某中医院国采执行情况与门诊药房满意度调查

锁 驰 商潘磊 夏 娟 申开林 罗碧燕

（昭通市中医医院 昭通 657000）

2019年，国家组织药品集中带量采购在4个直辖市和7个市（地）级城市开展试点，拉开了国家组织药品集中带量采购（以下简称“国采”）的序幕。虽然目前国采尚未涉及中药产品，但中医医院对国采西药的使用也占据了较大比例，承担着国采药品的执行落地任务。随着大批国采西药落地中医医院，开西药的患者人数增长，中医医院在执行国采药品政策的同时，也需要考虑中药饮片和基本药物的使用，在政策执行过程中存在着一些矛盾。为充分了解国采政策在中医医院的执行情况，本文探索建立了一套针对中医医疗机构的国采药品执行效果评价指标体系，对比分析国采前后医院相关指标的变化情况。同时，门诊药房作为患者获取药品的主要途径，承担着国采药品落地执行的责任与义务，了解门诊药房的服务水平有利于推进药品执行落地[1]。本研究以云南某三甲中医医院为例（以下简称“样本医院”），在分析集采药品执行效果的基础上，增加门诊药房满意度调查，以期为国采政策完善和医院服务水平提升提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

选取第一批国采药品中样本医院有任务量的品种作为研究对象，分析比较国采政策前后医疗机构各项指标的变化情况，共涉及15个品种，其中12个基本药物，3个非基本药物（见表1）。数据来源于2019年—2020年样本医院信息管理系统（hospital information system，HIS）中药品的使用数据、采购数据、患者就诊信息，以及患者对集采药品实施效果评价情况的调查问卷等资料。

表1 研究品种基本信息

1.2 指标体系的建立

国采的政策目标是药品降价提质、仿制药替代、公立医院深化改革、规范医疗机构用药、减轻患者药费负担[2]。首先，以政策目标为导向，通过参考李璠[3]、赵洁[4]的研究以及三级公立中医医院绩效考核资料[5]，收集汇总相关指标，初步确定指标体系。其次，为了解国采对基本药物使用情况的影响，参考陶立波等的研究[6]，借鉴三级公立中医医院绩效考核相关指标，引入门诊患者基本药物使用占比、住院患者基本药物使用占比指标。最后，组织专家对相关指标的全面性、代表性、科学性等进行论证，最终构建出国采药品在中医医院执行效果的评价指标体系。共涉及“药费控制”“供应保障”“质量促进”“用药规范”和“政策交互”等5个一级指标，“日均费用”“中药收入占比”等20个二级指标（见表2）。

表2 国采药品执行效果评价指标体系

1.3 对比分析

以第一批国家带量采购药品执行日期为节点，对比政策前后（即2019年1月—12月与2020年1月—12月）样本医院的相关数据变化，利用Excel 2013及Spss Statistics 25.0等软件对收集到的指标数据进行清洗整理和统计学分析，计量资料以表示，不同组间比较采用方差分析或秩和检验；计数资料用率或构成比表示，不同组间比较采用χ2检验。各项指标计算方式如下：

