基于CiteSpace我国重特大疾病医疗保障研究可视化分析

常 睿，李倩倩，宗碧云，宋家龙，李永泰，李茹冰

（1.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学公共卫生学院，甘肃 兰州 730000）

我国的医疗体制经过40 多年的改革，目前已经形成了基本医保、大病保险和医疗救助的综合保障体系，基本实现全民医保全覆盖，很大程度缓解了“看病难、看病贵”的问题。但随着医学科学技术的进步，发现疾病和抵御疾病风险的能力也在逐步提高，《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》显示，男性和女性从出生至75 岁重特大疾病发生率分别从0.438‰、0.352‰上升至43.457‰、28.374‰，且40 岁以后发生率增长较快[1]。相比普通疾病，重特大疾病不仅大大影响和降低了患者的生活质量，也给其家庭造成了长期且沉重的经济负担。我国脱贫攻坚战取得非常耀眼的成绩，但其中突出的问题是因病致贫占比高，医疗负担重。所以，健全重特大疾病保障体系对完善我国医疗保障制度十分关键。

重特大疾病医疗保障制度是指国际通过合理的方法筹集医疗资金，保障国民在罹患重特大疾病时平等地获得适当的医疗服务的一种制度[2]。我国从2010 年开始探索建立重特大疾病医疗保障制度，并逐步开展重特大疾病医疗救助试点。2012 年8 月，国家发展改革委联合卫生部等六个部门发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，确定了城乡居民大病保险的筹资机制、保障内容和承办方式等其他细则[3]。2015 年4 月，民政部联合财政部等其他四个部门印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出完善大病保险筹资机制，提高大病保险保障水平，加强医疗保障各项制度的衔接，规范大病保险承办服务[4]。2021 年10 月，国务院发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，提出要强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系[5]。

完善重特大疾病医疗保障制度，能够减轻患者和困难群众及其家庭的直接经济负担，防止灾难性卫生支出发生，提高人民群众生活质量。随着国家政策强力支持，全面分析我国重特大疾病医疗保障制度有一定的意义和价值。本研究通过可视化分析对文献的发表时间、作者、机构、关键词和期刊进行分析，为国内学者了解和掌握重特大疾病医疗保障研究现状及热点问题提供参考，间接助力卫生部门决策。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过中国知网（CNKI）数据库，搜集关于重特大疾病医疗保障的相关文献。检索时间：建库至2023 年5 月31 日，通过“高级检索”；检索策略：重特大疾病保障or 重特大疾病保险or 重大疾病保障or 重大疾病保险or 大病医疗保险or 大病保险or大病医疗救助or 灾难性卫生支出进行检索。

1.2 纳入与排除标准

研究纳入重特大疾病医疗保障相关研究文献，排除会议摘要、报纸、新闻报道、专访、咨询和调研报告等非研究性文献、佚名作者文献和明显与主题不相关的文献。

1.3 文献筛选

文献的筛选由两名研究人员独立完成，将筛选结果进行互相核对，出现歧义与第三位研究人员进行讨论并确认，再由两名研究人员再次进行文献筛选，排除明显不相关研究后确定最终纳入的研究。NoteExpress 用于剔除重复文献。

1.4 统计分析

通过CiteSpace 5.7.R2 对文献作者、研究机构和关键词进行可视化分析。通过Excel 对文献来源期刊进行数据统计。将CiteSpace 运行参数设置为：“Top N”=15；“Timeslicing（中文时间分区）”设置为1997.1—2023.5；“时间切片（Year per slice）”设置为1；“Term Source（主题词来源）”选择Title、Author、Keywords、Institution 和Keywords Plus；“Node Types（节点来源）”分别选择Keyword、Author、Institution；其他参数值为默认值。

