胆管癌手术患者预后影响因素分析△

李健雄，周江，郝琪伟，高平，杨刚

西安交通大学第一附属医院榆林医院普通外科二病区，陕西榆林 719000

流行病学调查显示，约3%的胃肠道肿瘤是胆管癌[1]。胆管癌患者初期症状不典型，随着病情进展，会出现体重降低、胆管感染、胆囊增大、腹痛、梗阻性黄疸等症状，甚至还会引发胆源性肝脓肿、肝功能衰竭等并发症，威胁患者生命安全[2]。目前，临床对胆管癌主要采取手术治疗，但术后受到多种因素的影响，患者生存时间较短[3]。研究表明，针对胆管癌患者预后的影响因素展开针对性的治疗及护理干预，可有效提高患者生存率[4]。基于此，本研究探讨胆管癌手术患者预后的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015 年1 月至2019 年1 月于西安交通大学第一附属医院榆林医院住院的胆管癌手术患者的病历资料。纳入标准：①符合《胆管癌诊断与治疗——外科专家共识》[5]中关于胆管癌的诊断标准；②美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状况评分为0～1 分；③年龄40～70岁。排除标准：①合并艾滋病等传染性疾病；②妊娠期、哺乳期女性；③合并脑梗死等疾病。根据纳入、排除标准，共纳入100 例胆管癌患者，均进行为期3年的随访，将生存时间≤3年的40例患者作为观察组，将生存时间＞3 年的60 例患者作为对照组。观察组中，男性22 例，女性18 例；年龄42～67岁，平均（54.62±6.14）岁；平均生存时间（18.62±1.54）个月。对照组中，男性39 例，女性21 例；年龄45～66 岁，平均（54.92±6.05）岁；平均生存时间（39.62±2.04）个月。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

①腹腔镜手术：患者全身麻醉，建立CO2气腹，置入Trocar，切除肝脏时，采用超声刀离断肝脏周边的韧带，充分游离包括肿瘤的肝脏组织，采用电钩或者超声刀对第一肝门进行解剖，采用14F 尿管，制作肝门阻断带，使其从小网膜孔穿过，采用血管夹进行暂时固定。对于实施解剖性肝切除术的患者，应将相应的供血血管仔细解剖并分离、结扎、切断，采用超声刀或者电凝钩，沿着肝表面缺血线将预切线画出。对于实施肿瘤挖除术的患者，预切线在距离肿瘤边缘1～2 cm 的位置，而后沿着预切线采用超声刀将肝脏由浅入深离断，利用超声刀闭合小的血管、胆管，采用血管夹夹闭大的血管、胆管，断肝时应将中心静脉压控制在5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，切除病灶后，肝断面采用电凝钩进行止血处理，对于出血点较大的患者，可进行缝合止血，最后将止血胶喷洒在创面，同时置入引流管，仔细检查是否存在活动性出血，将原戳孔扩大后，将标本取出，同时将其余的Trocar 撤出，缝合切口。②开腹手术：患者全身麻醉，协助患者采取仰卧位，在患者右上腹部做一长15～20 cm 的切口，呈“反L”型，肝脏切除的操作与腹腔镜手术一致。两组患者术后均给予营养支持、预防感染、保肝、镇痛等对症治疗。

1.3 资料收集

通过病历分析等方法收集患者一般资料，包括性别（男、女）、年龄（≥60 岁、＜60 岁）、肿瘤位置（肝外、肝内）、浸润深度（局部浸润、全层浸润）、肿瘤大小（＜3 cm、≥3 cm）、分化程度（低分化、中分化、高分化）、淋巴结转移情况、侵犯神经情况、TNM 分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）、切缘（阳性、阴性）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）、手术方式（腹腔镜手术、开腹手术）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示；影响因素分析采用Cox回归模型；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆管癌患者预后影响因素的单因素分析

两组患者性别、年龄、肿瘤位置、侵犯神经情况、ASA 分级、手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者浸润深度、肿瘤大小、分化程度、淋巴结转移情况、TNM 分期、切缘情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 胆管癌患者预后影响因素的单因素分析

