以评判性思维为评价导向的试题在护理技能竞赛中的应用分析

霍 依，蒋小剑，冯晓琳

（湖南中医药大学护理学院，湖南 长沙 410208）

护理教育需要培养学生的评判性思维，以面对错综复杂的临床情景以及开展证据驱动下的临床护理实践[1]。评判性思维是评价判断护理教学项目质量和临床发展的重要指标之一[2-3]，目前主要使用加利福尼亚临床思维技能测试问卷、彭美慈修订的中文版批判性思维评定量表等评价工具对寻求真相、开放思想、分析能力等一般性评判性思维进行评价[4]。但是后现代主义观点认为评判性思维并不具有概括性和迁移性，只存在针对具体情境的评判性思维，其发展依赖于学科总体知识、认识论及对学科内容的理解[5]。目前，对评判性思维的评价存在测试内容与学生在校学习内容分离问题，导致其对教学的诊断作用和促进作用不大，不能反映教学效果。护理技能竞赛是培养护理技术技能人才的重要抓手，也设置了部分以评价学生评判性思维为目的的条目，但尚未有人对这些条目设置的规范性进行探讨。本研究以2020 年10 月举办的湖南省第二届大学生护理综合技能竞赛为契机，对竞赛中以评判性思维为评价导向的条目进行评价，以期为后续与护理学科相融合的评判性思维评价工具的编制提供参考。

1 以评判性思维为评价导向的试题的设计

选取8 名来自附属医院和5 名来自护理学院的护理师资组成编写团队，所有成员均从事护理教学或临床工作8 年以上，具有研究生学历。编写团队以核心能力为评价维度，临床工作为主线，围绕基础护理学、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学、健康评估、急危重症护理学、社区护理学、老年护理学学科知识，进行单项案例、进展性案例和综合情境案例编写。之后又以临床案例为依托，结合患者特点以及相关知识点进行评判性思维考核条目的编写，以针对性地评价学生的评判性思维。以外伤案例为例，患者摔倒导致右手臂大面积擦伤，在考查生命体征测量流程时设置条目“患者袖带不能绑在右侧手臂”，以考查学生能否在掌握血压测量基础知识的同时根据患者具体情况做出有利判断。

2 实施过程

从3 家附属医院抽取18 名护理师资作为评委，对来自12个院校的48 名参赛选手进行评价。参赛选手为已进入临床实习的护理专业大四学生，具备充足的专业理论和实践知识。竞赛分为3 个单元，即初赛、复赛和决赛。初赛主要是针对糖尿病、外伤、慢性阻塞性疾病、直肠癌这4 个疾病的单个场景的评判性思维进行评价。复赛为进展性案例，以“车祸外伤致头痛呕吐”入院为例，之后患者出现昏迷、间断呕吐，经过治疗好转进入病房处理。案例将这一疾病发展的整体过程分层次展开，贯穿了评估、诊断、计划、实施、评价，学生的评判性思维也呈现出与场景进展相同的发展变化。决赛以综合情境案例展开，以患者因腹痛2 天、伴解黑色柏油样便入急诊，而后出现心跳呼吸骤停以及在救治过程中家属发生状况的识别和正确处理为例，主要考查学生在复杂且紧急的临床情境下的评判性思维。

3 评价指标

美国得克萨斯州女子大学Morrison 教授等提出了编写评判性思维测试题的原则，即要明确试题的目标层次和要用多种逻辑形式答题[6]，我们根据此原则对本研究中条目的认知层次和出题切入点进行分析。认知层次采用布鲁姆教育目标分类系统进行分类，从低级到高级共分为6 类，包括记忆、理解、应用、分析、综合、评价。将条目与对应的认知层次进行匹配，并统计频次。出题切入点分析是根据题目在教材中对应的知识点进行匹配，并统计频次。另外，基于学生的表现对题目的难度和区分度进行评价。难度是指考试条目的难易程度，用来衡量试题对学生知识水平的适合程度，以学生在该条目上的平均分占满分的比率表示。难度值＞0.7 的题目为较容易题，在0.4～0.7 的题目为中等难度题，＜0.4 的题目为较难题和难题[7]。区分度（D）是试题对学生实际水平的区分程度，具有良好区分度的试题，实际水平高的学生应该得高分，实际水平低的应该得低分。D=Xi-Xt÷W。公式中Xi 为排名前25%的平均分，Xt 为排名后25%的平均分，W 为试题满分。通常情况下，0＜D＜0.2 认为考题区分度差，0.2≤D≤0.3 认为考题区分度尚可，0.3＜D＜0.4 认为考题区分度良好，D≥0.4 认为区分度很好[8]。