2 结果

2.1 文献检索结果

经检索，最终纳入有效文献2 093 篇，文献筛选流程见图1。学位论文共271 篇，其中硕士260 篇、博士11 篇。

2.2 文献发表量趋势分析

从建库至2023 年5 月31 日，我国重特大疾病医疗保障研究发文量变化趋势呈阶段式，具体见图2。总体来看，变化趋势可分为3 个阶段：第一阶段为1997—2009 年，该阶段发文趋势增长缓慢，变化幅度较小，但平稳上升；第二阶段为2010—2015年，该阶段发文呈快速增长趋势，在2015 年达到峰值，发文量为208 篇，占总发文量的9.938%；第三阶段是2016—2023 年截止时间点，该阶段发文量呈波动式下降，其中，2017 年发文量较高为182 篇，占比8.696%，从2019 年起发文量整体呈急剧下降趋势。

图2 我国重特大疾病医疗保障研究发文量变化趋势Figure 2 Trends in the number of publications on research on serious illness medical insurance in China

2.3 作者网络共现分析

以“Author”为视图节点，研究纳入作者N=1 029 位，连线E=1 405 条，网络密度（Density）＝0.002 7，图3 中节点代表发文作者，节点大小代表作者发文量多少，节点之间的连线代表作者间的合作关系，连线粗细代表作者间合作关系强弱。根据普莱斯定律M＝0.749×，核心作者发文量≥4 篇[6]。作者共现网络分析显示形成了朱铭来、顾雪非、向国春、李婷婷、毛正中等为中心的多个高影响力团队，团队内联系紧密，团队间也有合作，亦有部分团队或个人呈散在独立分布（见图3）。表1 显示了发文量前20 位的核心作者。

表1 我国重特大疾病医疗保障研究发文量前20 位作者Table 1 Top 20 authors in research on serious illness medical insurance in China

图3 我国重特大疾病医疗保障研究作者合作网络图Figure 3 Cooperation network of authors in research on serious illness medical insurance in China

2.4 研究机构网络共现分析

对中文相关研究进行机构网络共现分析，结果显示共计664 家机构参与研究，发文量≥10 篇的机构共13 家，占比1.958%。发文量前10 位的机构见表2，其中高校有8 家，发文量最多的机构是华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，发文25 篇，占比1.194%。复旦大学公共卫生学院和武汉大学政治与公共管理学院对该主题研究时间较早。

表2 我国重特大疾病医疗保障研究前10 位机构Table 2 Top 10 Institutions in research on serious illness medical insurance in China

由图4 可以看出，国内纳入研究的机构N=664 个，连线E=157 条，网络密度0.001 1，总体上看各个机构之间合作不密切且分布较为分散。复旦大学公共卫生学院与上海市卫生和发展研究中心、上海市民政局和潍坊医学院等其他研究机构建立了广泛合作。

图4 我国重特大疾病医疗保障研究机构网络共现分析图Figure 4 Co-occurrence analysis of the network of research on serious illness medical insurance in China

2.5 文献期刊来源分析

经统计，自建库至2023 年5 月底，我国重特大疾病医疗保障相关研究文献载文期刊共543 个，平均载文量3.85。其中载文量≥10 篇的期刊共17 个，累计刊文155 篇，期刊载文量最多的是《中国卫生经济》，共发文23 篇，占总发文量的1.099%，前10 位载文期刊见表3。

表3 我国重特大疾病医疗保障研究载文前10 位期刊Table 3 Top 10 journals in research on serious illness medical insurance in China

2.6 关键词分析

2.6.1 关键词共现分析 对我国重特大疾病医疗保障研究文献关键词（本研究取频次≥5）进行可视化分析，结果显示N=296，E=825，Density=0.018 9，说明关键词研究联系程度较为紧密，详见图5。研究热点集中在医疗救助（关键词：医疗救助制度、农村医疗救助、社会救助、救助对象），大病保险（关键词：重大疾病保险、重特大疾病、大病医疗保险、重大疾病、大病保险制度），灾难性卫生支出，医疗费用。如果关键词中心性值≥0.1，则该节点在知识图谱网络中的作用越大，且中心性高低代表关键词影响力大小[7]。其中高中心性的关键词为医疗救助（0.85）、大病保险（0.14）、新型农村合作医疗（0.12）、重大疾病保险（0.23）、医疗费用（0.12），提示医疗保险、重大疾病、医疗救助是我国重特大疾病医疗保障研究的重要内容，详见表4。