国采前平均价格=AVERAGE（国采前同通用名同一规格所有品种最小制剂单位的价格）

国采后平均价格=AVERAGE（国采后同通用名同一规格所有品种最小制剂单位的价格）

药品价格变幅＝（国采后平均价格-国采前平均价格）÷国采前平均价格×100%

日均药费（defined daily dose cost，DDDc）＝某药品全年销售总金额÷该药品用药频度（defined daily dose，DDDs）

实际节省费用＝（国采前该药品DDDc－国采后该药品DDDc）×国采后该药品DDDs

次均门诊药品费用＝药品门诊收入÷总诊疗人次

人均住院药品费用＝药品住院收入÷出院人数

药品价格满意度＝对药品价格评价（满意+非常满意）人数÷受访总人数×100%

配送率＝配送药品数量÷采购药品数量×100%

约定采购量完成率＝实际采购量÷约定采购量×100%

药品供应满意度＝对药品供应评价（满意+非常满意）人数÷受访总人数×100%

通过一致性评价的仿制药种数占比＝通过质量疗效一致性评价仿制药品种数÷总品种数×100%

药品不良反应上报件数占比＝药品不良反应件数÷不良反应总件数×100%

药品质量满意度＝对药品质量评价（满意+非常满意）人数÷受访总人数×100%

仿制药金额替代率＝仿制药采购金额÷（仿制药采购金额+原研药采购金额）×100%

仿制药数量替代率＝仿制药采购数量÷（仿制药采购数量+原研药采购数量）×100%

替代药品使用数量占比＝可替代药品使用数量÷总药品使用数量（同通用名其他产品+临床可替代产品）×100%

替代药品使用金额占比＝可替代药品使用金额÷总药品使用金额（同通用名其他产品+临床可替代产品）×100%

门诊中药处方比例＝中药处方数量（中药饮片+中成药）÷处方总数量×100%

中药收入占比＝中药收入（中药饮片+中成药）÷药品总收入×100%

门诊患者中药饮片使用率=门诊患者使用中药饮片的人次数÷门诊总人次数×100%

出院患者中药饮片使用率=出院患者使用中药饮片的人次数÷出院患者总人次数×100%

1.4 问卷调查

调查问卷的内容共分为三个部分。第一部分为受访者基本信息，包括家庭人均月收入、患病类型等；第二部分为受访者对国采药品价格、保供、质量疗效等方面的评价调查，包括药品疗效、药品价格、药品花费变化情况、购药所需时间变化情况等；第三部分为受访者对门诊药房的满意度调查，包括服务态度、用药交代、服务设施、等候时间、技术操作水平、引导提示、隐私保护程度等。评价等级分为非常满意、满意、一般、不满意、很不满意5个等级。

因老年患者不熟悉手机操作和担忧电子二维码的安全性等情况，本研究采用随机抽样，并采用纸质和电子相结合的方式进行发放，同时详细解释各问题及填写说明，保证问卷调查的真实性、有效性。

门诊药房满意度由9道题构成，总分为45分，采用Likert 5级量表方法计算满意度分值，非常满意为5分、满意为4分、一般为3分、不满意为2分、非常不满意为1分。门诊药房满意得分为9道题总和，满意度=满意得分÷总分×100%。

2 结果

2.1 国采政策执行情况

2.1.1 总体情况。通过数据分析发现，国采政策实施后，通过一致性评价的仿制药种数占比、仿制药数量替代率、仿制药金额替代率和配送率等5个指标出现增长，变幅依次为+6.04%、+37.33%、+69.10%、+9.95%。共10个指标呈下降趋势，具体变幅为：次均门诊药品费用-3.35%、人均住院药品费用-1.32%、药品不良反应上报件数占比-20.06%、中药收入占比-0.42%、门诊中药处方比例-2.70%、门诊患者中药饮片使用率-6.21%、出院患者中药饮片使用率-4.18%、药品价格-23.31%、日均药费-84.01%（见表3、表4）。

表3 国采药品执行情况（一）

表4 国采药品执行情况（二）

2.1.2 药费控制。药费控制涉及药品价格变幅、DDDc、实际节省费用、次均门诊药品费用、人均住院药品费用和药品价格满意度共6个二级指标。其中，DDDc、药品价格变幅、次均门诊药品费用和人均药品费用等4个指标出现下降。从实际节省费用来看，15个国采品种实际共节省药品费用1157.38万元，其中节约费用最高的是苯磺酸氨氯地平片，为516.04万元。

从DDD c 来看，总体降幅为84.01%，降幅最大的是注射用培美曲塞二钠（98.91%），马来酸依那普利片降幅最小（-0.44%）。从药品价格变化情况来看，总体降幅为23.31%，降幅最大的是瑞舒伐他汀钙片（66.00%），降幅最小的是硫酸氢氯吡格雷片（9.24%），马来酸依那普利片价格出现上涨。次均门诊药品费用和人均住院药品费用均在下降，降幅分别为3.35%、1.32%。药品价格满意度为84.51%（见表3、表4）。

2.1.3 供应保障。供应保障涉及配送率、约定采购量完成率和药品供应满意度等3个二级指标。从配送率来看，总体呈现上涨趋势，注射用培美曲塞二钠的配送率提升最大，增幅为52.08%；但是国采药品执行后，有4个品种出现配送率下降的情况，其中阿托伐他汀钙片降幅最大，为-24.26%。从约定采购量完成率来看，总体完成率为327.71%，完成率最高的是恩替卡韦分散片，为28786.15%；完成率最低的是厄贝沙坦片，为103.98%。15个国采药品中，使用量占比最大的是苯磺酸氨氯地平片，为41.41%，心血管病药的使用量占比高达96.88%。药品供应满意度为71.13%（见表3）。

