侧位肱骺角诊断儿童隐匿性肱骨外髁骨折的价值

王健，杨奇芳*，刘俊刚，梁舜菊，荆晶，张艳丽

1.厦门市儿童医院（复旦大学附属儿科医院厦门医院）放射科，福建 厦门 361006；2.山东省昌乐县人民医院病历科，山东 昌乐262400；*通信作者 杨奇芳 609243074@qq.com

肱骨外髁骨折（humerus lateral condyle fracture，HLCF）为儿童常见创伤之一，占儿童肘关节损伤的1/5[1-2]。儿童期由于肱骨外髁骨骺大部分尚未骨化，当骨折局限于骨骺，或者干骺端的骨折线较隐匿时，X线正侧位片诊断存在一定困难，漏诊率很高[3-4]，延误诊治可导致骨不连、继发肘外翻畸形等并发症[5-7]。加拍肘关节斜位片或CT检查有助于减少漏诊，但增加了辐射剂量；MRI有利于评估骺软骨损伤，但由于需要镇静及等待时间较长等原因不能用于肘关节外伤的骨折筛查。近年来侧位肱骺角（lateral capitellohumeral angle，LCHA）已应用于儿童正常肘关节及肘关节骨折诊断中[8-9]。本研究拟探讨LCHA对儿童HLCF的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2015年1月—2021年1月在厦门市儿童医院行肘关节正侧位拍片且年龄、性别、侧别匹配的1～4岁患儿141例。61例HLCF患儿为骨折组，男32例，女29例，年龄1～4岁，平均（2.13±0.86）岁；80例正常肘关节患儿为正常组，男41例，女39例，年龄1～4岁，平均（2.05±0.85）岁。纳入标准：骨折组仅有HLCF，肘关节余各骨无骨折；正常组肘关节各骨无骨折。排除标准：肘关节脱位；肘关节畸形；摄片体位不标准（标准的肘关节侧位片：髁上和鹰嘴窝的沙漏状外观，干骺端无增宽改变）。本研究经厦门市儿童医院伦理委员会批准（厦儿科伦审〔2022〕35号）。

1.2 标准肘关节侧位片拍摄 采用飞利浦双板数字化摄片机（Philips Digital Diagnost 3），标称电功率65 kW，管电压调节范围40～150 kV，管电流调节范围1～800 mA。小焦点拍摄，扫描条件：44～55 kV、4～5 mAs，X线管与胶片距离100 cm。体位：屈肘成90°，掌心对患者，肩部放低，使肘部与肩部尽可能在同一水平高度上。中心线：垂直检查床，对准肘关节中央点（鹰嘴突背面内侧约4 cm处）。照射野上缘包肱骨中段，下缘包尺桡骨中段。

1.3 LCHA测量方法 LCHA是指在肘关节标准侧位片上，肱骨干长轴与未闭合肱骨小头骺板线的夹角（图1A）。在标准肘关节侧位片上测量LCHA（图1B），2名具有5年以上儿科影像诊断的放射科主治医师以双盲法选取肱骨下段前缘骨皮质最前缘作为肱骨长轴线，注意避开肱骨内外髁；根据Williamson等[10]标准确定肱骨小头骺板线，由于1～4岁儿童肱骨小头骨化中心为长椭圆形，故取其长轴线作为骺板线。本研究最终结果采用两者所测的平均值。

图1 LCHA测量。α：LCHA（A）；肘关节正常儿童，男，1岁9个月，肘关节侧位片示LCHA 48.58°（B）

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用方差分析比较正常组儿童1～2岁、2～3岁及3～4岁组间LCHA的差异；计数资料以例数表示，采用χ2检验。不符正态分布的计量资料以M（Qr）表示，采用Mann-WhitneyU检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价LCHA鉴别骨折组和正常组的效能，计算曲线下面积（AUC），并得到最佳界值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组儿童性别、侧别、年龄构成差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 正常组与骨折组性别、侧别、年龄比较[例（%）]

2.2 正常组儿童不同年龄组LCHA组间比较 正常组儿童1～2岁、2～3岁及3～4岁组间LCHA分别为（42.45±7.38）°、（44.41±9.29）°及（46.34±7.17）°，组间比较差异无统计学意义（F=1.524，P＞0.05）。