表4 我国重特大疾病医疗保障研究关键词共现分析Table 4 Keyword co-occurrence analysis of research on serious illness medical insurance in China

图5 我国重特大疾病医疗保障研究关键词共现分析图Figure 5 Keyword co-occurrence analysis of research on serious illness medical insurance in China

2.6.2 关键词聚类分析 在关键词共现分析基础上进行聚类分析，如图6 所示，共得9 个聚类群，聚类模块值（Q）=0.621＞0.3，聚类平均轮廓值（S）=0.892 6＞0.5，说明聚类结果准确可信。聚类群越大，聚类标签编号越小，其中包含的关键词越多。其中7个聚类团块相互大幅度交叠，表明聚类间联系密切[8]。表5 显示每个聚类群前5 位关键词。

表5 我国重特大疾病医疗保障研究关键词聚类信息Table 5 Keyword clustering information of research on serious illness medical insurance in China

图6 我国重特大疾病医疗保障研究关键词聚类分析图Figure 6 Keyword cluster analysis of research on serious illness medical insurance in China

2.6.3 关键词突现分析 关键词突现分析能够展现某一时间段内的研究重点和热点，结合关键词时区演化图，可以发现本研究领域研究演化路径，详见图7。对近30 年的文献进行关键词突现分析，“begin”和“end”分别为该关键词突现的开始和结束时间，“strength”代表突变强度，该值越高表明该研究方向越活跃[9]。

图7 我国重特大疾病医疗保障研究关键词突现分析图Figure 7 Analysis of key words in research on serious illness medical insurance in China

文献关键词共出现43 个突现词，根据时间起止，1997—2010 年研究热点为：医疗救助制度（关键词：贫困人口、城市贫困人口、农村医疗救助）；2011—2018 年研究热点为：大病保险制度（关键词：大病医保、大病保险、大病医疗保险）。2019 年至今，重特大疾病保险、灾难性卫生支出的研究逐渐受到重视。

3 讨论

3.1 近5 年发文量下降但政策逐步成熟

由分析结果可以看出，从2010 年到2015 年，重特大疾病保障研究发文量快速增长，但之后开始呈波动式下降，这与我国发布相关政策有紧密联系。2010 年起，我国开始探索相关的医疗保障制度，原卫生部发布《关于开展提高农村儿童重特大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，优先选择几种危及儿童生命、费用较高，经积极治疗预后较好的重特大疾病开展试点。5 年间，各部委积极发展和完善重特大疾病医疗救助和大病保险的工作细则，2015 年，国家合并城市和农村医疗救助制度，开始全面实施城乡居民大病保险制度。该阶段重特大疾病保障制度处于初步发展时期，与之相关的研究也处于蓬勃发展阶段。2015 年后，我国主要提出加强医疗救助与城乡居民制度衔接。2019 年至2023 年，国家连续出台政策，提出《药品目录》优先考虑重特大疾病用药，完善重大疫情医疗救治费用保障机制，科学和精准确定医疗救助对象范围，逐步探索从按病种到以高额费用的重特大疾病救助识别标准，实施医疗救助对象动态监测。该阶段重特大疾病保障制度处于快速发展时期，与之相关的研究逐渐减少。一定程度上说明，政策体系的成熟程度与相关领域的研究呈反向变化趋势。

