二种不同修复材料在完璧式乳突根治术中的应用对比

郭焕萍，黄文巧，张秋蝉，陈翠芳，陆冬凌

（清远市人民医院耳鼻喉科，广东清远 511500）

中耳胆脂瘤是产生角蛋白的鳞状上皮异常积聚于上、中鼓室或乳突处的良性病变，侵袭范围广，不仅会损害听力，还可能导致面神经病变面瘫、前庭病变眩晕、颅内感染、脑脓肿等危害极大的并发症。中耳胆脂瘤患者的主要表现为耳内长期流脓，鼓膜穿孔及听力下降，确诊后应考虑接受手术治疗。现阶段，临床多采用完璧式乳突根治术联合鼓室成形术治疗该病[1]。既往术中修复鼓膜多使用颞肌筋膜作为材料，但移植物修复后可引起鼓膜缩回，诱发再穿孔和听骨粘连[2]。近年来的研究发现，耳屏软骨的优势更为突出。 耳屏软骨为自身修补材料，相较于传统的颞肌筋膜及软骨膜材料，其具有固定支撑、弹性好等优势，能缩短手术时间，改善患者听力状态，提高其生活质量，已成为临床鼓膜修复物的重要材料之一[3-4]。 基于此，本研究选取清远市人民医院2020 年3 月—2022 年3 月收治的52 例中耳胆脂瘤患者为对象， 探讨耳屏软骨及颞肌筋膜在完璧式乳突根治鼓室成形术中的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取清远市人民医院收治的52 例中耳胆脂瘤患者为研究对象。 纳入标准：符合中耳胆脂瘤的临床诊断标准[3]；经耳镜、CT 检测确诊为中耳胆脂瘤；存在耳痛、听力下降及耳内流脓等症状；符合完璧式乳突根治术适应证；患者及家属对本研究内容知情同意。 排除标准：患有心、肝、肾等严重疾病者；存在耳部严重感染者；听骨链不完整者；长期耳科用药史者；病灶范围较大，无法进行完璧式术式者；外耳道明显狭窄者；术前有严重颅内外并发症者；患有精神疾病者；依从性差者；资料缺失者。 本研究经院医学伦理委员会批准。 按照随机单盲法将所有患者分为对照组及观察组，每组26 例。 对照组：男14 例，女12 例；年龄23~75 岁，平均年龄（42.26±4.06）岁；病程时间0.8~6.3年，平均病程（3.15±0.67）年。 观察组：男15 例，女11 例；年龄25~74 岁，平均年龄（42.22±4.09）年；病程时间0.9~6.1 年，平均病程（3.18±0.64）年。 两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均接受完壁式乳突切开鼓室成形术。对照组行显微镜下颞肌筋膜行鼓室成形重建，观察组行耳内镜下耳屏软骨鼓室重建。

对照组行显微镜下颞肌筋膜行鼓室成形重建。具体如下：（1）麻醉后取颞肌筋膜作为修补材料，晾干备用；（2）在手术显微镜[蔡司科技（苏州）有限公司，苏械注准20192061486，型号：EXTARO300 CM]下进行手术，用钩针钩除鼓膜穿孔边缘上皮，用平铲刮除鼓膜内侧上皮；（3）于鼓室内放置明胶海绵达穿孔平面，将已备好的修补材料放置在鼓膜与明胶海绵之间铺平；（4）于外耳道内放置碘仿纱条固定，手术结束。

观察组行耳内镜下耳屏软骨鼓室重建。 具体如下：（1）于耳内镜（徐州台江生物科技有限公司，苏械注准20172220687，型号：TJ-168A）下经外耳道入路，在耳道后上壁作一耳道切口， 分离软骨膜表面等；（2）分离边界，切下带有外侧面软骨的耳屏软骨为材料，制作软骨-软骨膜复合体；（3）结合患者的具体情况对材料进行修剪，放置于鼓膜内侧，软骨膜面对应鼓室外侧，移植膜放在锤骨柄表面，软骨膜前部在鼓环位置，固定移植物，嵌合光面软骨与锤骨；（4）使用明胶海绵作为支撑物，贴合移植物与残余鼓膜面，使用耳内镜进行检查及相关处理；（5）于外耳道内放置碘仿纱条固定，手术结束。

两组患者术后均常规使用抗生素以预防感染，于耳内镜下清理外耳道，分析鼓膜生长情况，进行相应处理。

1.3 观察指标

（1）听力改善情况及手术时间：记录患者手术前后的气骨导值，计算听力增益及听力改善率；同时记录患者的手术时间。 （2）气骨导差：术前及术后1 年，采用纯音听阈法计算患者在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz 频率下的气骨导差。（3）术后恢复情况：术后0.5、1、2、3、6 及12 个月， 通过耳内镜检查评价患者的鼓膜及上鼓室恢复程度。一期愈合：鼓膜形态接近正常。菲薄愈合：鼓室未完全封闭。愈合不全：鼓膜存在小穿孔。鼓膜回缩：鼓膜紧张部存在粘连现象。 （4）并发症：包括面瘫、眩晕、耳鸣、鼓膜再次穿孔等。 （5）治疗情况：记录患者的干耳时间；并记录术后3、6、9 周的移植物成活情况，计算成活率。 （6）生活满意度：术前及术后1、3 个月，采用生活满意度量表（SWLS）[4]对患者进行评估，分数越高表明患者生活满意度越高。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。 手术时间等计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；并发症发生率等计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组听力恢复情况及手术时间比较

观察组的手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的手术前后气骨导差、听力增益、听力改善率比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组中耳胆脂瘤患者听力恢复情况及手术时间比较