2.1.4 质量促进。质量促进涉及通过一致性评价的仿制药种数占比、药品不良反应上报件数占比和药品质量满意度等3个二级指标。从通过一致性评价的仿制药种数占比来看，国采前样本医院采购品种中通过质量和疗效一致性评价的品种有26个，占采购品种总数的2.75%；国采后通过一致性评价的品种达到93个，占采购品种总数的8.79%，增幅为6.04%。药品不良反应上报件数由国采前的367件变为国采后的359件，药品不良反应上报件数占比降幅为20.06%。药品质量满意度为76.06%（见表3）。

2.1.5 用药规范。用药规范涉及仿制药替代率和替代药品使用占比等2个二级指标，仿制药替代率由仿制药数量替代率和仿制药金额替代率构成，替代药品使用占比分为替代药品使用数量占比和替代药品使用金额占比。从仿制药数量替代率来看，国采药品执行后，由67.67%增长到100.00%，总体增幅37.33%；8个品种对原研药品的使用数量几乎达到了全部替代。从仿制药金额替代率看，国采药品执行后，由30.90%增长到100.00%，总体增幅69.10%；8个品种对原研药品使用金额的替代率接近100%，心血管病药的仿制药金额替代率为66.75%（见表4）。

从总体来看，国采执行后，总体替代药品使用数量占比为53.36%，占比最大的品种是氯沙坦钾片，最小的是蒙脱石散；总体替代药品使用金额占比为83.60%，占比最大的品种是氯沙坦钾片，最小的是注射用培美曲塞二钠。从具体情况来看，替代药品由完全可替代、基本可替代和一定程度上可替代品种组成，其中使用数量和金额占比最大的是一定程度上可替代品种，数量占比为25.79%，金额占比为30.46%。在治疗类别方面，替代药品使用金额和数量占比最大的是心血管病药，数量占比72.47%，金额占比91.24%。心血管病药中使用数量占比最大的是基本可替代品种，为27.31%，金额占比最大的是一定程度可替代品种，为41.67%（见表4）。

2.1.6 政策交互。政策交互涉及门诊中药处方比例、中药收入占比、门诊患者中药饮片使用率和出院患者中药饮片使用率共6个二级指标，其中三级公立中医医院绩效考核涉及门诊中药处方比例、中药收入占比、门诊患者中药饮片使用率和出院患者中药饮片使用率4项指标。在指标变化幅度方面，住院患者中药收入占比、门诊中药处方比例、门诊患者中药饮片使用率、出院患者中药饮片使用率等4个指标均有所下降（见表3、表4）。

2.2 门诊药房满意度调查

2.2.1 问卷情况。问卷发放共200份，回收有效问卷共185份，回收率为92.50%。其中年龄分布最多的是41岁—60岁，学历分布最多的为本科/大专，家庭人均月收入分布最多的是2000元—4999元，医保类型主要为职工医保，患病类型中慢性病最多，为107人。信度系数值为0.62，大于0.6，说明研究数据信度质量可以接受。KMO值为0.80，效度很好，说明研究数据非常适合提取信息（见表5—表7）。

表5 调查问卷信度分析

表6 调查问卷效度分析

表7 患者对门诊药房的满意得分统计表

2.2.2 门诊药房满意度得分情况。门诊药房满意总得分为（39.35±0.84）分，最大值为45分，最小值为9分，满意度为87.45%。χ2=12.97，P=0.002，小于0.05，通过方差和秩和检验结果发现，不同年龄、家庭人均月收入、职业、学历、常住地和医保类型受访者的得分差异无统计学意义，而不同患病类型组间得分差异有统计学意义，患病类型为门诊药房满意得分的影响因素，其中慢性病得分（39.88±0.75）分，其他疾病类型得分（35.04±1.81）分，特殊病得分（33.00±3.00）分，慢性病患者的满意得分高于其他疾病类型（见表7）。从不满意人数比例来看，排队取药等候时间最高，为11.27%；患者隐私保护程度和医务人员职业道德2项总体评价的不满意人数比例最低，为4.23%；评价很不满意的项目中，服务态度、用药交代和等药时间的人数最多（见表8）。

