医保基金代位求偿制度的法理探讨与完善建议——以交通事故第三人侵权案件为例

吴为民

（浙江省嘉善县医疗保障局 嘉兴 314100）

1 导语

交通事故等外伤所致病例，是常见的门诊住院原因。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。故在交通事故发生后，患者受伤治疗期间产生的医药费用，排除第三人责任后方能支付。但现实生活中，部分受伤患者就医时隐瞒交通事故发生的事实或已经取得责任方赔偿的事实，使相应个人医疗费用或未实际发生的医疗费用最终由基本医疗保险基金支付，且另从交通事故责任人处获得赔偿的现象常发。以嘉善县为例，2019年—2022年，根据数据比对和调查，涉外伤治疗人员中，每年均有较大的存疑金额（见表1）。2022年度，嘉善县医保部门通过排摸核查，向公安机关移送了交通事故骗保案件7件，涉案人员8名。

表1 2019年—2022年嘉善县外伤调查情况

上述行为一方面额外增加了医疗保险基金的负担，另一方面使行为人获得了不应有的利益，损害了医疗保险基金的安全运行和社会公平。遏制参保人在交通事故中骗取医保基金的违法犯罪行为，对守护医保基金安全，维护广大参保人切身利益具有现实意义。

2 交通事故中欺诈骗取医保基金罪的定罪量刑

2.1 相关法律依据

2014年起，我国将社保欺诈行为入刑，主要依据有《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》及相关立法、司法解释[1]。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。第九十四条规定，“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任”。全国人大常委会《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》规定，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。综上，交通事故中欺诈骗取医保基金的行为可构成诈骗罪。

2.2 犯罪构成分析

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第（二）项的规定，发生交通事故后产生的医疗费用医保基金不予支付。但根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第一款、第三十条第二款的规定，下列情况在实践中予以支付：一是参保人对交通事故中自身所受伤害负有责任，自身责任部分所涉医疗费用纳入医保基金支付范围；二是医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人。在现实生活中，由于交通事故处理机构、医疗机构、医保经办机构的信息不完全互通、不即时同步，部分交通事故当事人利用这一信息差产生违法违规行为。

嘉善县2022年度共查处7起交通事故涉医保基金诈骗的案件。以犯罪嫌疑人陈某为例，《嘉善县公安局交通警察大队道路交通事故认定书》记载：“2020年3月12日7点30分，陈某骑行电动自行车到嘉兴市某道路时，与谢某驾驶的电动自行车发生碰撞，谢某负全部责任”。然而，在向医保经办机构提交的《意外伤害补偿申请及公示表》中，陈某将事实虚构为“本人于2020年3月12日在某道路附近，开电动车不慎摔倒，导致左踝骨折”，将原本应由谢某承担的人身损害赔偿转移至医疗保障基金结算。其余几起案件的案情与此案件大致相同。

一方面，参保人均通过隐瞒第三方责任的交通事故，虚构自身原因所致外伤的事实，向医保经办机构提供纸质承诺。经办机构工作人员和审核人员基于参保人承诺的虚假事实做出支付数额较大医保基金的决定。几起案件的嫌疑人均实质上侵害了医疗保障基金的安全。

另一方面，在医保报销时，医保经办机构在《意外伤害补偿申请及公示表》《职（居）保住院病人意外伤害补偿申请表》中已重点提示并要求当事人抄录虚构外伤事实的后果，相关工作人员在引导填报时也会对法律后果进行说明，但嫌疑人仍作出了虚假承诺，取得了其不应享受的医疗保障待遇。这些证据能够与讯问笔录相互印证，形成证明嫌疑人主观故意的证据链，即嫌疑人在本人或委托代办人签字时已经明确知晓违法行为结果以及报销后将引起被追究行政或刑事责任的后果，将其主观心态判断为故意。

同时，涉案嫌疑人在事故发生后先行垫付了医药费用，且在垫付过程中未发生医药费用短缺等影响患者本人治疗的情况。如在潘某某涉嫌诈骗罪一案中，公安笔录记载：“这一次因为不能报销，本人一共需要支付8000不到一点点……但是当天我身上带现金了，我就让他（第三方责任当事人）儿子微信转给我好了，之后对方儿子就通过微信扫二维码转账给我了4000元。”可见，嫌疑人治疗期间有能力承担相关医药费用，并未出现资金短缺而影响治疗的情况，不存在紧急避险等因素。

2.3 定罪量刑影响因素

目前看来，影响交通事故骗保犯罪定罪量刑的主要因素为嫌疑人承担罪责的定罪金额，其次为犯罪动机。

定罪金额方面，与普通诈骗犯罪不同，受医保经办制度所限，嫌疑人在提供虚假承诺行为（即诈骗行为发生）时无法较为准确地预估最终报销金额。在通常经办模式下，行为人需先行将医疗诊断、费用清单等资料提交至经办机构，工作人员收件的同时即要求填写外伤原因并作出真实性承诺。外伤调查后，审核人员根据医药费用发生情况结合医保政策计算并最终支付待遇款项。当前司法实践中，具体定罪量刑过程讲求主客观相一致，即法律评价限于构成要件结果与主观心态相一致的范围内。由于医保领域大量涉及医学、药学、价格、政策等专业知识，一般嫌疑人难以准确估算外伤报销金额，故单纯以医保基金损失金额为依据对嫌疑人进行定罪、处罚较为片面，无法与意图骗取数额较大医保基金这一故意心态相印证。