2.2 两组不同频率气骨导差比较

术前，两组的不同频率下气骨导差比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 年，两组的不同频率下气骨导差均低于术前，组间差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组中耳胆脂瘤患者不同频率气骨导差比较[（±s），dB]

表2 两组中耳胆脂瘤患者不同频率气骨导差比较[（±s），dB]

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别0.5 kHz1.0 kHz2.0 kHz4.0 kHz前 术后1 年 术前 术后1 年 术前 术后1 年 术前 术后1 年±5.3612.26±2.52*31.25±5.8413.68±4.25*32.65±5.6714.25±2.25*33.25±6.3814.58±1.73*术对照组（n=26）观察组（n=26）t 值P 值28.24 28.21±5.32 0.020 0.984 11.56±2.68*0.970 0.337 31.22±5.73 0.019 0.985 12.86±4.35*0.688 0.495 32.52±5.72 0.082 0.935 13.68±2.65*0.836 0.407 33.28±6.32 0.020 0.984 13.96±1.85*1.248 0.218

2.3 两组术后恢复情况比较

术后0.5、1、2、3、6 及12 个月，两组的鼓膜、上鼓室愈合率比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组中耳胆脂瘤患者术后恢复情况比较[n(%)]

2.4 两组并发症发生情况比较

两组的并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表4。

表4 两组中耳胆脂瘤患者并发症发生情况比较[n(%)]

2.5 两组治疗指标比较

观察组的干耳时间短于对照组， 术后3、6、9 周，观察组的移植物成活率均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 两组中耳胆脂瘤患者治疗指标比较

2.6 两组生活满意度比较

术前，两组的SWLS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 个月，观察组的SWLS 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表6。

表6 两组中耳胆脂瘤患者SWLS 评分比较[（±s），分]

表6 两组中耳胆脂瘤患者SWLS 评分比较[（±s），分]

组别术前术后1 个月 术后3 个月对照组（n=26）观察组（n=26）t 值P 值17.64±3.68 17.62±3.58 0.020 0.984 36.57±5.68 41.69±5.87 3.196 0.002 46.28±6.24 52.36±6.87 3.340 0.002

3 讨 论

对于中耳胆脂瘤患者而言，完璧式乳突切开鼓室成形术能保留耳道形态， 帮助其恢复正常的耳道功能。 但是该术式较难处理部分上鼓室的复杂病变，无法实现全部清除，复发风险较高[5-6]。 上鼓室处理是中耳乳突术治疗中的重点，通过上鼓室能观察到病变组织的相关情况，为手术顺利进行创造良好条件[7-8]。 在完璧式乳突根治术中，上鼓室重建使用不同的修复材料，获取到的效果存在差异。 颞肌筋膜和软骨膜是常用的修补材料，取材比较方便，可修剪为任意大小，但在治疗中需要使用到明胶海绵对软骨膜等部位进行固定，术后移植物易出现内陷等情况，会影响手术治疗的效果。 相关研究指出，将耳屏软骨-软骨膜复合物作为修复材料，会对手术并发症、听力状况等产生积极影响，其可改善上鼓室外侧壁形态，为术后恢复创造良好条件[9]。 耳屏软骨为近年来临床应用范围较广的新型鼓室成形术移植物，相关研究发现，其移植存活率超过90%， 对中耳炎、 中耳胆脂瘤等患者来说， 耳屏软骨-软骨膜自体移植鼓室成形术的疗效较好，且成活率较高，在治疗后鼓膜可完全修复，与正常鼓膜相比差异较小， 不仅能恢复正常的解剖结构，还能有效提升听力水平[10]。 临床实践发现，鼓室成形术鼓膜修复理想的患者， 其听力水平恢复正常的比例在40%~70%，而使用耳屏软骨作为修复材料，对患者的听力影响明显。在放置软骨前，对穿孔鼓膜边缘和钙化灶等进行处理，并对周围结构做出检查，使用生理盐水清洗，能清除病变组织，缩小乳突腔，缩短乳突腔上皮化时间，加快干耳进程，为听力恢复创造良好条件；耳屏软骨具有一定的硬度，术中容易操作，可在一定程度上降低手术难度，为手术顺利进行奠定基础[11]。

本研究结果显示， 观察组的手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组的听力增益及听力改善率比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 年， 两组的不同频率下气骨导差均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 术后0.5、1、2、3、6 及12个月，两组的鼓膜及上鼓室恢复率比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的干耳时间短于对照组，术后3、6、9 周，观察组的移植物成活率均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 术后1、3个月，观察组的SWLS 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 上述结果表明，耳内镜下鼓室成形术中耳屏软骨的使用具有较大的治疗优势，与显微镜下颞肌筋膜重建术比较，新材料的使用能提升移植物成活率， 为病变组织清除创造更好的条件，也能降低对相关组织的负面伤害，是医学水平提升的体现[12]。 同时，耳屏软骨与颞肌筋膜相比具有更强的抗感染能力，更有利于患者的术后恢复。作为自体组织，耳屏软骨无免疫排斥反应，移植后成活率较高。 且耳屏软骨较薄，易于雕刻成理想的形状，更好地与鼓室腔大小相匹配；在移植耳屏软骨后，其可与鼓室壁贴合紧密，有利于术后听力的恢复。作为自体组织，无需另行取材，可减少手术创伤，且强度和韧性适中，移植后不易变形。

综上所述，耳屏软骨应用于完璧式乳突根治鼓室成形术中的效果明显，可缩短手术时间，安全度较高，移植物存活率理想，可有效改善患者术后听力情况及日常生活质量，值得临床推广使用。