4 统计分析

将评判性思维评价条目名称、出题切入点、认知层次以及参赛选手得分由双人录入审核后，建立数据库，采用SPSS 24.0软件进行统计分析。对认知层次、出题切入点进行频次统计。按照公式计算评判性思维条目的难度和区分度，并按照不同级别进行频次统计。

5 结果

5.1 认知层次

本研究各条目对应的认知层次频次由高到低分别为分析（22）、应用（19）、综合（8）、评价（3），没有处于记忆和领会层次的条目（见表1～3）。

表1 初赛各操作项目评判性思维评价条目的认知层次和出题切入点Table 1 Cognitive levels and purpose for critical thinking evaluation items of each operation item in the preliminary competition

表3 决赛各操作项目评判性思维评价条目的认知层次和出题切入点Table 3 Cognitive levels and purpose for critical thinking evaluation items of each operation item in the finals

5.2 出题切入点

据统计，出题切入点可以分为病情观察、操作一般步骤、操作关键要点、操作注意事项、护理评估、健康教育、健康评估、医护沟通与合作8 个（见表1～3），具体频次见表4。其中有52 条可不用结合案例，直接按常规操作即可，有20 条需要结合案例进行深入思考操作。

表4 出题切入点频次统计Table 4 Statistics of the frequency of purpose for questions

5.3 难度和区分度

根据相关公式计算竞赛中评判性思维评价条目的难度和区分度，结果见表5。初赛、复赛、决赛各环节条目的难度和区分度分布见表6、7。

表5 评判性思维评价条目难度和区分度统计Table 5 Statistics on the difficulty and discrimination of critical thinking evaluation items

表7 各比赛环节不同区分度条目的分布[n（%）]Table 7 Distribution of different differentiation items in each competition phase[n（%）]

6 讨论

6.1 护理操作中的评判性思维评价值得关注

评判性思维评价一直都是教学改革研究中重点关注且存有争议的问题，目前多采用问卷形式，主要从认知、行为和思维习惯3 个维度进行评价[9]。但是有学者提出评判性思维还可以分为另外3 个维度，包括逻辑维度、标准维度和实用主义维度。其中标准维度和实用主义维度与特定领域的知识、技能直接相关[10]，所以有观点认为只有在特定学科背景下进行发展和评估，学生的评判性思维能力才会得到提高。因此，一般性评判性思维测试工具并不能很好地为教师教学提供参考[6]。在目前医教协同、以赛促教、以赛促学的背景下，护理教学中对学生评判性思维和临床思维能力、人文关怀精神、团队合作意识的培养考核提升到了全新的高度。切实可行的评价标准是保证教学质量的重要前提，护理操作中的评判性思维评价是一个值得关注的领域。

6.2 条目对应的认知层次设置有待进一步规范

本研究采用布鲁姆教育目标分类系统对评判性思维的认知层次进行评价，该系统是目前世界上使用最多、影响最为广泛的教学设计和评价工具[11]，为我们提供了6 个独立的位置点来评估学生的学习情况，对学生相对能力水平进行精确区分。另外，由于该评价体系具有认知复杂性逐级上升的特点，可以用来设计具有挑战性的评估方式，从而便于我们提取需要的信息来判断学生的学习程度以及运用所学知识的熟练程度。有研究提出在医学教育中应开展更高层次的认知学习，而不仅仅局限于记忆理解[12]。通过布鲁姆分类法的更高认知层次来发展高阶思维，应该成为一个重要的教学目标[13]。有学者提出可以基于分类法最高3 级（即分析、综合和评价）提出问题来评估和培养评判性思维，但是目前很难有一个明确的标准来对评判性思维评估的合理性进行评价。另外，本研究结果显示不同环节的比赛中评判性思维认知层次没有太大变化，不同临床情境案例中对认知水平的考查是否会有区别目前也没有相关文献提及。后续如何利用布鲁姆教育目标分类系统把握好认知层次，对评判性思维进行完整、准确、细致的评价还需进一步探讨。

