基本医保与商业健康保险协同发展的国际经验与启示

刘晓坤 王治 陈婕卿 肖云清 由丽孪 马盼盼 赵从朴 朱卫国

(1中国医学科学院北京协和医院 北京 100730；2清华大学医院管理研究院 北京 100084)

在经济社会持续发展和“健康中国”建设背景下，人民的健康意识不断提高，对健康服务及健康保险的需求日益多元化、个性化、高层次化。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。作为基本医保①在我国，基本医疗保险是指由政府组织并实施的社会医疗保险制度，包括职工医疗保险和城乡居民医疗保险。全球范围内对该类制度的命名有：社会医疗保险、公共医疗保险、法定医疗保险、全民医疗保险、国家医疗保险等，为便于类比，在此统称为“基本医保”。的补充，商业健康保险在管控社会风险、保障百姓就医等方面的作用不可替代。加速健全我国多层次医疗保障体系，切实满足人民健康需求，基本医疗保险和商业健康保险（以下简称两险）协同发展是必由之路。

在宏观层面，目前研究多聚焦多层次医疗保障体系建设现状[1，2]、制度构建[3,4]与治理路径[5]等方面。在微观层面，我国学者围绕商业健康保险的发展现状[6]、存在的问题及对策[7,8]、影响因素[9-11]、可持续发展策略[12,13]等进行了深入探究。中观层面，关于两险协同性的研究主要聚焦于二者耦合关系[14-17]、发展策略研究[18]等方面。蒋丽彤[19]、阎建军[20]、童禧辰[21]、周金满[22]等主要从定量角度运用各种数据模型探究二者之间的关系。随着理论和实践的深入，本文着眼于国际视野，通过梳理国际商业健康保险和基本医疗保险协同发展的先进模式与经验，立足中国国情选择性借鉴，充分发挥商业健康保险的补充作用，加强两险的衔接与协同，为我国多层次医疗保障体系的构建提供参考。

1 两险协同发展的主流模式

世界范围内的医保制度主要分为国家全民医保、社会保险、私人保险和混合型医疗保险四种制度（见表1）。

表1 世界主要医保制度及特征和代表国家

根据商业健康险在医保体系的功能定位，一般将其分为以美国为代表的商保基本型（primary），以德国为代表的商保替代型（duplicate），以法国为代表的商保补充型（complementary）和以加拿大为代表的增补型（supplementary）四类发展模式[23,24]。

发达国家的商业健康保险发展起步早、参与程度高，目前已相对成熟，积累了大量经验。根据两险协同程度，两险协同发展模式大致可分为四种类型（见表2）。其中法国曾被世界卫生组织评为“世界最佳医疗制度”，基本医保和商保衔接充分且运行效率高。美国以商业保险为主体，凭借先进技术和充分市场化环境，实现直付理赔，效率高且体验好。德国和加拿大模式比较适合我国国情，均以基本医保为主体保障公平，以商业保险为补充，满足多层次个性化保障需求。本文重点分析总结法国、美国、德国、加拿大四国两险协同发展的先进经验。

表2 两险协同发展模式及代表国家

2 典型国家两险协同发展经验

2.1 “高基本医保-高商保”：法国模式

法国的两险协同定位属于高基本医保、高商保费用补充型，即商保对基本医保中的个人自付费用进行支付，以提高报销比例，减轻自费负担。法国的基本医保覆盖率高（几乎全民覆盖）、报销比例高（高达70%），为严重疾病开辟绿色通道，医患选择自由。在基本医保范围内，参保人必须承担一定的自付费用。而基本医保之外的30%自付费用，大部分法国人为降低个人支出会通过非营利性互助组织、非营利性民间共济会或商业保险公司三大类机构购买补充型健康保险，以便进一步分担自付金额。补充保险主要用于支付诊疗项目本身的自付费用，小部分覆盖医生收费中高于基本医保标准定价的部分，但是保费相对较高。

理赔方面，患者凭借社会保障卡和商业健康保险卡作为信息传递媒介，医疗机构和保险提供方之间通过完备的信息共享技术（EDI），将电子账单分别发送给基本医保和商业健康险机构，实现直接核保赔付，患者无需预付费用。

