基于行动研究的卫生军士START检伤分类能力培训模式的优化与应用

陈 轩，徐东为，冷 辉，王家佳，王小玉，林 莉

（1.陆军第78 集团军医院，黑龙江 牡丹江 157000；2.陆军军医大学，重庆 400038）

卫生军士的检伤分类能力及准确率与伤员能否及时得到有效救治息息相关，正确有效的检伤措施可有效降低伤员死亡率。START（simple triage and rapid transport，简单分类、快速救治）是国际上应用最广泛的检伤分类法，是美军在战场做出初步检伤分类决策的重要辅助工具[1-2]。有研究提示[3]，应加强对卫生军士检伤分类等批量伤员救治技能的训练。虽然2018 年版陆军训练大纲和新修订的《战伤救治规则》已将伤员检伤分类纳入考评项目，卫生军士在院校培训中也接受了检伤评估能力训练，但院校培训以传统组训模式为主，各单位开展的检伤分类培训周期短、方式单一，培训效果难以凸显[4]。在新形势下如何优化卫生军士战伤救护能力培训模式，将一线战救人员的实践经验直接用于战伤救护教学，培养“能打仗、打胜仗”的实用型战伤救护人员，是各卫生人才培养单位面临的挑战。行动研究法是以解决实际问题为核心，研究者与实践者共同参与的一种研究方法，具有积极反思修正并能及时实践应用的特点，可达到利用理论改进实践这一根本目的[5-6]。因此，2021 年3—11月，我院采用行动研究法对卫生军士的START 检伤分类能力培训模式进行优化，以期为卫生军士战伤救护能力培训提供参考，推动我军卫生军士教育训练工作迈上新台阶。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2021 年3—6 月和11—12 月来我院学习的卫生军士作为研究对象，两轮各20 人，均为男性，且在基层长期从事卫生工作。第1 轮研究对象平均年龄（25.85±1.57）岁，平均军龄（5.85±1.57）年；第2 轮平均年龄（24.85±3.31）岁，平均军龄（6.85±3.31）年。两组人员基线资料比较差异无统计学意义（见表1），具有可比性。

表1 两轮研究对象基线资料比较[n（%）]Table 1 Comparison of baseline data between two rounds of study subjects[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组 由1 名副教授、1 名主治医师、2 名主管护师和2 名护师组成6 人研究小组，成员详细职责见表2。

表2 研究小组成员职责Table 2 Responsibilities of research group members

1.2.2 行动前准备（1）识别问题。培训发现学员仅能进行简单的伤情处置，检伤分类能力尚有欠缺。查阅相关资料[2，7]，拟订测评问卷，了解学员能力水平。问卷分为单选题和判断题，总分100 分，得分≥90 分为优秀，80～＜90 分为良好，70～＜80 分为中等，60～＜70 分为合格，＜60 分为不及格，得分越高说明相关知识掌握越好。结果显示，第1 轮学员掌握良好17 人，中等3人，平均得分为（82.50±4.31）分。

（2）分析问题。测试显示，学员对检伤分类流程及原则掌握不全面。采取半结构式访谈了解影响因素及学员学习需求，访谈提纲如下：①你以前参加过系统的检伤分类知识培训吗？②你认为自己检伤分类能力不足的原因是什么？③你希望学习检伤分类的哪些知识？④你认为采取哪种形式进行培训比较好？访谈结果显示，受访军士均未接受过系统规范的检伤分类培训，96%的学员认为有学习检伤分类知识的必要性，90%的认为情景模拟和游戏式教学更能激发学习兴趣。分析总结发现，基层学习途径单一，组训研训能力缺乏，学习内容与战救特点结合不紧密，加之学员接受教学时间短、归属感不强，教员掌握情况有限，战救训练体验消极等因素，导致学员检伤分类能力提升受限。以上结果为课程设计提供了参考。

1.2.3 行动1 （1）制订计划。查阅2018 年版《战伤救治规则》和《美军战地医务人员高级战场急救技能培训手册》等资料，依托陆军军医大学护理系，采取线上讨论会形式，收集汇总意见建议，通过讨论设计了“理论模拟+ 实践模拟”培训模式，组织经验丰富且长期从事战伤救护工作的教员编写理论讲义和实践教案。理论模拟演练作为实践模拟演练的过渡阶段，主要通过学员描述的判断依据及答题思路考查其知识掌握情况。让学员以抽签形式抽取伤情后，在规定时间内判断伤情，当场公布答案，解答学员疑惑，指出思维误区。实践模拟演练主要设置4 名模拟人伤员，至少有1 名重伤员，考核学员在具体情境下的检伤分类处置能力。邀请2 名文职护士和2 名进修医生参与预演，评估教学设置是否合理、教员分工是否明确，明晰学员的学习特点。确保执行标准达到统一后，修订形成培训计划。

（2）开展行动。2021 年4 月，按照“理论模拟+ 实践模拟”培训模式对第1 轮20 名卫生军士进行培训，培训3 个月后进行考核。研究小组以焦点小组访谈、问卷调查、教学观察记录等形式收集问题与不足，以修订完善计划。