表8 患者对门诊药房的满意评价情况表

3 讨论

3.1 药品执行情况良好，费用控制效果初显

从各项指标的变化情况来看，国采药品的执行情况良好，各项指标均呈现出向政策预期目标发展的趋势。国采政策对药品费用的控制作用在逐步发挥和显现。无论是从日均药费、实际节约费用、次均门诊药品费用、人均住院药品费用和药品价格变幅等指标数据变化情况来看，还是参考患者对国采药品价格满意度的评价情况，都展现出药品费用得到进一步控制的政策效果。与云南省及全国总体情况相比[3]，样本医院次均门诊药品费用和人均住院药品费用变化趋势相反，呈下降趋势，符合政策设定初衷。调查结果显示，84.51%的受访患者对国采药品的价格表示满意，国采药品在样本医院的总体价格降幅为23.31%，日均药费降幅84.01%，实际节约费用共计1157.38万元，国采药品的执行切实降低了患者就诊所需的药品费用，可负担性良好。同时，国采药品的执行推动了供应保障能力提升，药品可获得性有所提升，但是也存在部分品种的配送情况不佳、配送率低于国采前、近30%的受访患者不满意国采药品的供应等问题。

3.2 药品使用目录优化，但监管不足

国采药品落地执行后，样本医院药品使用目录得到进一步优化，品种替换作用明显，质量和疗效方面与原研药品一致的国采药品落地医院。通过一致性评价的仿制药品种数量占比有所提升，仿制药数量替代率增幅明显，并且约定采购量的完成情况良好，所有品种均完成了任务量，有的品种使用量甚至超出约定量的数倍。在中标药品和可代替药品的使用总数量中，中标品种占比趋近50%，部分品种的占比甚至高达90%，并且国采药品执行后，药品不良反应上报件数占比下降明显，中标药品品种替代效果明显，但是在评价调查中近四分之一的患者表示不信任药品的质量和疗效。

样本医院对国采品种使用的监测管理力度不足、范围不够细致，缺乏对全品种的相关分析。尤其是治疗心血管病方面的药品问题凸显，国采后仿制药金额替代率不高，原研药品采购金额仍占较大比例，如苯磺酸氨氯地平片的仿制药金额替代率不高，与云南省总体情况[3]相比，替代情况大致相同；国采品种的可替代药品金额占比高达83.60%，氯沙坦钾片、硫酸氢氯吡格雷片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片等品种的可替代药品数量和金额占比均高，需要重点关注可替代药品的使用情况，如对国采药品氯沙坦钾片的可替代药品奥美沙坦酯、坎地沙坦酯使用情况的监测，因这两种为国采第二批药品，故在实际监测工作中也应该注意所监测的可替代药品是否包含了其他批次的集采药品。

3.3 门诊服务能力突出，政策衔接有待考量

对185名患者的满意度调查结果显示，样本医院的门诊药房满意度总体较高，为87.45%。门诊药房满意度与其他医疗机构相比，低于河南省人民医院的92.47%[7]，低于苏州市立医院的95.00%[8]，低于空军航空大学门诊部的96.00%[9]，样本医院的门诊药房满意度仍有一定的提升空间。在不同疾病类型中，慢性病患者对门诊药房的评价最高；在服务态度、等待取药、用药交代、技术操作水平、通往门诊药房的引导提示、患者隐私保护程度、取药总体满意度和医技人员职业道德八个方面，受访人员评价均较高，与姬莲花的研究相似[7]。同时，为方便慢性病患者获取药品，样本医院特设免挂号费的方便门诊，但是在改进患者排队取药等候时间等方面，样本医院存在不足，需要加强。

国采政策与基本药物制度、三级公立中医医院绩效考核等政策存在交互影响，政策之间的衔接问题有待进一步研究和考量。通过对相关指标的对比，发现国采药品的执行对医疗机构的基本药物使用比例有一定影响。国采药品中，虽然3个非基本药物的使用量占比仅为5%，但仍然引起了门诊和住院患者使用基本药物比例的波动，且国采执行前，该3个非基药国采品种所对应的药品均为基本药物，国采政策一定程度影响了医院对基本药物政策的执行。北京大学陶立波教授也认为：当基本药物和带量集采的品种一致时，其在医院内的配备使用会比较顺利，但如果两者覆盖品种出现不一致时，则会面临政策的博弈，医疗机构究竟是优先考虑基药任务还是集采任务，取决于两种政策的推行力度[6]。

