感染性主动脉瘤的CT 血管成像特征

赵娜，侯小明，张兴华*，张晶，李涛，袁充

1.河北省直属机关第一门诊部放射科，河北 石家庄 050000；2.解放军总医院第一医学中心放射诊断科，北京 100853；*通信作者 张兴华 doctorzhxh@163.com

感染性主动脉瘤（infective aortic aneurysm，IAA）由病原微生物感染主动脉壁引起，是一种少见的特殊类型主动脉瘤[1-2]，目前主要根据临床表现、实验室检查及影像学检查诊断[1,3]。IAA 瘤体增大速度快，易破裂[4]，总死亡率高达47%[5]，但临床表现和一般实验室检查缺乏特异性，血培养阳性率仅为35.1%～57%[6-7]，早期诊断较困难。随着CT 技术的不断发展，其空间和时间分辨率明显提高，CT 血管成像（CTA）能够清晰地观察血管内外结构，在血管疾病的诊断、术前评估及术后随访中具有重要价值[8-10]。由于IAA 罕见，病情凶险、进展迅速，较难获得完整影像资料，目前关于IAA 的CT 表现研究较少，多为诊治经验的附属研究。本研究回顾性分析IAA 的临床特征和CTA 表现，旨在提高其诊断准确度，为临床早期治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2011年6月—2022年1月解放军总医院第一医学中心通过临床症状、实验室及影像学检查等方法临床确诊且在本院行CTA检查的9例IAA，排除移植物感染、主动脉-肠/食管/气管瘘等继发性感染。9例均为男性，年龄41～75岁，中位年龄60（51，70）岁，5例有吸烟史。收集患者基本信息（性别、年龄、既往史）、症状、实验室检查[C反应蛋白、白细胞、血培养和（或）组织培养]、CTA资料及治疗方法。本研究经解放军总医院第一医学中心伦理委员会批准。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 CT检查方法 采用GE VCT 64排螺旋扫描仪与GE HD750宝石能谱CT，对比剂使用碘海醇（350 mgI/ml）。患者取仰卧位，经肘静脉以4～5 ml/s注入对比剂80～90 ml（依据患者差异进行调整），然后以同样速度注射40 ml生理盐水。采用对比剂跟踪技术，感兴趣区定于升主动脉近段，触发阈值100 Hu，扫描范围自胸廓入口至耻骨联合。扫描参数：管电压100 kV（体重指数＜25 kg/m2）或120 kV（体重指数≥25 kg/m2），自动管电流调节技术，重建层厚0.625 mm。将原始数据传至工作站进行最大密度投影、容积再现以及多平面重组等后处理。

1.3 图像分析 由1名主治医师和1名副主任医师分别采用盲法对CTA图像进行阅片（医师对诊断结果、临床病史和实验室检查结果未知），阅片顺序随机，诊断结果不同时协商达成一致。

IAA的影像特征观察与测量：①动脉瘤表现：数量、部位、形态（囊状、梭状、夹层）、轮廓（分叶、非分叶）、是否呈偏心性、动脉瘤最大横径（多平面重组图像垂直动脉长轴的最大径）、是否破裂（破口位置及大小）、动脉瘤壁是否有钙化；②动脉瘤周围表现：有无主动脉粥样硬化、有无主动脉旁软组织影、是否强化，有无瘤周脂肪间隙模糊、脓肿形成、气体、淋巴结肿大、腰大肌受累、脊柱受累，与相邻气管、食管或肠管有无瘘形成。

2 结果

2.1 临床表现及实验室检查 9例患者均有发热，伴不同程度腹痛、胸痛、腰痛等，1例腹泻、跛行。8例入院时C反应蛋白增高，1例白细胞增高，7例入院前有抗生素应用史。5例病原学检查血培养阳性，其中4例为沙门菌，1例为布鲁氏菌；3例接受开放手术，术中见感染表现，2例接受腔内修复手术。4例病原学检查阴性，3例接受开放手术，术中见感染表现；1例接受腔内修复手术（根据临床表现、实验室检查和CTA瘤体周围出现脓肿、气体等感染表现确诊）。

2.2 CTA表现

2.2.1 动脉瘤表现 本组1例患者有2处动脉瘤，其余均为单发，共10个病灶，位于主动脉弓1个、腹主动脉6个（肾型1个、肾下型5个）、髂动脉3个。本组病例均为假性动脉瘤，均表现为偏心性囊状，9个呈分叶状，动脉瘤最大横径平均为（42.60±12.02）mm，破口位于主动脉后方2例、右前方2例、左前方1例、左后方1例、左侧1例、前方1例。破口大小平均为（11.30±4.03）mm。本组病例均有不同程度的动脉粥样硬化，3例动脉瘤壁可见钙化。

2.2.2 动脉瘤周围表现 动脉瘤周围均出现软组织肿块，7个伴有不同程度的不均匀强化，6个瘤周脂肪间隙模糊，表现为周围脂肪间隙低密度条索影。3个瘤体周围观察到脓肿（图1），2个瘤体周围出现气体（图2）。9个瘤体周围见多发增大淋巴结。3例可见腰大肌受累，表现为腰大肌肿胀，其中1例腰大肌内出现气体影。1例布鲁氏菌感染患者可见椎体受累。本组病例均未观察到与相邻气管、食管或肠管瘘形成。

图1 男，67岁，布鲁氏菌感染。A.横断面CT增强扫描动脉期腹主动脉周围（箭）见脓肿形成；B.横断面CT增强扫描动脉期腹主动脉瘤呈分叶状，周围见软组织影；C.多平面重组图像腹主动脉见2个动脉瘤形成，分别于主动脉壁后壁、右前壁见破口，呈偏心性囊样、分叶状

