医养结合背景下长期护理保险可持续发展研究——以河北省为例

戚成蹊

（河北经贸大学 石家庄 050061）

1 引言

相对于养老风险和意外风险等，失能风险是每一个人在年老的时候都可能会经历的[1]。预期寿命越长，年老后失能期也会越长，对于个人和家庭来说失能护理的负担也会越重[2]。随着老龄化程度加深，传统的家庭养老和商业保险养老已不能满足长期护理需求，社会保险制度逐渐成为大部分国家的选择。目前西方国家民众对于接受长期护理服务有强烈意愿，但由于受到各种因素影响，不少国家的长期护理保险（以下简称长护险）仍处于概念阶段。少数几个国家相继将社会长期护理保险制度从理论变为实践，并取得了不错的社会效果[3]。有研究认为，我国已初步具备建立长护险制度的必需条件[4]。

长护险是为参保人请专业或非专业人士对其进行照顾所提供费用保障和护理保障的险种[5]，具有以下几个特点。（1）被保险对象的特殊性。长护险制度应对的风险是被保险对象在失能后所需要购买相关护理服务的支付风险，这种风险具有随机性、长期性、连续性和重大性。参保人的失能往往是无法预测的，被保险对象一旦失去自理能力，将在很长一段时期内都需要连续不间断的护理服务。（2）服务内容的繁杂性。长护险制度的服务内容既包括最基本的生活照料，还包括医疗服务、医疗专护、居家医疗护理、精神慰藉和临终关怀等。（3）风险的共担性。长护险是一种社会化的风险共担机制，参保人员共同承担长期护理风险，通过社会力量提供护理服务和保障。综合其特征可以发现，长护险制度的关键在于可持续发展。关于长护险制度的可持续性，大部分学者都是从资金的供需平衡和财政负担等角度开展研究[6-8]，但大都集中于国家层面的数据分析，对于单个省份的研究和评价相对不足。

目前，河北省承德市、邢台市巨鹿县、石家庄市和秦皇岛市经济技术开发区等四个地区被列为省级试点地区施行长护险制度[9]，其中，承德市为全国首批试点城市。河北省长护险制度已覆盖约70万人，4000余人已经或正在享受待遇[10]。本文基于邢台市巨鹿县和承德市的长期护理政策，利用中国健康与养老追踪调查（China health and retirement longitudinal study,CHARLS）数据，测算2025年至2050年河北省长护险资金需求以及资金负担可持续状况，并对资金负担的可持续性进行因素敏感性分析，为长护险制度发展和运行路径完善提供参考和依据。

2 河北省长护险制度概况

由于石家庄市和秦皇岛市长护险制度的推进时间较短且未在全市推广，数据参考性不高，因此，本文选取邢台市巨鹿县和承德市作为分析对象。

2.1 参保范围

以基本医疗保险参保人群为划分标准，河北省长护险试点方案的参保范围分为职工医保参保人和居民医保参保人两种。巨鹿县基本实现了对该县职工和居民参保人全覆盖，保障对象为由于年老、患有重大疾病或者有伤残情况而卧床且时间达到6个月或者以上的参保人。承德市参保对象仅包括职工医保参保人，保障对象为因疾病、年老、伤残等导致的重度失能人员[11]。

2.2 筹资标准

在筹资方面，两个试点地区均以基本医疗保险基金作为重要筹资主体，个人缴费、财政补贴和福彩公益金等作为补充。两种方案的具体筹资模式见表1。

表1 两种方案的筹资模式

2.3 待遇支付

长护险制度需要构建多元化的长期服务供给方式，充分发挥政府、市场、社会和家庭等供给责任主体的作用。河北省两种试点方案的服务模式体现了家庭和养老机构的服务供给，但缺乏市场参与。由于两地的经济水平、收入水平、制度规定和护理行业的市场化程度不同，试点方案规定的给付标准和服务模式也存在一定的差异，两种方案具体的待遇支付规定见表2。

表2 两种方案的待遇支付

3 河北省长护险资金供需测算

长护险资金供需状况是测算长护险制度财务可持续性的基础。本文基于失能老人的长期护理费用测算河北省长护险资金的需求情况；基于筹资主体的缴费测算河北省长护险资金的供给情况。