2.2 “高基本医保-较高商保”：加拿大模式

加拿大实行混合医保制度，根据《加拿大健康法》，政府为所有公民和合法居民提供基本保险（公共医疗保险），包括看病、手术和一部分药物费用保障，这是加拿大全民健康保险系统的基础。尽管加拿大的公共医疗保险提供了大部分基本医疗服务保障，但它并不覆盖所有的医疗和健康需求，如眼科、牙科、心理治疗、物理治疗、处方药、急救医疗服务以及选择性手术等。各省政府允许商业保险公司开展基本医保范围以外的保险业务，作为补充保险。

商业保险公司的经营范围包括医疗及药品费用、重特大疾病、失能收入补偿、长期护理、意外伤害等多个广义的健康保险产品，体现了商业健康保险仅提供“非必要性”“辅助性”服务的功能定位。补充型商业健康保险在减轻基本医保基金运行压力的同时，能满足国民个性化多样化的健康保险需求。

2.3 “高基本医保-中等商保”：德国模式

德国是现代社会保险体系诞生地，医疗保障体系以强制法定保险为主导，私人自愿商业保险为补充。根据德国社会保障法，全国90%的职工及退休人员必须参加社会医疗保险（人群广覆盖，但保障水平基础）。而商业健康保险（私人医疗保险，约10%）主要是为了满足高收入及高层次需求的参保人，商业健康险的保费高、保障水平高，且会根据个人的健康状况和年龄进行调整。

社会保险和商业保险协同的定位有两种：一是法定医疗保险+补充商业保险。所有居民可以在参加法定医疗保险的基础上购买补充商业保险，这种商业保险主要提供法定医疗保险范围之外的服务，或是支付法定医疗保险未能覆盖的费用。二是替代型商业保险。税前收入超过一定额度的人群，可以选择退出法定医疗保险，转而选择替代型商业医疗保险，获得更高层次保障。

德国的商业保险与社会保险均未实行定点医疗机构制度，被保险人可任意选择医疗机构享受医疗服务和直赔。为实现直赔功能，德国成立了专门的研究中心，历时多年研究并建立结算平台与系统。此外德国的商业健康保险目录由行业组织统一制定并定期调整，与国家基本医保目录形成互补，共同致力于保障国民医疗服务需求。

2.4 “低基本医保-高商保”：美国模式

美国的医疗保险体系由公立和私立两部分组成。公立部分主要包括老年和残障健康保险（Medicare）、联邦对各州的医疗援助（Medicaid）、儿童健康保险项目（CHIP）和军人医疗保险（占比约30%）等，其运营主要由医疗照顾与医疗救助服务中心（CMS）雇佣各类承包商进行，如雇佣专业的商业保险公司。私立部分即商业保险，在整个保障体系中占主导（地位占比超过60%），以“医院+保险合作”为主要运行模式，具体有医疗机构经营保险业务（如美国著名的“蓝十字”和“蓝盾”计划）和保险机构经营医疗服务（即“管理式医疗”模式）两种形式。“管理式医疗”旨在将医疗服务提供和医疗经费管理有机融合，保险机构不仅拥有直属的医疗机构，还能搭建起医险合作网[6]，和更多医院诊所签订合作协议，扩大医险合作网络的覆盖范围，在更大范围内为会员提供直付理赔服务[4,5]。

美国商业健康险通过信息化手段为直赔赋能。保险公司向被保险人提供医疗保险卡，被保险人可凭借该媒介到保险合作网络的医疗机构就医和直接结算。在信息传输方面，美国在1987年研发了“卫生信息传输标准”（HL7），并配置了安全措施，设定接收和发送信息的格式，用于系统间数据交换。为提高理赔效率，保险公司还建立自动审核系统对报账进行审核。

3 国际经验对我国两险协同发展的启示

我国实行社会医疗保险模式，以社会基本医疗保险为基础。随着我国城镇化、人口老龄化的加速，人民对医疗保险的刚性需求日益凸显，健康险作为基本医保的重要补充在全民医保体系中发挥着越来越重要的角色。但与部分发达国家相比，我国的保险深度、保险密度有待提升，健康险仍有发展空间。图1反映了亚洲和欧美代表国家医疗费用支出结构占比情况，易见我国基本医保占比高于美国，低于日本、英国和德国，商业健康保险相较美国和德国有提升空间。