同时，国采政策实施后，随着国采药品使用量的大幅增长，尤其是在国采品种大多超过了约定采购量的背景下，开具西药的患者人次和处方数量在不断增长，虽然中医就诊和开具中药的患者人数没有发生变化，但在就诊人次和处方占比中中药的比例在减小，致使被纳入《三级公立中医医院绩效考核》关于中药的4项指标也发生了变动，最直接影响的是门诊患者中药饮片使用率和中药处方比例。因门诊患者中药饮片使用率是以开具中药饮片的人数来计算等原因，国采药品落地执行后，中医医院开具西药的门诊人次及处方数量均在增长，导致门诊患者中药饮片使用率和中药处方比例等指标产生下降趋势。

4 建议

4.1 健全国采品种使用监管机制，加大政策宣传力度

建议医疗机构建立健全以中标品种为中心、延伸开展相关可替代品种使用情况的监测管理机制，构建国采品种使用情况监测体系，充分利用《国家组织药品集中采购品种可替代药品参考监测范围》等权威参考与相关指南，动态监测国家集采药品任务量完成情况、同类可替代药品的用量等，引入智慧化药学系统，提升药品使用数据分析与监测能力，保障国采药品的落地执行，推动现有药品使用目录的优化，逐步规范医生用药。

针对部分患者对药品质量和疗效信任不足的情况，建议加大宣传力度和扩大科普范围，卫生行政部门和医疗机构可组织多种形式的宣传活动，以线上和线下结合的形式，定期开展国采药品的宣传。有针对性地进行知识宣讲和问题答疑。鉴于医务人员在用药教育方面的角色优势突出、部分医务人员对国采政策的知晓情况较差、理解程度不高等情况，建议加强对医务人员的政策宣讲与解释。

4.2 建立健全政策衔接机制，提高药品供应保障能力

从国采政策对中药使用相关指标的影响结果来看，两项政策之间存在交互影响，对部分指标存在方向相反的影响作用。国采政策的实施，与国家中医药振兴发展战略之间是否存在矛盾、是否协调，有待进一步研究。建议相关部门建立健全政策衔接机制，由国家层面研究制定顶层设计，通过多部门会商联动机制，分析研究政策之间的衔接与过渡，逐步解决因政策交互所产生的执行困难等问题。

药品的供应保障是临床治疗安全的前提[10]，但是配送率和问卷调查分析结果显示，保供不足问题在样本医院还是有所表现，建议卫生行政部门加强对供应厂商的约束，集采评标增加对供应能力的考核权重，着力保障医疗机构的药品供应。建议医疗机构探索建立中西药结合的药品供应保障体系，加强对药品供应的监测预警，及时把控存在短缺风险的药品，发生短缺时，依法依规向主管部门报备并组织专家团队遴选替代药品。

4.3 提升门诊药房服务水平，增强群众医疗满意程度

门诊药房的服务项目中，近10%的患者不满意取药等待时间，部分患者对服务态度和用药交代方面的服务很不满意。建议医疗机构创新以药品为中心的服务模式与方法，以月度、季度、年度为单位，分析门诊处方数量和就诊人次等数据规律，并结合以往工作经验，科学规划医技人员的班次及时长，优化药品调配、发放等方面的工作流程，最大限度地缩减病患排队取药的等候时间。

在服务水平方面，通过制定相关培训和学习计划，对窗口服务人员进行技能和话术培训，并定期举行门诊服务技能比赛，及时反馈医技人员的问题与不足。针对新上架的药品和新发布的政策，以部门为单位制定学习计划，组织人员进行学习，逐步加强医技人员继续教育，不断提高门诊服务水平。

5 结语

国采药品在中医医院的执行情况良好，符合政策初衷，但是也存在一些问题，对中医医院最为突出的影响是各项政策交互影响下的执行困难。国采与三级公立中医医院绩效考核之间缺乏衔接机制，致使中医医院在政策执行过程中存在一定的困难。虽然国家强调卫生健康行政部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由，影响中选药品的合理使用与供应保障，但是在《三级公立中医医院绩效考核》中，与中药相关指标的统计并未将国采药品的相关数据进行剔除，导致国采药品执行后，一定程度影响了中医医院的绩效考核。本研究在政策衔接方面的分析为探索性研究，研究内容不够全面和系统，同时本研究仅针对某一家中医医疗机构，研究结论外推性有待进一步考量，属“抛砖引玉”，旨在为广大科研工作者提供参考。