（3）效果评价。效果评价参考柯氏评估模型，包括4 个层面。①学习层：主要评价培训前能力测评成绩、理论及实践模拟演练考核成绩。②反应层：学员对讲义、师资、组织、整体印象的评价，分为非常满意、比较满意、一般满意、不满意、很不满意5个等级，得分为5、4、3、2、1 分。③行为层：利用2021 年7 月联合演习保障时机，随机访谈2 个单位学员的直接领导3～5 名，了解上级对其演习行为表现的评价，使用相同评分标准对参演的学员进行实践模拟考核，观察评估其行为改进情况。④结果层：考察学员和教员对个人及单位的综合促进作用，考察指标为教学成果和单位满意度，其中教学成果包括培训对能力的提升作用及具体表现、本单位是否开展相关培训、对其他人员所做的培训等。实践结束后将学员集中于安静的教室，利用20～30 分钟时间进行焦点小组访谈，了解学员的体验和建议。访谈提纲如下：经过此次演练你学到了哪些东西？你觉得你做得好的方面有哪些？还有哪些重要环节是被忽略了的？你觉得本次考核对以后的训练有什么帮助？针对此次活动你认为还可以进一步改进的地方是什么？整理教学资料，分析数据，开展集中讨论。

（4）反思。通过反思、整理发现以下问题：①理论学习内容宽泛，不利于流程的整体把握；②理论演练过渡节奏过快，学员知识整合能力弱，作用不明显；③采用模拟人模拟伤情，考官根据步骤给出提示，学员精力易集中在考官身上，忽略救治环境和伤员情况；④评分细则分值比重应重新调整，体现出环境评估、整体统筹等检伤要点的重要性；⑤学员随意简化分类步骤，区分危重伤员和期待处置伤员时出错率较高；⑥受随访时机和基层单位任务冲突影响，随访的两个单位尚未开展检伤分类训练，无法在实践中评判此次培训对单位产生何种绩效，柯式模型评估时机还需进一步选择。

1.2.4 行动2 （1）修订计划。针对反思中发现的问题，研究小组经讨论对教学计划做出以下改进：①采取“实践性理论+ 实践性模拟”培训模式[8]。教员结合自身实践和相关理论知识，构建实践性理论框架，将知识整合为3 张流程表和1 张图表，方便学员整体记忆。②运用回授法[9]评估学员学习情况。回授法是一种双向的信息传递模式，在实践演练前运用，可快速评估学员的回忆和理解能力，准确反馈接受知识过程中存在的问题。③根据检伤流程再编写1 套简易伤情卡。采取个人+ 小组模式，按照从简单至困难模式开展两次理论模拟演练，更好地发挥其过渡作用。④采用真人标准化伤员。伤员改由学员扮演，对其进行标准化伤员培训，同时增加伤员救治满意程度调查。

（2）实施计划。2021 年11 月，采用修订后的培训模式对第2 轮20 名卫生军士开展培训。重新培训小组成员，使用修订后的培训计划并统一标准，成员按照新要求分工行动。

（3）效果评价。利用2022 年5 月卫生连实战化考核检验时机，考察参训学员演练中行为改进情况，随访学员直接领导，了解培训对个人和单位产生的影响，评价学员行为层和结果层改变情况。

（4）反思。目前开展的评价多在培训结束后进行，但评价时机的选择与基层单位自身担负任务类型相关，学员若未在本单位担任骨干，有效推动力度不足。同时，面对大批量伤员冲击时，团队协作和现场统筹能力还需进一步加强。

1.2.5 统计学方法 数据采用Excel 2021 软件双人录入并核对，使用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t 检验，计数资料以人数和百分率描述。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学习层

优化后，学员检伤分类能力测评得分有所提升，第2 轮学员得分高于第1 轮，差异有统计学意义（见表3）。

表3 两轮学员检伤分类能力测评得分比较（±s）Table 3 Comparison of assessment scores for two rounds of student injury detection and classification ability（±s）

表3 两轮学员检伤分类能力测评得分比较（±s）Table 3 Comparison of assessment scores for two rounds of student injury detection and classification ability（±s）

项目 t-3.927-4.528-3.799 n 第2 轮学员P总体成绩理论演练成绩实践演练成绩20 20 20第1 轮学员86.18±2.90 89.50±2.96 86.55±6.03 90.63±3.26 95.20±3.91 93.45±3.83 0.001 0.000 0.001

2.2 反应层

基于行动研究法优化培训模式后，学员教学满意度明显提高（见表4）。

表4 两轮学员培训满意度比较Table 4 Comparison of satisfaction with two rounds of student training

2.3 行为层

演练前有3 个单位均由学员开展了授课。分析演练成绩，学员未出现乱分错分现象；所在单位直接领导和导调员对其表现持满意态度，认为学员突发情况处置能力较好；3 个单位均认为我院培训有效，愿意加强协作，配合开展相关工作。

2.4 成果层

自培训以来，我院形成了有效的战救培训小组架构，编写精品教案2 份。医院领导和基层单位对我院教学能力持肯定态度，基层单位来院培训意愿增强，指派3 名成员设计演练方案并担任导调员。同时，结合巡诊时机开展巡讲10 余次，并筹划拍摄相关教学视频，拓展课程辐射范围。