图1 医疗费用支出结构占比情况

3.1 明确定位：厘清两险责任边界

协同发展首先需要厘清责任边界，才能有针对性地发挥作用。我国商业健康保险自改革开放以来，逐步从附加险到独立险种，从保险公司兼营到专业化经营，在被明确为多层次医疗保障体系的重要组成部分后快速发展。但总体上仍相对滞后，市场主体定位不清，与基本医保服务范围存在交叉和重复，导致基本医保未覆盖的领域商业健康险补位不足，与“民有所医、医有所保”的目标相悖。

从国际经验来看，在各种医疗保障模式中政府都扮演着关键角色，负责制定体系结构，明晰公共医疗保险和商业健康险的功能与覆盖范围。法国、美国、德国和加拿大在医保体系制度设计之初就做到职责分明、避免交叉重叠，使得基本医疗保险和商业健康保险互为补益，形成阶梯式保障，进而实现基本医保和商业保险的有序协同。反观我国基本医疗保险和商业健康保险的发展状况，在补充保险、大额医疗、重疾救治及救助体系方面仍需加强其连贯性和一致性。此外，普通参保人在就医前对身体状况缺乏评估，对基本医保保障范围和水平了解欠佳，亦缺乏购买补充商业保险的动力。另一方面，目前我国的商业健康保险市场还在初级阶段，尽管商业健康保险产品创新层出不穷，但其与基本医保的紧密结合尚显不足。基于我国国情，应继续以基本医疗保险为主体，坚守保基本的底线，适当向低收入群体倾斜，保障公平性，同时避免泛福利化和参保人产生福利依赖[25]，提高医保基金使用效率。商业健康保险在基本医保之外发挥好补充作用，创新完善与重特大疾病、罕见病、高端医疗相关保险产品，推出个性化医疗保险业务，如将特病特药纳入保障范畴，减轻患者负担，满足多层次保障需求。

3.2 互相补位：促进两险有机衔接

协同发展不仅需要各司其职，更需要深入合作实现优势互补。商业健康保险在明确自身功能定位的同时，还需要拓展与基本医保的合作空间，实现无缝衔接。纵观国际经验，基本医保与商业保险的协同主要围绕保障内容、支付流程、报销比例、购买服务和委托经办等方面，商业保险不同程度地参与到社会保险系统的各个层面。基于我国国情，商业健康保险可以从以下三个方面补位：一是借鉴法国经验，对基本医保的自付部分提供保障，如百万医疗险。二是借鉴加拿大经验，对医保目录外的牙科、保健等额外服务提供保障，发挥商业健康保险“非必要性”“辅助性”的功能定位。三是针对高端医疗服务需求提供保障服务，可覆盖专家诊疗、私人护理、绿色通道、高质量的就诊环境等。

近年来，“地方政府主导、商保企业承办、自愿参保、多渠道筹资”的普惠式健康保险是一个创新的合作形式，这种“一地一策”的商业保险以“保费低、保额高、门槛宽”等特点吸引了大量投保人。以北京的“普惠健康保”为例，参保人的自付和自费部分均可报销，这一点与法国商业健康险的补充报销属性十分类似，此外还创新了带病可保可赔、特药零免赔额以及免费上门提供康护服务等增值服务。

各地政府与险企合作在积极探索商业健康保险衔接医保的模式，目前已有深圳、广州、惠州、珠海、上海、金华等地开展了城市补充险的项目落地。其中深圳政府最早在2015年推出由平安保险承办、可个账购买的重疾险补充险，广州2019年推出广州惠民保，惠州2020年正式上线惠民保，珠海由中国人寿承办大爱无疆。这些项目大多由地方政府发起，保险公司参与设计和承办，往往需要一地一策，无法在全国迅速铺开。对此，国家在基本医疗保险基础上开发商业补充险产品时，可以参考新加坡的IP计划和美国的MA计划。这些计划由政府主导顶层设计，系统规划了商业健康保险与基本医疗保险的衔接与共同发展，形成一个多层次的医疗保障新模式。