量刑方面，7起案件中嫌疑人的骗保动机不尽相同，故应作为酌定情节加以区分。总体上看，嫌疑人的动机主要分为两类：一是实现自身权利，即避免第三方不履行赔付或为事后节约维权时间和人力成本，将相关义务转由更为简便可靠的医疗保障基金进行承担；二是获取更高赔付额，即事故发生后，为获得更高经济利益，在责任方已支付赔偿的情况下，再向医保经办机构申请医药费用报销。第一种情况下的诈骗动机为通过非法手段实现自身合法权利，恶性相对较低。第二种情况下诈骗动机纯粹为获取更高非法经济利益，相比第一种情况显然性质更为恶劣，理应在定罪、量刑时予以考虑、评价，体现二者区别。

3 交通事故中欺诈骗取医保基金犯罪常发原因分析

3.1 犯罪心态分析

在全国很多地方都不同程度地存在骗取医保基金的现象，主要原因在于骗取者付出的经济代价太低甚或没有代价，这刺激和诱导了一些不法分子的诈骗欲望[2]。不少参保者将医疗保险视为一种储蓄，认为参保了就要从中获利，还有不少参保人把医保基金当作国家的钱，产生不拿白不拿的心理状态。都说“君子爱财取之有道”，可是总有人偏就想着走“旁门左道”。通过查阅多名骗保者的刑事讯问笔录等证据材料，本文将交通事故医疗中骗取医保基金犯罪的骗保者犯罪心态概括为以下两大类。

一是骗保者认为自己的行为只是在争取正当权利。这种心态主要发生于交通事故中责任方存在逃逸、拒绝支付医疗费或明显支付能力不足的情况下。如前所述，交通事故属于第三方责任致伤，医保经办机构不予支付由此产生的医疗费用。现实中虽然有例外规定，但实际操作却困难重重。遇到上述情形时，患者考虑到向经办机构主张支付的过程漫长而冗杂，为了让自己的利益不受损，选择隐瞒交通事故及受伤真实情况，实施骗保行为。尤其是一旦遭遇严重车祸造成颅脑外伤等严重伤情，多数患者家庭难以垫付高额医药费用。沉重的经济负担会导致受害者心理状态发生变化，倾向于通过虚构事实和隐瞒事故真相来骗取医保报销费用。

二是典型的贪利心态。部分交通事故当事人对相关处理流程比较清楚，甚至口口相传，趁机利用交通事故认定滞后性和急诊患者、医院、医保局三方信息差，在已获得责任肇事方赔付的情况下，向医院谎称伤势是自己造成，从而成功实施医保诈骗，一人获得两份“赔偿”。

3.2 医保基金运行环境原因分析

参保人维护基金安全意识薄弱、医保机构异地调查取证难度大、调查取证缺乏立法支持、缺乏部门信息共享机制支持等问题，也间接导致了案件的发生。

3.2.1 现行审查制度仍有疏漏。患者遇交通事故等外伤后，医保经办机构在外伤调查环节多委托第三方机构实施。由于难以获取其他信息，调查人员往往仅能针对患者本人、邻居等制作笔录。因与其他机关部门缺乏信息交互，在第三人致伤（交通事故、斗殴等）的情况下，可供对比的材料仅有报销申请人陈述的外伤原因和承诺，缺乏其他可用信息或证据。调查过程仅能在形式上满足经办制度要求，对此类行为查证存在局限性，在一定程度上降低了骗保行为发生的门槛。

3.2.2 基本法律常识缺失。基于多方面原因，历年来患者外伤就医时虚构事实取得医疗保障待遇的情况屡见不鲜，患者之间甚至患者与经办人员之间会就相关内容进行交流。根据包某某、潘某某涉嫌诈骗罪案讯问笔录中的记载，嫌疑人分别在治疗期间与病友沟通得知，可以通过虚构事实取得医疗保障待遇。在后期调查沟通中，多名嫌疑人自述其与病友等并未意识到该行为的性质属于欺诈骗保行为，且数额较大时甚至触犯刑法，表现出其对行为所造成的法律后果缺乏基本认知。

3.2.3 先行支付制度不完善。先行支付指意外伤害存在第三人责任时，责任方不履行或拒绝履行，由医保基金垫付后向第三人追偿的制度[3]。虽然《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》中对先行支付过程作出简要规定，但内容陈旧且难以在现行制度下开展。以交通事故为例，当存在主次责任划分时，事故责任认定书不再明确具体责任比例，导致医保经办机构无法计算第三人应当承担的医药费用，追偿工作开展受阻。同时，《社会保险基金先行支付暂行办法》中并未明确医保经办机构向申请人或第三人的追偿权利类型或诉讼类型，实践中对于诉讼立案或执行立案存在争议。因此，为避免基金损失，先行支付制度并未真正落地，这在一定程度上加深了嫌疑人对实现自身权利的忧虑。

