经脐环上缘疝修补术治疗儿童脐上3 cm以内白线疝*

叶 茂 李 旭 张 军 陈 震 耿园园 刘雪来

(首都儿科研究所附属儿童医院普通新生儿外科,北京 100020)

白线疝是发生在腹壁正中白线区域的腹壁疝,系胚胎发育过程中腹壁白线部位存在缺损所致,脐上部位白线疝显著多于脐下白线疝[1,2]。患儿多在出生后不久在脐上正中部位出现局部隆起,哭闹时明显,随着年龄增长和腹腔压力增大,缺损处膨隆显著,疝修补术是治疗该病唯一有效方法。传统开放手术是切开病损部位皮肤和皮下组织,直视下行缺损修补[3],操作简单,但腹壁正中会留下切口瘢痕,影响美观。腹腔镜白线疝修补已有报道[4,5],但多通道操作,切口多,手术时间长,优势不明显。虽然经脐单切口腹腔镜白线疝修补术[6]能够达到“无瘢痕”效果,但是白线疝距离脐部越近,腹腔镜操作越困难。我们利用脐环皮肤皱褶,经脐环上缘隧道式进入皮下筋膜间隙实施白线疝修补,操作简便,同时具备“无瘢痕”的优点,2016年6月～2022年7月完成26例,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组26例,男7例,女19例。年龄7个月～11岁,中位数3岁。均以家长在患儿哭闹时或无意中发现上腹壁包块就诊,查体脐上腹正中可及包块,质软,哭闹或腹压增加时包块明显。均行超声明确诊断白线疝,测量疝囊下缘至脐上缘距离0.5～3 cm,(1.46±0.66)cm,疝环直径0.3～2.5 cm,(1.16±0.57)cm。

入选标准:①彩超检查提示白线疝,疝囊下缘至脐上缘距离≤3 cm;②无伴随其他疾病需要同时进行联合手术。

1.2 手术方法

白线疝局部解剖示意图、传统开放白线疝修补术解剖示意图、脐环上缘入路筋膜下间隙白线疝修补术解剖示意图见图1～3。手术由高年资小儿外科主治医师完成。术前于床前嘱患儿增加腹压,用记号笔圈出白线疝疝囊范围。平卧位。脐环内脐正中向上做纵行10 mm皮肤切口,或沿脐环上缘做弧形15 mm皮肤切口,切开皮肤和皮下浅筋膜,蚊氏钳于脐环上缘正中向深部探查,隧道式进至筋膜下间隙,深部显露部分白线组织(图4A),小拉钩向上牵拉皮肤和皮下筋膜组织,沿筋膜下间隙向上游离至标识白线疝位置下方。探查和显露缺损白线组织和疝囊上缘,还纳疝内容物至腹腔,剔除腹膜外脂肪,2-0带针慕丝线由下向上间断缝合缺损白线两侧的腹直肌及肌鞘(图4B),闭合缺损的白线组织。探查无缺损后,4-0可吸收线缝合脐环上缘与白线疝之间的皮下组织(图4C),皮内缝合或生物胶水粘合脐部皮肤切口(图4D)。

图1 白线疝局部解剖示意图:A.正常腹壁解剖层次;B.腹壁白线组织缺损位置;C.白线疝

术后1、6个月门诊复查腹壁超声,了解白线疝复发情况,以后电话随访,了解腹壁有无再发包块。

2 结果

26例手术过程顺利,疝囊内容物均为腹膜外脂肪。手术时间8～125 min,(39.1±26.3)min,无并发症发生,均在术后1天出院。

随访时间1年2个月～7年3个月,中位数5年1个月,其中随访1～3年8例,3～5年5例,>5年13例。无切口感染、出血等并发症,无白线疝复发和皮肤肉芽肿形成。

3 讨论

白线疝是腹壁疝的特殊类型(图1)。在儿童,腹壁疝是常见的先天性畸形,以腹股沟疝最为多见,其次是脐疝,而白线疝相对较少。大多只影响美观,合并嵌顿的较少。腹白线的诊断方法多样[7,8],超声是简单而有效的诊断手段[9],可探及双侧腹直肌有无分离,白线疝疝环的直径和位置,与脐的距离,以及有无腹腔内容物疝入。手术修补是治疗白线疝唯一有效方法。

传统开放直视下白线疝修补术(图2),沿白线疝疝囊做正中纵切口长1.5～3 cm,依次切开皮肤和皮下筋膜组织,显露缺损白线之间的疝囊,还纳疝内容物,紧密缝合白线两侧分离的腹直肌。该方法操作简单,修补彻底,复发率低,但该方法直接在腹壁表面做切口,瘢痕明显,影响腹壁外观。Albanese等[10]2006年报道双孔法腹腔镜白线疝和脐疝修补术,随后有各种改良腹腔镜术式[11],也有腹腔镜补片修补白线疝的报道[12]。这些术式trocar位置并不固定,多用2孔或3孔,可以对白线上任意位置的疝进行修补,但腹壁瘢痕数量增加,手术时间延长,患者受益有限。我院张军等[6]2019年报道单切口腹腔镜白线疝修补术:经脐纵切口,开放置入5 mm trocar,放置腹腔镜,在右侧脐缘(腹直肌与脐交界处)置入5 mm trocar,探查腹腔,观察疝囊位置、是否存在多发性白线疝、疝内容物与疝囊粘连;经脐旁trocar置操作器械,剪开疝囊,清除腹膜外脂肪,显露白线处缺损,游离两侧白线,经腹壁进针(2-0带针丝线)间断缝合两侧白线,修补缺损。该方法在腹腔内实施缺损白线闭合,保留传统开放手术修补彻底、精准闭合缺损、复发率低的优点,也避免腹壁表面切口引起的瘢痕,相对美观。但该操作受限于脐部切口,并不适用于所有位置的白线疝,白线疝与脐部切口距离越近,腹腔镜和操作钳之间的“筷子效应”越明显[13],单手缝合和打结难度明显增加,手术时间长,甚至无法完成手术。鉴于此,我们探索经脐环入路手术,既能保留开放手术的优势,也具有单孔腹腔镜手术“无瘢痕”的优点。

我们的体会:①麻醉状态下,腹壁松弛,腹腔压力小,白线疝的隆起可能消失,因此,术前一定要进行腹壁超声定位并结合体格检查,记号笔圈出白线疝疝囊范围,以利于术中操作指引。②间断缝合修补白线疝时,应自下而上缝合,利用下方缝线作牵引线,可以更好地暴露白线疝缺损,同时将腹壁提起,远离腹腔脏器,减少副损伤风险。③儿童皮下组织相对疏松,在脐环内切口用小拉钩牵拉皮肤和皮下组织,可充分显示白线疝缺损,尤其是脐上2 cm以内的白线疝,操作简单方便。随着缺损位置的升高,显露逐步变得困难,尤其是缺损位置在脐上2～3 cm。因此,本方法仅适用于脐上3 cm以内的白线疝,而距脐大于3 cm的白线疝,可选择腹腔镜手术。

综上,对于脐上3 cm以内的白线疝,经脐环上缘入路筋膜下间隙修补,白线疝修补确切,操作简便,切口美观,安全有效,26例中位随访5年无复发,值得推广。