图2 男，60 岁，沙门菌感染。A.横断面CT 增强扫描动脉期主动脉瘤位于右髂动脉，其左侧见破口，呈偏心性囊样、分叶状，壁见钙化，周围见软组织影，见气体（箭），脂肪间隙模糊；B.容积再现图像右侧髂总动脉见囊袋状影，腹主动脉及双侧髂总、髂内动脉呈主动脉粥样硬化改变

3 讨论

3.1 IAA 的病因和临床症状 IAA在欧美国家占所有动脉瘤的1.3%[3]。乔昌宇[11]报道IAA 的发病率占主动脉瘤发病率的3.1%。细菌、真菌及病毒均可导致IAA，常见致病菌为沙门菌、葡萄球菌、链球菌等[1,12]，好发生于有基础病史、感染史、免疫缺陷疾病或服用免疫抑制药物的患者[3,12-13]。王冕等[13]总结IAA 常见的感染途径为：病原体定植于受损的血管内皮，如动脉粥样硬化或溃疡；通过滋养血管抵达动脉壁并繁殖；沙门菌等穿透胃肠壁播散累及邻近血管。本组病例均有动脉粥样硬化，多为沙门菌感染，表明沙门菌对主动脉内皮具有更高的亲和力[14-15]；部分患者合并吸烟、糖尿病、结核、恶性肿瘤等增加感染风险的病史。

本组患者均有发热和不同程度腹痛、胸痛或腰痛等症状，1例都柏林沙门菌感染患者曾出现腹泻。IAA的临床症状缺乏特异性，易误诊、漏诊，且多数患者于本院就诊前因长期反复发热接受抗生素治疗，造成血培养阳性率减低，导致早期诊断困难。症状和体征不典型者可以结合影像学检查综合分析，其中CTA应用最广泛，扫描速度快，后处理功能强，可从多层面、多角度评估血管病变及与周围解剖结构的关系[16]，具有较高的敏感度和特异度。

3.2 IAA的影像学表现 本研究发现多发性IAA较少见，本组仅1例有2处病灶。瘤体多位于腹主动脉，李宇等[17]、袁利等[18]报道IAA多位于腹主动脉，但并未进一步分型比较。近期研究[6-7]显示50.8%（67/132）～83%（20/24）的IAA为肾下型；而Macedo等[19]的研究中近70%的IAA位于肾动脉或以上的胸、腹主动脉。本组以腹主动脉-肾下型发病率最高（5/10），与以上报道相近。IAA与常见的动脉粥样硬化性动脉瘤好发部位一致，推测与病原体易定植于粥样硬化部位损伤的血管内皮有关，也给鉴别诊断带来一定难度。

本组病例均为假性动脉瘤，考虑原因为病原菌感染主动脉壁造成结构破坏，致其破裂出血，血管周围形成局限性和纤维结缔组织包裹性血肿，并与受损的血管相通，轮廓欠光整。CTA瘤体表现为偏心性囊状、分叶状，瘤体及破口多较大，3个瘤壁见钙化，因此无法以钙化斑块区分粥样硬化性动脉瘤与IAA[6]。瘤周软组织影形成是IAA的常见征象[18]，本组病例均见较厚的软组织影形成，考虑为炎症渗出物包裹所致，增强扫描呈不同程度不均匀强化。瘤周脂肪间隙模糊是诊断活动性渗出性炎症病变的特征[17]，本组有6个出现。脓肿形成和气体影均提示感染，但本组中其阳性率较低（分别为3个、2个）。淋巴结增大是提示周围活动性炎症/感染的特征之一[6]，本研究有9个瘤周有增大的淋巴结。本组腰大肌和椎体受累发生率低于文献报道的17.8%、11.4%[6]，均未观察到与相邻气管、食管、肠管瘘形成，推测与本组病例数较少、患者就诊前多已应用抗生素有关。

3.3 IAA的鉴别诊断 IAA需与动脉粥样硬化等其他原因导致的真性/假性动脉瘤、大动脉炎、主动脉肠瘘等进行鉴别。粥样硬化性真性/假性动脉瘤与IAA的影像学表现存在一定重合，早期诊断困难，需结合临床病史，仔细观察动脉瘤形态、管壁是否强化及与周围结构的关系。大动脉炎常表现为大血管管壁环形增厚，等或高于肌肉密度，增强扫描可见壁强化，可继发血管狭窄、闭塞、动脉瘤形成。主动脉肠瘘可见活动性的对比剂外溢至胃肠道，造成低血容量，死亡率极高。

3.4 IAA 的治疗 IAA 的治疗方法包括抗感染、经血管腔内治疗和开放手术[14,20]。IAA 术前需先用足量有效的抗生素治疗，再选择适当的时机、安全的开放和（或）腔内动脉重建方式。通常认为对于感染性病变进行腔内支架植入违背感染治疗原则，但也有研究[20-21]认为支架植入可以取得比较好的疗效。目前采用何种治疗方案仍缺乏足够的循证证据支持。IAA 的早期诊断可以为制订临床决策提供帮助。

3.5 本研究的局限性 本研究为回顾性单中心研究，IAA发病率低，病例数较少，无法按照病原体分类并进一步对不同征象进行统计学分析，需要后续纳入更大样本量进一步细化对比。

总之，本研究发现IAA最常发生于腹主动脉-肾下型，与动脉粥样硬化有关，多为假性动脉瘤，表现为偏心性囊状、分叶状，瘤周多出现软组织肿块并强化、周围脂肪间隙模糊、肿大淋巴结，脓肿和气体为特异性表现，但出现率低，邻近组织结构受累少见。当CTA出现以上征象时需高度警惕IAA的可能，可为临床早期诊断、早期治疗提供指导。