基于风险管理的预见性干预在宫颈癌经外周静脉穿刺的中心静脉导管化疗患者中的应用效果

关胜男，甄叡，毛娟，建姗炎

郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院1静脉配置中心，2妇瘤科一病区，3妇瘤科五病区，郑州 450000

宫颈癌是临床常见的女性恶性肿瘤，全球每年约有50 万新发病例和25 万死亡病例，是严重威胁女性生命健康的疾病之一[1]。随着医疗技术的进步，宫颈癌的检出率明显提高，但仍有很多患者在确诊时已发展至局部晚期，仅1/3 的患者被早期诊断和治疗[2-3]。目前，宫颈癌的治疗方法主要以手术为主，术后化疗也具有重要的辅助作用[4]。经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）具有操作简便、安全性高、留置时间长等优势，可以为患者提供7 天～1年的静脉治疗，在临床上获得了广泛应用[5]。宫颈癌患者因免疫力差等多种因素影响，在PICC 置管及使用过程中可出现多种不良事件和并发症，有效的护理干预是减少不良事件和并发症的关键[6]。本研究探讨基于风险管理的预见性干预在宫颈癌PICC 化疗患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年1 月至2021 年12 月郑州大学附属肿瘤医院收治的宫颈癌PICC 化疗患者的病历资料。纳入标准：①经病理检查确诊为宫颈癌；②肝肾功能正常；③接受PICC 化疗。排除标准：①凝血功能异常；②合并其他部位恶性肿瘤；③存在沟通障碍、精神障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入96 例患者，根据干预方式的不同分为对照组（n=45，常规干预）和观察组（n=51，基于风险管理的预见性干预）。对照组患者年龄36～67 岁，平均（48.73±4.62）岁；病理类型：鳞状细胞癌16 例，腺癌13 例，腺鳞癌9 例，其他7 例；临床分期：Ⅱ期14 例，Ⅲ期23 例，Ⅳ期8 例。观察组患者年龄35～66 岁，平均（48.55±4.65）岁；病理类型：鳞状细胞癌18 例，腺癌14 例，腺鳞癌10 例，其他9 例；临床分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期27 例，Ⅳ期8 例。两组患者的年龄、病理类型及临床分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 干预方法

对照组患者进行常规干预，PICC 前了解患者的综合情况，护理人员对患者进行健康知识教育和心理指导。

观察组患者进行基于风险管理的预见性干预：①风险识别与评估。结合患者病情，在PICC 置管前、置管中及置管后对可能存在的风险进行评估和识别。②风险控制与防范。a.加强心理干预，大部分患者会因患病感到焦虑和抑郁，化疗后会有脱发、恶心、过敏、神经毒性等不良反应，患者会产生严重的心理负担和不良情绪，因此护理人员需要调节患者的心理状态，向患者讲解PICC 化疗相关知识、注意事项及后期对置管的维护，增加患者治疗的信心，使其积极配合治疗。b. 静脉炎的预防，针对血管较细的患者，选用导管-血管比＜45%的导管，护理人员指导患者抬高置管侧肢体，保持血液循环通畅，防止局部高压产生静脉炎，并告知患者静脉炎的症状是呈条索样改变、局部皮肤红肿。c.导管堵塞的预防，给患者输液时注意化疗药物的输注速度和顺序，使用脉冲冲管方式，防止血液反流堵塞导管；输液结束后采用生理盐水进行冲管，PICC 应用0～10 U/ml 肝素盐水封管，三向瓣膜式PICC 无需肝素封管；叮嘱患者PICC 导管不可用于增强影像学检查（注射造影剂）、抽血检查。d.穿刺位置感染预防，PICC 置管后24 h，护理人员密切关注患者穿刺点渗血情况，24 h 后首次换药，每周更换1 次或2 次，换药时严格进行无菌操作，叮嘱患者穿棉质、透气性强的衣服，注意穿刺点有无疼痛、红肿等情况。③风险应对计划，穿刺点出血时护理人员通过物理压迫、弹力绷带加压包扎、外敷药物等方式止血；导管内堵塞时可应用尿激酶溶栓；发生静脉炎时抬高患肢，护理人员采取局部湿热敷的方式处理；穿刺点感染时可采取清除脓性分泌物、使用抗生素等方式处理，加强局部干预，如无效应及时拔管。

