例尝试保留盆腔自主神经以及术后尽早尝试性的拔除尿管。泌尿系漏是宫颈癌手术常见的并发症。本术式由于在初始阶段即精细分离子宫深静脉及其属支、膀胱上静脉,逐根夹闭、切断,减少处理主韧带及膀胱宫颈韧带时的出血,提高手术的安全性。对于术后病理分期升级,3例是因宫旁淋巴结阳性导致由早期宫颈癌升级为ⅢC期,对于这些病例需做后续放化疗。既往对宫旁淋巴结的认识不足,导致部分有宫旁淋巴结阳性的晚期宫颈癌患者被误诊,贻误治疗时机。精细分离子宫深静脉及其属支后切除子宫深静脉周围的宫旁淋巴结组织,符合单独切除宫旁淋巴结(parametrial lymph node,PLN)理念,提高PLN检出,避免遗漏转移[11],使患者后续得到有效的综合治疗,改善预后。

近年来,宫颈癌逐渐呈年轻化[12,13]。临床上主要开展广泛性子宫切除术,但此类术式切除范围较大,易损伤血管及神经,最终影响患者的生活质量[14,15]。肿瘤临床治疗的两大目标包括改善生存质量及提高生存率。本组58例术后3个月EORTC QLQ-C30评分较术前明显升高(t=17.177,P=0.000)。Lee等[16]认为由于宫颈癌根治性手术对盆腔自主神经的损伤引起术后膀胱(如尿失禁、排尿困难等)、直肠(肠胀气、便秘、大便失禁等)及性功能障碍等问题。2017年更新的Querleu-Morrow分型再次强调C1型手术为主流手术[17],但由于盆腔自主神经结构复杂,到目前为止C1型手术仍然缺乏手术技术和程序的标准化,仅有少部分研究[18～21]对其疗效进行报道。子宫深静脉入路由于手术初始阶段即暴露清楚全程的子宫深静脉走行,也适用于C1型子宫切除,暴露子宫深静脉后,减少因为对盆腔内脏神经和盆腔神经丛辨识不清造成的盆腔自主神经损伤。生存率与患者术后复发率相关,本组随访(13.5±6.2)月,无复发,由于随访时间相对较短,仍需进一步临床观察了解长期生存率。

综上所述,腹腔镜下深静脉入路C型宫颈癌根治术疗效确切、安全可靠。本组病例数少,后续我们将进一步扩大样本量,延长观察时间,做更深入的分析。