3.1 失能老年人口及护理方式选择测算

3.1.1 失能老年人口护理方式选择模型构建。为全面反映河北省失能老年人长期护理服务需求，本文利用公式（1）、（2）、（3）测算不同失能程度的老年人对不同护理方式的选择倾向情况。

第t年不同年龄段不同失能程度人数为：

其中，上标k表示年龄，下标p和l分别表示区域和失能程度，t表示年份，n表示失能人数，I表示老年人数，Q为失能率。

第t年不同区域不同失能程度老年人数为：

其中，上标k表示年龄，下标p和l分别表示区域和失能程度，t表示年份，N表示总人数。

第t年不同失能程度老年人选择不同护理方式的总数为：

其中，下标p、l、m分别表示区域、失能程度和护理方式，t表示年份，N表示总人数，S表示概率。

3.1.2 相关参数设计。（1）老年人口数量。根据世界卫生组织的划分标准，年轻老年人是60岁到74岁的人群，高龄老年人是75岁以上的人群。综合世界卫生组织的划分标准和我国退休政策改革的影响，基于第七次人口普查结果，本文将65岁以上的人口定义为老年人口，并采用PADIS-INT软件测算河北省2025年—2050年65岁以上人口数量。

（2）失能程度。本文以Barthel指数评定量表作为标准，评估河北省老年人失能程度并进一步测算老年人失能率[12]。Barthel指数覆盖评定成年人生活是否能自理的10个项目，所有项目的总分为100。当得分为61—99时，判定其为轻度失能；当得分为41—60时，判定其为中度失能；当得分为40以下时，判定其为重度失能。

由于河北省长护险试点工作开始于2016年，为保证基础数据准确，提高测算结果的可靠性，本文以距离开始试点时间最近的2015年CHARLS数据为测算基准。CHARLS调查问卷的第4部分为“健康状况与功能”，该部分问卷的题目中包含Barthel指数评定量表中的全部项目。CHARLS问卷问题的选项包括“没有任何困难、有困难但仍可以完成、需要帮助才能完成、完全无法完成”，依次对应Barthel指数评定量表中的选项“完全独立、需要帮助、需要极大帮助、完全依赖”。因此，本文根据Barthel指数评定量表对2015年的CHARLS数据进行评分，进而测算老年人分年龄段、性别和居住区域的失能率，并假设失能率静态不变。

（3）护理方式。邢台市巨鹿县和承德市主要护理方式为家庭护理、养老院护理和医养结合机构护理。借鉴田越的调查数据，失能老人选择三种护理方式的概率分别为40.11%、30.15%和20.59%[13]。

3.1.3 河北省失能老年人口及护理倾向测算结果。基于2015年CHARLS数据测算的河北省65岁到90岁及以上的六组老年人对应的轻度、中度、重度失能的失能率结果如表3所示。根据公式（1）（2）（3）测算的河北省不同失能程度老人选择不同护理方式的人数如表4所示。由于巨鹿县和承德市主要保障重度和中度失能人员，所以本研究仅测算重度和中度失能的老年人数。

表3 河北省城乡老年人不同年龄段失能率（%）

表4 河北省城乡不同失能程度老年人选择不同护理方式的人数（万人）

3.2 长护险资金需求测算

3.2.1 长护险资金需求模型构建。第t年不同失能程度老人在不同护理方式下的总护理费用为：

其中，C(t)表示总护理费用，下标p、l和m分别表示区域、失能程度和护理方式，r表示护理费用。

第t年长护险资金需求为：

基于上文对河北省老年失能人口的测算结果，利用公式（4）（5）对河北省长护险资金的需求进行测算。

3.2.2 相关参数设计。失能老人长期护理成本中最主要的是人力成本[14]。按照我国原卫生部出台的《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号）规定，重度失能者需要一级护理，中度失能者需要二级护理[15]。在家庭护理中，一级护理平均一日需要86分钟，二级护理平均一日需要64分钟[16]，并且家庭护理的总成本大约是人力成本的1.8倍[17]。在养老院护理中，一级护理平均一日需要238分钟，二级护理平均一日需要129分钟，并且养老院护理的总成本大约是人力成本的1.4倍[18]。在专业的医养结合护理机构中，一级护理平均一日需要376分钟，二级护理平均一日需要339分钟，并且医养结合护理机构的总成本大约是人力成本的2.14倍[19]。另外，按照我国的《医院分级管理标准》，护理人员与普通病房床位数之间的比例最少为2:5[20]。