1.3 观察指标

1.3.1 导管留置时间和护理满意度 记录并比较两组患者的导管留置时间。出院前统计两组患者的护理满意度，总分为100 分，≥85 分为非常满意，71～84 分为一般满意，≤70 分为不满意，护理满意度=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.3.2 导管维护依从性 采用自制导管维护依从性问卷评价两组患者的导管维护依从性，主要包括对导管的定期维护、每日检查、洗澡防护、置管侧肢体活动正常、正确使用保护套等，总分为100分，≥85 分为依从性良好，71～84 分为依从性一般，≤70 分为依从性差，总依从率=（依从性良好+依从性一般）例数/总例数×100%。

1.3.3 不良事件发生情况 主要包括导管堵塞、静脉炎及穿刺点出血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管留置时间和护理满意度的比较

观察组患者的导管留置时间为（154.58±15.22）天，明显长于对照组患者的（125.01±15.31）天，差异有统计学意义（t=9.971，P＜0.01）。观察组患者的护理满意度为94.12%（48/51），明显高于对照组患者的73.33%（33/45），差异有统计学意义（χ2=7.833，P＜0.01）（表1）。

表1 两组患者的护理满意情况[n（%）]

2.2 导管维护依从性的比较

观察组患者的导管维护总依从率为96.08%（49/51），明显高于对照组患者的73.33%（33/45），差异有统计学意义（χ2=9.929，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者的导管维护依从性[n（%）]*

2.3 不良事件发生情况的比较

观察组患者的不良事件总发生率为3.92%（2/51），明显低于对照组患者的31.11%（14/45），差异有统计学意义（χ2=12.725，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者的不良事件发生情况[n（%）]

3 讨论

宫颈癌患者化疗周期较长，静脉化疗需要反复穿刺，目前，PICC 置管从患者外周手臂进行静脉穿刺，尖端位于上腔静脉下1/3 段，能够避免反复穿刺，可以为患者提供中长期的静脉输液治疗，患者在输液过程中活动自如，痛苦较轻，提高了患者的生活质量[6-7]。但PICC 导管长期留置可能会导致导管阻塞、感染、静脉炎等并发症[8]。

风险管理主要是针对护理人员、患者、医疗设备及医疗环境等风险因素进行管理与评估，美国等发达国家的医院不仅具有完整的PICC 风险管理体系，还建立了风险防范意识管理系统，高度重视对护理人员的风险意识教育及培训，医疗机构风险防范性高[9]。近年来，中国也逐渐意识到了风险管理的必要性，开展了多项研究后发现，在临床护理工作中基于风险管理的预见性干预可减少不良事件的发生，提高护士的专业水平和职业素养[10-12]。本研究结合相关文献认为，风险管理的一个主要目标是提供安全的护理环境，确保患者和医护人员的安全，通过识别和评估潜在的风险因素，并采取相应的措施来预防事故和错误发生，可以减少患者受伤的风险；另一方面，风险管理帮助护理团队识别和分析潜在的风险因素，包括药物错误、跌倒、感染等，通过实施预防性措施，例如制订安全的药物管理政策，提供培训和教育，改善工作流程和设施布局等，可以减少不良事件的发生[13-14]。本研究结果显示，观察组患者的导管留置时间长于对照组，护理满意度高于对照组，表明基于风险管理的预见性干预可以延长宫颈癌PICC 化疗患者的导管留置时间，提高护理满意度。观察组患者的导管维护总依从率明显高于对照组，表明基于风险管理的预见性干预可提高宫颈癌PICC 化疗患者的导管维护依从性。这是因为护理人员通过向患者及其家属普及PICC 维护知识和注意事项，可提高患者对PICC 维护的认知水平和依从性。观察组患者的不良事件总发生率低于对照组，表明基于风险管理的预见性干预应用于宫颈癌PICC 化疗患者可降低不良事件发生率，与马丽娟等[15]研究结果一致。分析原因如下：基于风险管理的预见性干预过程中，护理人员对潜在的风险进行有效分析和评估，并采取有效的预防措施，提前做出应对计划，避免带来不良后果，在提高护士专业素养的同时，也提高了患者的生活质量。

综上所述，基于风险管理的预见性干预应用于宫颈癌PICC 化疗患者可延长导管留置时间，提高护理满意度和导管维护依从性，减少不良事件的发生，具有一定的临床应用价值。