2.2 胆管癌患者预后影响因素的多因素分析

将患者生存时间≤3 年作为因变量，2.1 中差异有统计学意义的因素（浸润深度、肿瘤大小、分化程度、淋巴结转移情况、TNM 分期、切缘情况）作为自变量进行Cox 回归分析，结果显示，全层浸润、肿瘤大小≥3 cm、分化程度低、淋巴结转移、TNM 分期高、切缘阳性均是胆管癌患者生存时间≤3 年的独立危险因素（P＜0.01）。（表2）

表2 胆管癌患者预后影响因素的多因素分析

3 讨论

调查显示，胆管癌的高发年龄是50～70 岁，男性的发病率高于女性，目前，中国胆管癌的发病率为1%左右，近年来，有逐渐增高趋势[6-7]。接触致癌物质、先天性胆管扩张、华支睾吸虫、胆管结石、酗酒、吸烟等均为诱发胆管癌的危险因素[8]。由于胆管癌患者解剖部位特殊、起病隐匿，具有容易侵袭、转移的生物学特性，手术切除率较低，患者预后普遍较差[9]。准确分析胆管癌患者预后的影响因素，及早采取针对性治疗，对延长患者生存时间、改善预后具有重要意义。

本研究结果显示，全层浸润、肿瘤大小≥3 cm、分化程度低、淋巴结转移、TNM 分期高、切缘阳性均是胆管癌患者生存时间≤3 年的独立危险因素。表明胆管癌患者术后生存时间≤3 年与以上几点因素有关。①全层浸润：胆管癌患者浸润程度越过固有肌层或者浆膜层，表明病灶的恶性程度更高，甚至胆管壁周边的动脉已经遭到了侵犯，极易发生远处转移，错过二次手术治疗的机会，生存时间明显缩短[10-11]。②肿瘤大小≥3 cm：一般情况下，肿瘤直径越大，病灶越容易发生转移、侵袭，肿瘤直径与转移、侵袭程度存在一定的相关性[12]。③分化程度低：对于肿瘤患者，分化程度越低，表明肿瘤细胞与正常细胞在生物、形态学方面的差异越大，恶性程度越高，越容易发生转移，预后也就越差[13]。研究表明，肿瘤的分化程度越低，复发率越高，预后越差[14]。在胡兴龙等[15]的研究中，Logistic 回归分析结果显示，分化程度低是胆管癌患者预后差的危险因素（95%CI：1.175～2.872，P=0.041），与本研究结果接近。④淋巴结转移：淋巴结转移多发生于晚期肿瘤患者，是指肿瘤细胞从淋巴循环系统转移到其他部位，并以转移的部位为中心进行浸润性生长。另外，淋巴细胞可维持人体正常的免疫功能，发生淋巴结转移表明患者的第一道防御屏障已经被打破，免疫功能逐渐减退，生存时间也会随之缩短[16]。在於雷等[17]研究中，淋巴结转移是导致肝内胆管细胞癌患者预后较差的危险因素（HR=2.033，95%CI：1.420～2.912，P＜0.05），与本研究结果接近，证实了淋巴结转移与胆管癌患者预后差存在一定的相关性。⑤TNM分期高：TNM分期越高，表明患者病情已经发展到了中晚期，病灶数目更多、直径更大[18]。即便是经过手术切除治疗，仍旧有大部分残留病灶，从而提高了术后复发率，缩短了生存时间。⑥切缘阳性：切缘阳性是指肿瘤病灶在经过手术切除治疗后，病灶没有被切除干净，切口边缘仍旧存在残留病灶，患者往往需要二次手术治疗，生存率相对较低[19]。高彪等[20]研究认为，切缘阳性是导致肝内胆管细胞癌患者预后差的危险因素（95%CI：0.390～0.897，P=0.013），与本研究结果接近。

综上所述，全层浸润、肿瘤大小≥3 cm、分化程度低、淋巴结转移、TNM 分期高、切缘阳性均是胆管癌患者生存时间≤3 年的独立危险因素，临床应针对以上危险因素，及早展开针对性处理。本研究存在一定不足，例如样本量较少、病例均来源于同一家医院、研究时间较短，对结果的代表性、一般性、有效性有所影响，因此仍旧需扩大样本量、增加不同医院胆管癌病例、延长研究时间，为评估胆管癌患者预后影响因素提供更多参考依据。