2.3 骨折组与正常组LCHA比较 骨折组与正常组LCHA分别为35.24°（31.99°，39.69°）、45.04°（38.88°，50.88°），差异有统计学意义（Z=-6.18，P=0.000）。骨折组小于正常组，典型病例见图2。

图2 女，1岁8个月，HLCF。肘关节侧位片及正位片示各骨未见明显骨折线，LCHA 38.92°（A、B）；27 d后拆除石膏复查肘关节侧位片及正位片显示肱骨外髁骨痂形成（箭，C、D）

2.4 ROC曲线分析 对差异有统计学意义的指标LCHA绘制ROC曲线，LCHA的诊断效能较高，AUC为0.804。当最佳界值选择41.20°可获得较好的诊断敏感度和特异度，诊断HLCF的敏感度为85.2%，特异度为66.2%。当界值定为43.40°及47.93°时诊断敏感度明显增高，分别为90%、100%。

3 讨论

HLCF的影像学检查方法包括X线、关节造影、CT及MRI等。X线方便、简单、经济[11]，目前仍是HLCF的首选检查方法，特别是急诊需要紧急处理的患儿，若检查结果怀疑HLCF，临床医师会安排进一步检查以确定是否骨折。然而由于儿童肱骨小头骨骺软骨性特征，HLCF患者行X线检查时常不能得到确定或可疑骨折的结果，引起漏诊及延误治疗[12-14]。本研究结果证实了LCHA对儿童HLCF的诊断价值。

3.1 骨折组与正常组LCHA的比较分析 既往关于儿童LCHA测量在观察者内和观察者间的可靠性已得到证明[15-16]，本研究采用两者所测的平均值，结果显示骨折组LCHA小于正常组。机制可能由于HLCF骨折线自肱骨远端骨骺或干骺端后侧向前下走行，肱骨小头骨化中心位于远断端；因外力作用，前臂伸肌及旋后肌牵拉骨块向下移位[2,17]，肱骨小头随之移位旋转，其方向是以肱骨小头前端为轴心、后部向前下旋转[3,18-20]，最终造成LCHA缩小。本研究结果显示性别、侧别、年龄构成在两组间均无显著差异，以上因素均不是造成两组LCHA差异的原因。

3.2 正常组与骨折组LCHA的ROC曲线分析 ROC曲线分析显示AUC为0.804，表明LCHA的诊断效能较高，最佳界值为41.20°，诊断HLCF的特异度为66.2%、敏感度为85.2%，本研究最佳界值的特异度不高，说明正常组LCHA存在一定的个体差异，数据跨度较大，其范围与黄淑明等[9]的研究一致，与骨折组存在一定重叠。然而本研究结果显示LCHA对检测儿童隐匿性HLCF诊断的敏感度较高，而且当界值定为43.40°及47.93°时，其诊断HLCF的敏感度可达到90%及100%，这与Sukvanich等[8]的研究结果一致。当LCHA低于界值时，应努力寻找骨折线、骨皮质皱褶情况以及关节囊、临近软组织肿胀征象以诊断HLCF，也提示临床医师应关注受伤机制及疼痛部位，如若可疑以便进一步检查明确诊断[21]。

黄淑明等[9]报道LCHA与年龄具有显著相关性，本研究结果显示正常组儿童＞1～2岁、＞2～3岁及＞3～4岁3组LCHA无显著差异，可能是因为本研究对象年龄范围较小，分组无显著差异。而黄淑明等[9]研究中选取范围较大年龄段进行分组，分为2～5岁、6～9岁、10～13岁3组进行比较。因此针对1～4岁儿童HLCF的诊断，本研究得出统一的诊断阈值。

3.3 本研究的局限性 本组研究对象为1～4岁儿童，样本的年龄段较窄，样本量相对较小。今后的研究可加大样本量，结合人工智能，挖掘出LCHA在HLCF诊断及分类中更大的价值。

总之，在实际临床工作中，针对儿童肱骨外髁外伤，因骨折线隐匿，在标准侧位片测量LCHA对HLCF的诊断效能较高，利用LCHA较高的敏感度，辅以常规肘关节正侧位片影像评价方式有助于减少儿童HLCF的漏诊及延误诊断。