6.3 需结合学生知识储备和思维方式进一步规范命题原则

从命题切入点分析来看，本研究主要是从病情观察、操作一般步骤、操作关键要点、操作注意事项、护理评估、健康教育、健康评估、医护沟通与合作8 个角度进行切入。根据答题所需要的知识储备和思维方式将题目进一步分为5 类。第1 类：学生答题需要具备疾病整体有关的综合知识以及运用多种思维方式，这需要综合内在与外在的资料信息，做出符合客观事实的推断，属于最高的认知层次。本研究在护理评估和健康教育题目设置中有明显体现。以初赛糖尿病血糖监测项目的“健康宣教：糖尿病酮症酸中毒预防治疗要点”这一条目为例。在解答过程中，学生首先要具备糖尿病并发症用药、血糖监测、日常护理等综合知识储备，然后根据病例中患者的具体情况来预判疾病可能的走向，从而进行预防性的疾病指导。此外学生还需根据案例提供的场景，识别出目前患者存在的认知行为相关缺陷，给予针对性指导。第2 类：学生要掌握一定的基本知识，然后结合患者具体情况进行审慎、明智的应用或分析，只是所涉及的思维方式不及第1 类复杂。本研究中主要体现在操作关键要点和操作注意事项的命题中。以皮下注射项目的“选择注射部位（上臂三角肌下缘为注射部位）评估皮肤情况”条目为例。学生要了解胰岛素注射可以选择的位置以及胰岛素注射的注意事项，然后结合目前患者的情况（患者已经出现腹部硬结）做出判断，避开腹部选择其他区域。第3 类：利用知识间的联系和迁移命题，在操作过程中要联系其他学科知识。本研究主要见于部分操作关键要点和操作一般步骤命题中。比如在肌内注射中需关注到毒麻药物的管理，静脉注射中关注到化疗药及甘露醇使用前冲管和滴速的调节。第4 类：不需要结合案例或采用多种思考方式，主要考查操作常规，但是操作本身具有一定难度。本研究主要体现在健康评估及操作关键要点上。如心电图的判读需要大量知识储备及实践才能够准确给出评价；决赛团队急救项目双人心肺复苏中快速评估脉搏和呼吸，学生在操作时要了解脉搏的解剖要点，找准位置，同时还要观察呼吸的起伏，眼、耳、手要同步协调。第5 类：命题切入点最为简单，主要是操作常规，在以操作一般步骤命题的条目中体现较多，如摆体位、整理用物。

从分类可以看出，教师命题时要考虑到学生在解题过程中的思维活动、题目所涉及的知识储备和学生的认知规律。至于本研究中命题思路或切入点是否合理，由于相关研究极少，无法找到确切的评价标准。Morrison 教授等提出了编写评判性思维测试题的4 项原则，其中一项提到需要应用多种逻辑思考方式答题[6]。若以此为标准，本研究中第4、5 类题目可能并不符合评判性思维命题原则。

6.4 不同评价者对同一问题对应的认知层次要达成共识

从难度分析来看，初赛和复赛是以较容易题和中等难度题为主，还有小部分较难题和难题，整体平均难度为0.66。一般认为，整份试卷平均难度在0.5 左右最为合适，高于0.7 和低于0.4 的试题占比不能太高。决赛以中等难度题为主，没有较难题和难题，平均难度为0.80，显示难度过低。对难度和认知层次的关系进行分析，发现本研究中难度与认知水平好像并没有太大关联。从理论上讲，认知层次和题目难度呈正比关系，但实际结果并非如此，研究中认知层次较低的条目反而可能体现出较高难度，而认知层次较高的条目反而体现出中等难度，究其原因可能是每个人对认知层次分级的认识和理解有差异，而不同评价者对同一道题目体现出来的认知水平的认识也会存在差异[14]。真实准确评价学生的认知层次具有挑战性，这需要实施者达成共识。至于认知层次低反而可能体现出较高难度的现象，可能是因为学生的基础较为薄弱，还需加强基础知识学习。

6.5 合理的区分度设置需考虑不同认知层次的比例及赋分

从区分度分析来看，初赛和复赛大部分条目区分度很好，决赛区分度较差，可能是由于决赛参赛人数较少，对区分度产生了一定影响。区分度与难度的关系分析显示，当区分度处于很好的水平时，其条目对应平均难度为0.5，这与其他研究中得出的当难度在0.5 时区分度最佳的结论一致[7]。从区分度和认知层次的分析来看，目前并未发现明显规律。有学者提出良好的评估能够帮助学生展示其知识和理解能力，并且能区别不同层次的能力。若设置太多高层次的题目可能会难以区分能力较差的学生，设置过多低层次的题目可能难以区分能力较好的学生。所以在设置竞赛条目时，要考虑设置不同水平的认知层次并为其合理赋分。

7 结语

本研究从认知层次、出题切入点、难度和区分度4 个维度，对护理综合技能竞赛中以评判性思维为评价导向的操作考核条目的设计和应用进行评价，能对今后护理竞赛中评判性思维的评价提供一定基础，也能对特定学科背景下评判性思维培养提供一定思路。然而研究中也存在不足之处：在不同比赛中对不同认知层次的设定缺乏相应的标准，不同认知层次指导的命题切入点或命题原则缺乏统一标准，命题者与评价者对题目的认知有差异，有待进一步采取措施来达成共识。