在人力成本核算方面，根据河北省统计局公布的数据，河北省城镇居民平均小时工资为4.25元，农村居民为1.88元。假设2025年至2050年河北省人均工资水平与经济增长同步，根据王帅印的分析结果[21]，预计2025年至2030年经济增长率能达到6%左右，2031年至2040年能达到5%左右，2041年至2050年能达到4%左右。综上，本文将河北省人均收入年均增长率设定为5%。

三种护理方式下计算长期护理费用的公式如下：居家护理费用为护理时长、护理人力成本系数和平均小时工资的乘积；养老院护理成本为护理时长、养老院护理人力成本系数和平均小时工资的乘积；医养结合护理机构成本为护理时长、护理机构护理人力成本系数、平均小时工资和护理人员与床位比的乘积。

3.2.3 长护险资金需求测算结果。根据公式（4）得出，河北省不同失能程度和不同护理方式的年度护理费用如表5所示。基于表5的测算结果，根据公式（5）可测算出河北省长护险资金的需求情况，结果表明2025年至2050年，河北省长护险资金需求将从600亿元上升至5628亿元。

表5 河北省城乡不同护理方式和失能程度的年度费用（亿元）

3.3 长护险资金供给测算

3.3.1 长护险资金供给模型构建。河北省长护险试点方案的资金供给主体主要有三个，分别为医疗保险基金、个人缴费以及财政补贴，其中医疗保险基金的来源是单位缴费与个人缴费。因此，长护险资金供给的主体可以看作是社会资金和财政资金两部分，社会资金来源于居民个人收入，财政资金来源于省财政收入。利用公式（6）（7）可以测算居民个人收入和财政收入。

第t年河北省居民收入为：

其中，下标j表示不同主体的收入，i表示增长率，t表示年份，TW表示居民总收入。

第t年河北省财政收入为：

其中，g表示财政收入增长率，G表示财政总收入。

3.3.2 相关参数设计。2022年河北省基本医保参保率在95%左右，按照医疗保险深化改革和全覆盖推进力度，在长护险推进顺利的情况下，本模型假设到2025年河北省能够实现长护险参保率100%。河北省的人均工资水平增长率与前文的假设参数一致，财政收入增长率和工资水平增长率一致。

3.3.3 长护险资金供给测算结果。根据公式（6）（7）和相关参数的设定，可以测算出河北省2025年至2050年长护险的财务供给情况，具体结果如表6所示。

表6 2025年—2050年河北省长护险财务供给情况（亿元）

4 财政负担测算结果与分析

4.1 试点方案社会缴费率测算结果

本文采用基金平衡测算法，并利用公式（8）（9）对河北省试点方案的社会缴费情况进行测算。

第t年试点方案的长护险资金需求为：

其中，C（t）表示第t年长护险资金需求，下标j为不同的试点地区，α表示社会缴费率，TW(t)表示居民总收入。

因此，第t年试点方案的社会缴费率为：

其中，α（t）表示第t年长护险社会缴费率，下标j为不同的试点地区，C（t）表示第t年长护险的资金需求，TW(t)表示居民总收入。

基于长护险财务供需测算结果，利用公式（8）（9）得出河北省2025年至2050年两地试点方案的社会缴费率如表7所示。

表7 2025年—2050年河北省试点方案社会缴费率（%）

4.2 试点方案资金补贴率测算结果

第t年长护险试点方案的资金补贴率为：

其中，β（t）表示第t年长护险的资金补贴率，f（t）表示试点地区第t年财政对长护险补贴资金，G（t）表示试点地区第t年的财政总收入。

基于长护险资金供需测算结果，利用公式（10）得出河北省2025年至2050年两地试点方案的财政补贴率如表8所示。

表8 2025年—2050年河北省试点方案财政补贴率（%）

4.3 试点方案综合比较分析

根据测算结果对河北省两个试点方案进行综合比较分析，可以得出以下结论：第一，2025年至2050年，巨鹿县和承德市的社会缴费率和财政补贴率均呈上升趋势，并且巨鹿县略高于承德市。第二，财政补贴率较高的地区，社会缴费率也较高。