3.2 研究作者发文量与合作关系强度无关

从研究作者合作网络分析结果看，朱铭来发文量及方向最多，但与其他作者合作极少；顾雪非发文量排第2 位，但与其他作者合作关系极强；王汝芬发文量排第3 位，与其他作者无合作关系。南开大学的朱铭来教授自2012 年研究大病保险，在评估受益人群规模的基础上评估大病家庭灾难性医疗支出的风险分散效果，提出当时灾难性医疗支出标准偏高会致使大病保险实际受益人群有限，建议细化灾难性卫生支出标准，完善大病保险风险分担机制[10]。2013 年其研究通过分析天津市城乡居民住院数据，从起付线、报销比例和封顶线3 个角度进行大病保险不同方案模拟分析，科学提出了大病保险补偿模式的建议[11]，同年又以恶性肿瘤为例预测大病保险补助人数和医疗费用支付，预测了我国城乡居民大病保险支付水平[12]。随着国家政策的陆续出台，朱铭来分析了我国大病保险政策的运行效果，并针对存在的问题提出了完善建议，“十四五规划”期间，又基于实证测算了不同方案下城乡居民医保基金的收支及结余并研究了相关的影响因素[13]。其相关研究认为大额医疗费用导致的贫困及治理问题将是未来的重点工作，提出了进一步完善我国重特大疾病医疗保障机制的政策建议，以及从公平性、可持续性方面提出了完善建议[14-15]。顾雪非主要研究重特大疾病和医疗救助的衔接问题，王汝芬主要研究我国城市贫困人群医疗救助问题。

3.3 高校机构占比较大但合作密度极小

分析结果显示，发文量前10 的研究机构中，高校占80%，独立研究机构只占20%。华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院发文量最多，但与之合作的机构只有两家，而复旦大学公共卫生学院发文量虽然排第4 位，但合作的研究机构最多，特别是与潍坊医学院卫生管理学院、上海市卫生和健康发展研究中心合作紧密，其他发文量较多的单位合作极为分散，未形成稳定的合作网络关系，应加强高校、独立研究机构与政府部门的合作，科学长期促进重特大疾病医疗保障政策的实施效果分析与制度完善。

3.4 医疗救助是重特大疾病保障研究重点

从关键词共现和聚类分析结果可知，医疗救助出现频次和中心性最高（频次为625，中心性为0.85），其次是大病保险（频次为499，中心性为0.14），医疗救助频次和中心性值远高于其他，说明医疗救助是我国重特大疾病医疗保障研究中最早且最核心的部分。从关键词突现分析和时间线来看，贫困人口（1999—2011 年）、城市贫困人口（1999—2010 年）、救助对象（2002—2011 年）、农村医疗救助和对策研究（2004—2012 年）突现时长较长，综合来看，说明贫困人口的医疗救助问题和对策研究是重特大疾病保障研究的重点问题。

3.5 大病保险是重特大疾病保障研究热点

由研究结果可知，突现强度较高的关键词为大病保险（56.48），其次是医疗救助（43.79），强度为其他关键词的3.65～16.22 倍，说明大病保险逐渐成为重特大疾病研究的前沿和热点问题，且对医疗救助的研究延续性较好，一直处于热点。我国不断出台政策建立健全多层次保障体系，大病保险和医疗救助制度作为重要组成部分，有效为重特大疾病保障托底。从发文期刊来看，发文量较多的为卫生管理和经济类期刊，因此通过卫生经济学完善我国重特大疾病医疗保障机制或许仍是未来的研究趋势。

3.6 重特大疾病的标准定义研究仍是难点

我国目前仍没有对重特大疾病有明确的标准定义，各省出台大病医保统筹政策时，重大疾病种类和范围不一致，说明重特大疾病定义的研究是该领域的难点问题，因此研究应从医学、社会学和经济学角度加快推动重特大疾病标准的界定，国家出台标准的重特大疾病的病种范围，各省市根据当地情况制定因地适宜的大病统筹和医疗救助政策，加强政府部门、高校和科研机构的合作，多方合作完善大病保险和医疗救助细则，助力多层次医疗保障体系的建立。