3 讨论

3.1 优化后的培训模式能够将实战化经验有效融入培训内容

以学员为中心，使其体验大批量伤员检伤分类场景，从中发现问题并以解决问题为导向修订培训计划，提高培训质量。培训内容符合战伤救治时效性和前沿性特点，两者结合有效提升了实战需求匹配度。与既往培训模式相比，本研究优化形成的“实践性理论+ 实践性模拟”培训模式有效解决了固定学时和标准化教材无法实时对接培训需求等问题[9]。与卫生连实战化演练结合，根据实际教学反馈与体验调整方案，与战救课程特色有效融合[10]，形成了本土化考核评估机制，达到了训考一体的目的。师生共同参与教学设计，既顺应了不同层级护理人员的学习特点，又初步探索了从实践经验和理论研究中建立有效联演联训模式。整个培训设计与救护体系衔接紧密，结合不同层级优势，让学员初步拥有了按照分级救治体系进行处置的能力，为下一步评估救治链中的技能整合使用和联合救护提供了基础，解决了一线实践经验转化难题，为建立统一的标准化课程和调整救护课程体系指明了方向[11]。

3.2 优化后的培训模式能够通过同伴效应增强培训效果

从教学设计看，将课前评测计入总成绩，同伴互促，提升预习成效，引导学员主动思考，帮助教员决策。学员形成互助小组，成员间地位平等，互帮互助，避免了教员指导带来的心理压力。组织回授确保了信息传递的准确性，教员及时发现并纠正学员的思维误区，降低了误解知识的风险。同时，强化了学员的作用，提高了参与度，间接提升了教学满意度，与陆相云等[12]的结论一致。发挥同伴效应的积极作用，可带动基础薄弱的同伴不断调整学习行为。采用合作式小组竞赛方式，学员能及时获取同伴的支持，对同伴的心理依赖增强，培养了团队合作意识。此外，有效发挥了竞争激励作用，学员感受到同伴的督促和竞争压力后，学习压力不断增加至最适点，提升了学习效率。从行为看，卫生连实战化考核内容与学习内容息息相关，基层单位领导重视程度较高，学员授课积极性增强，推动了知识普及，利用同伴效应形成了以点带面传播并逐步推广的培训模式雏形。基层单位培训意愿增强，领导满意度较高，为后续多层级联动培训模式的优化提供了实践支持。

3.3 基于行动研究法优化培训模式，对教学双方均有积极促进作用

从结果看，学员重伤轻判和随意简化步骤等问题基本得到解决，自我防护能力得以提升，救护意识有所增强。成果评价时将医院和教员纳入其中，起到了正向引领作用。教学双方感知自我决策出现漏洞时，能友好接纳他人意见，重新决策，保证了解决问题的灵活性，提高了自我反思和行动调节能力，与培养陆军护理人员善反思的要求相吻合[13]。以学员体验为中心，以解决问题为导向优化培训模式，明晰了救护任务和职责分工，突出了联合备战方案的时效性和前沿性，有效加大了备战向实战化聚焦靠拢的力度。我院战救课程教员由现役军人担任，青年教员居多，教学经验相对不足，反思可让其对感知到的问题进行思考探索，不断积累教学经验，推动“为战而教”的新型课程改革。时间选在培训中后期，指派与学员互动好、能激发其课堂激情的教员担任主教员，其余教员负责教学记录及课堂观察等工作。此模式解决了学员融入教学时间短、归属感不强，教员掌握情况有限，战救训练体验消极等问题。另外，教员随时深入课堂，提供现场指导，锻炼了准确、敏锐观察能力。教学双方积极互动，情感交流增加，增强教学效果的同时，促使教员进一步提升自身教学能力，这也对教员队伍建设提出了更高要求。教员将实践经验和相关理论相结合，形成了可操作性强的教学模式，发挥了实践性理论的整合、统摄、先导作用，进一步提升了课程品质和自我成长速度[8]。与大学合作，共享教学资源，及时更新理念，达到了训教研一体的效果。教员获得良好教学体验后，具有了在结合大学和基层单位意见基础上，根据自己的教学特点、实践能力等进行综合考量的能力，最终将学员的能力素质培养融入备战打仗中。

4 结语

基于行动研究的培训模式可有效提升卫生军士检伤分类准确率及能力。然而本研究对象较少，实施时间较短，研究对象和研究者实践经验不足，发现和提出问题视野有限，有可能存在问题或未能发现新的问题。受后续调查条件制约，满意度调查方式主要为电话随访，柯式模型行为层和结果层的客观数据还需进一步细化完善。同时，研究小组无法现场观察组训情况，无法客观评价培训是否对学员单位组训有促进效果，也无法了解学员遇到突发战场伤亡事件时能否明确自身职责与分工、自觉采取正确的检伤分类措施。如何融合不同培训阶段的特点，帮助学员建立发现问题和分析问题的思维模式，培养将知识转化为解决问题的应用能力，还需进一步探讨。