3.3 提升专业性：提升商保机构专业水平

商业健康保险相比于寿险和财产保险，在精算、风险控制及经营模式方面有着显著的差异。因此，我国的商业健康保险企业需要重视专业人才的培养和团队建设，同时加强与医疗和医药等相关健康行业的联动，促进健康保险业务的专业化发展。例如，在德国，监管部门明确规定只有专门的商业健康保险公司才有资格从事此类保险业务。这一规定使得德国的商业健康保险公司能够专注于本行业的发展，建立了一套全面精湛的健康保险经营理念和技术，确保了商业健康保险在德国法定保险体系之外的发展空间。在英国，政府主动吸纳国际上经验丰富的专业保险公司，通过学习借鉴，增强保险市场的专业化运营能力。

3.4 信息互通，技术赋能核保理赔

信息双向共享是两险协同发展的基础。目前基本医保在门诊和住院结算中已基本实现直接结算和实时报销，极大改善了患者就医体验，并减轻负担。传统商业健康保险采用患者线下先垫付，出院后携带医院出具的医疗文书和收费票据与保险公司进行核保与理赔。随着患者多重参保身份（基本医保+商保）就医、异地就医、互联网诊疗等新需求的出现，为实现国内用户的商保直赔，诸多商业保险公司也着力打造“商保实时直结网络”或“商保实时直赔平台”，如泰康人寿中国（健保通）、中国人民健康保险、中国人寿（医保通）均进行了有益探索，但受限于数据安全、信息支持、接口标准与规范、患者隐私与授权等因素，未能大规模推广，也未与基本医保达成广泛衔接。这对于同时享受基本医保与商保的患者来说，不仅无法实现商保直赔与实时结算，也无法实现高效的“基本医保+商保”协同实时结算，从信息和技术层面阻碍了两险协同发展的进程。

根据国际经验，前述大部分国家都通过信息平台建设和数据标准化，实现了直付式理赔服务，如美国的“医险直结”网络、“卫生信息传输标准”、安全加密措施以及保险公司所开发的自动审核系统。而针对异地就医的两险协同问题，德国未实行定点医疗机构制度，耗时多年建立标准化费用结算平台，整合了全国范围内的诊疗目录和赔付标准，保证了费用实时结算，提升患者理赔体验[26]。而我国保险公司在承办大病保险项目中时常遇到政策不衔接、信息不共享等问题。未来我国商业健康险亟须打通直付理赔的各个渠道，在保障数据安全和患者隐私的前提下，推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台的系统对接，建立信息共享机制，实现保险缴费和理赔报销的紧密衔接，简化理赔流程，为参保人提供高效、优质、一站式的投保和理赔服务。

3.5 “医险合作”：助力全面健康管理

“医险合作”是两险协同发展的具体实现途径。借鉴美国“医院+保险合作”运行模式，可以加强商业保险机构和医疗机构的深度合作，促进商业健康保险由过去事后“结局性理赔”向过程中“全生命周期健康管理”转变，实现管理式医疗。具体而言，一是商业健康保险为参保人建立个人健康档案，依托先进的信息技术和强大的精算能力对参保人病情和医疗服务需求进行匹配，为参保人推荐合适的诊疗机构，并提供一系列就诊服务。二是商保机构立足于“全生命周期健康管理”理念，整合“防、治、康、养、护”全流程，从根本上提升参保人的健康绩效，同时大力投资相关健康产业，拓宽盈利渠道。

3.6 加强监管：健全制度防范风险

政府主导是协调各方利益的前提，健全监管机制是两险协同发展的重要保障。一方面，建议明确医保管理部门、商保公司、医疗机构和相关社会组织的权责利，建立长效合作机制。两险协同亟须政府部门及行业组织出台更具体的合规性文件和行业指导标准，以实现全国一盘棋的整体统筹。另一方面，建议鼓励商保深入参与基金监管、飞行检查等服务，同时健全激励机制，完善大病保险制度，在政府部门和商业保险机构之间建立“风险共担、利益共享”机制。