4 强化交通事故中欺诈骗取医保基金犯罪的预防机制

2021年2月19日，国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》。作为医保领域的首部行政法规，条例赋予医保部门更多的监管权限，为打击各类骗保行为提供了法律依据。加强监管、完善犯罪预防机制，不仅保障了医保基金安全有效使用，也有效贯彻了刑事犯罪的预防优先原则。考虑到涉案犯罪嫌疑人绝大多数为交通事故受害者，且之前一般无不良行为记录的情况，预防工作就显得更为重要。

4.1 前置医疗识别，预审环节跟踪

形成区分致伤原因的多层次外伤医疗识别前置和预审机制。患者因意外伤害就医时，医务人员结合伤情先行了解外伤原因，对诊疗费用能否医保结算进行初步判断，属于第三方责任事故承担医疗费用的，应及时告知垫付。具备明显属于患者自身原因导致的伤情特征，提醒患者如实填写补偿申请表后进行医保刷卡结算。第三方责任事故或无法判断是否存在第三人责任的伤情，出院医疗费用结算时告知患者自行垫付，凭发票和诊疗清单向医保经办机构提出报销申请。患者伤情危重、意识不清等紧急情况，通过预审可由医疗机构先行垫付，治疗费用通过社会专项基金等渠道列支。

4.2 前端数据比对，调查环节稽核

针对目前交通事故第三方外伤调查环节稽查，建立前端数据比对信息交互制度。交通事故方面，医保经办机构稽核中发现的存疑基金报销支付申请，数据汇总后向公安交管部门集中函询存疑人员就医时点前是否存在交通事故或其他外伤案件记录。公安交管部门根据医保经办机构提供的存疑人员名单，查询案件记录后具体备注案情反馈记录数据。交通事故调查机构将调查函作为证据与询问笔录、调查笔录进行对比，便于查清真实外伤原因，得出最终结论，确保基金安全。

4.3 前后时段分析，审核环节把关

强化数字赋能，依托智慧医保系统智能审核规则库及第三方保险经办规则库资源，定期按时段分析基金结算数据，发现违规行为线索。针对交通事故类骗保行为特点，探索委托第三方将本地医保结算数据与本地公安交管部门交通事故数据碰撞，获取事故发生时点与结算时间两组字段前后范围内重合的存疑医保支付报销业务。以稽查重点为审核目标，精准审核检查、外伤调查等业务，从源头上杜绝交通事故领域欺诈骗保行为的发生，切实守护医保基金安全。

4.4 前沿宣传培训，交调环节加速

开展前沿普法宣传和培训，着重提升参保人守法意识，定期梳理辖区内及周边区域的违规案例，并通过本地微信公众号、网络、电视、LED宣传屏等曝光典型案例，多渠道、全方位加强普法宣传，提高参保人规范自身行为、守护基金安全的自觉意识。加强定点医药机构医务人员的培训，不定期分批次对定点医药机构工作人员开展医保普法宣传，促进定点机构自我管理、自我约束，提升业务规范化程度。建立健全交通事故调解委员会机制，提速交通事故责任认定和纠纷调解，确保交通事故受害人理赔快捷到位，避免其心态失衡产生欺诈骗保行为。

5 对交通事故中骗取医保基金犯罪的定罪再思考

交通事故中骗取医保基金犯罪是近年来随着医保制度的发展与完善而兴起的新型犯罪行为。犯罪嫌疑人一旦因欺诈骗保被处刑罚，除刑事责任外，还将面临随之发生的撤职、开除、党纪处分等后果，给个人未来的人生道路带来长远的负面影响。综上分析，该类行为符合诈骗罪的构成要件，但也需承认交通事故中骗取医保基金犯罪有其特殊性。在绝大多数案件中，其社会危害性不高，在进行教育后，绝大部分骗保人会积极退赃。此外，犯罪嫌疑人大部分系初犯、偶犯，且因为是交通事故受害人的身份，其法律意识不强，对骗保的法律后果认识不清。故目前对此类行为以“诈骗罪”定罪量刑时，量刑偏重，在罪责刑相适方面似有不足，甚至超越了普通老百姓对刑事追责边界的认知。

建议在完善医保立法时，将此类犯罪单列新罪名为“社会保障诈骗罪”[4]，列入《刑法》分则第五章“侵犯财产罪”中，旨在打击采取虚构事故、隐瞒真相等方式骗取国家“社保金、医保金、救济金”且数额较大的犯罪行为。在定罪时可参考涉税犯罪的做法，初次犯罪及时退回骗取金额并接受行政处罚的，不追究刑事责任。