5 试点方案可持续性分析

5.1 试点方案综合比较分析

较早实施长护险制度的国家中，2014年日本长护险的社会缴费率为1.72%，财政补贴率约为5%[22]。2017年德国长护险的社会缴费率为2.55%，财政补贴率为0.53%[23]。我国的其他试点城市中，2020年青岛长护险的社会缴费率为0.59%，财政补贴率约为0.19%；2020年上海长护险的社会缴费率为1.90%，财政补贴率约为2.36%[24]。河北省两地试点方案的社会缴费率和财政补贴率均相对较低，财政负担较轻。

5.2 敏感性分析

根据资金供需的测算结果，对试点方案中的参保范围、保障对象、护理成本和支付标准四种因素分别变化10%的情况进行敏感性分析，从而对影响长护险制度个人负担和财政负担的主要因素进行有效识别，结果如表9所示。

表9 试点地区在四种因素变化下的社会缴费率和财政补贴率（%）

根据敏感性分析结果可以发现：第一，由于巨鹿县的试点方案基本实现了对该县居民、职工等群体全覆盖，所以扩大参保范围不会引起社会缴费率和财政补贴率的变化；而承德市试点方案的参保对象仅包括职工医保参保人，因此社会缴费率和财政补贴率均对参保范围的变化比较敏感。

第二，巨鹿县试点方案的保障对象为由于年老、患病或伤残而卧床达到6个月或者以上的参保人；承德市试点方案的保障对象为因疾病、年老、伤残等导致重度失能的参保人。因此，两地试点方案的社会缴费率和财政补贴率均对保障对象的扩大较为敏感，且都是正向变动。

第三，由于两地试点方案的待遇支付方式均为定额支付，因此社会缴费率和财政补贴率对护理成本变动的敏感性系数为0。

第四，两个地区试点方案的社会缴费率和财政补贴率均对支付标准因素的变化较为敏感，所以政策制定者在进行制度调整时应更加关注支付标准的变动。

6 对策建议

6.1 加大对家庭护理的支持力度

表4关于河北省不同失能程度老年人选择不同护理方式的人数测算结果表明，城镇与农村的重度与中度失能老年人选择家庭护理方式的人数占比最大。因此，应加大对居家护理的支持力度，进一步提供上门照护服务、社区巡护服务和补贴家庭照护人员等多样化的家庭护理方式。同时，基于表5河北省城乡不同护理方式和失能程度年度费用的测算结果，家庭护理的单位成本最低，鼓励家庭护理方式也有利于减轻家庭的经济负担和政府的财政负担。

6.2 扩大制度覆盖范围

表7和表8的测算结果表明，2025年至2050年，河北省长护险的社会缴费率和财政补贴率呈逐年上升趋势，目前试点方案的社会缴费率和财政补贴率均处于较低的水平。因此，现阶段应尽快扩大长护险覆盖范围，政府应进一步加强长护险制度宣传推广力度，鼓励全员参保，分类分层次对不同群体采取差别费率，同时利用缴费补贴帮扶弱势群体，保证长护险不落一人，不落一户。另外，根据表3的测算结果，城镇与农村的失能人口中，轻度失能人口占比均超过50%。因此，应完善失能登记，在基金可承受的前提下将轻度失能老年人群纳入长护险的给付范围。

6.3 构建多渠道筹资机制

根据表1可知，河北省长护险的筹资主要以医疗保险基金的划拨为主，为了保障基金运行的可持续性，需要构建以参保人员个人缴费为主，单位和国家财政补贴为辅的多渠道的筹资机制。职工群体可采用单位缴费与个人缴费相结合的筹资机制，减少对医疗保险基金的依赖，为长期护理保险单独筹资。同时，可充分发挥社会组织的力量，开拓慈善捐助、福彩收益、公益性组织救赎等补充性筹资方式。