锁骨外展-前凸位片联合前-后位片在锁骨骨折钢板内固定术后骨折愈合评估中的应用

程加峰，赵平，耿家金，杨民，张永强，张强，汪洋，鲁斌

(芜湖市第一人民医院骨科，安徽 芜湖 241000)

锁骨骨折是骨科最常见的骨折之一，占所有骨折的2.6%～4%[1-2]。锁骨骨折切开复位内固定术后有一定的不愈合率，文献报道为5.1%～6%[3-4]。目前临床上锁骨骨折切开复位内固定术一般将钢板放置于锁骨上方或锁骨前方[5-6]，由于骨折术后内固定物的遮挡，常规锁骨前-后位片只能评估一个平面情况，有时很难准确评估骨折愈合情况。即便术前行ICT平扫+三维重建，由于内固定物伪影的影响，有时也很难评估骨折愈合情况[7]。特别是基层医院，没有CT或ICT，更难评估术后骨折愈合情况。我科自2012年1月至2013年12月，有2例锁骨骨折术后患者，因术前对骨折愈合评估错误，术中发现骨折未愈合，导致医疗纠纷。鉴于此，笔者查阅文献，发现1991年Riemer等[7]报道通过锁骨前-后位片联合外展-前凸位片几乎可以看到锁骨90°位，能够准确的评估骨折愈合情况。故于2014年1月开始，对我科住院的24例锁骨骨折术后患者，均术前常规行前后位片和外展-前凸位片评估锁骨骨折愈合情况，发现所有患者术前评估均与术中所见一致。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 自2014年1月至2017年8月芜湖市第一人民医院骨一科收治24例锁骨骨折切开复位钢板内固定术后患者，男18例，女6例；年龄19～69岁，平均(44.52±12.57)岁。左锁骨骨折内固定术后15例，右锁骨骨折内固定术后9例。本研究通过医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者术前均常规行锁骨前-后位片和外展-前凸位片，由科内同一组医师术前讨论评估骨折愈合情况，然后由该组医师术中进一步证实骨折愈合情况，明确术前讨论评估的准确性。锁骨外展-前凸位片拍摄方法：患者仰卧于透视床上或站立位，手抱头使患肩外展135°，X线射线向头侧成25°拍摄锁骨[6]。具体投照方法见图1。

2 结 果

24例患者术前通过锁骨前后位片和外展-前凸位片评估锁骨骨折愈合情况，结果均与术中直视下所见一致，23例骨折愈合，1例骨不连，骨折愈合评估的准确率为100%。两种方法评估骨折愈合的准确率无统计学意义(P>0.05)。23例患者骨折愈合，给予手术取出骨折内固定物。1例患者骨不连，术前与患者交代病情后，术中给予去除死骨、打通骨髓腔，行植骨、锁定钢板内固定术，最终获得临床愈合。

典型病例为一28岁男性患者，因右锁骨骨折术后1年余要求取内固定物入院。入院诊断：右锁骨骨折内固定术后骨性愈合。入院后完善术前相关检查，于入院后第3天行右锁骨骨折内固定物取出术，手术顺利。术中见骨折愈合良好，术后影像资料进一步证实骨折愈合，术后1周顺利出院。手术前后影像学资料见图2～3。

图1 锁骨外展-前凸位片拍摄方法示意图 图2 术前右锁骨前后位X线片和外展前凸位X线片示骨折线模糊，有连续骨痂生长 图3 内固定物取出术后第1天右锁骨正位X线片示内固定物取出完整，骨折线模糊

3 讨 论

锁骨骨折是骨科最常见的骨折之一，绝大多数可以通过非手术治疗获得满意的临床疗效，但在一定情况下仍需要手术治疗，例如：开放性骨折，伴血管、神经损伤，明显的移位使皮肤顶起似乎要导致皮肤破损，远端骨折使喙锁韧带撕裂，浮肩，多发性损伤，双侧锁骨骨折，复杂的、合并同侧上肢骨折等。目前临床上应用最广泛的手术方式是切开复位钢板内固定。锁骨骨折术后存在一定不愈合率，目前文献报道不一致，大致在5.1%～6%[3-4]。因此，在患者要求取出骨折内固定物时，需要临床医师正确评估骨折愈合情况，避免不必要的医疗纠纷。本科室于2012年1月至2013年12月，有2例锁骨骨折切开复位内固定患者，因术前评估错误，术中发现骨折未愈合，导致医疗纠纷。评估错误的主要原因是手术组医师术前仅仅通过锁骨前-后位片判断骨折符合骨性愈合标准，术中取内固定物时发现骨折未愈合。之所以出现上述现象，主要因为锁骨前-后位片只能提供一个平面骨折愈合情况，不能提供骨折部位足够显影。如果内固定物放在锁骨前方，骨折内固定物遮盖了骨折部，更难评估骨折愈合情况。此外，即便术前行CT平扫+三维重建，由于内固定物金属伪影的影响，有时也很难评估骨折愈合情况。特别是基层医院，由于没有CT或ICT，评估锁骨骨折术后骨折愈合情况就显得更加困难。为了避免类似现象的发生，笔者查阅文献发现1991年Riemer等[7]报到通过锁骨前-后位片和外展-前凸位片几乎可以看到锁骨90°位，能够准确的评估骨折愈合情况。因此，2014年1月至2017年8月对我科收治的24例锁骨骨折切开复位内固定术后患者，术前均常规拍摄锁骨前-后位片和外展-前凸位片，术前由科内同一组医师通过锁骨外展-前凸位片和前-后位片评估骨折愈合情况，然后由该组医师术中直视下进一步证实上述评估准确性。24例患者术前利用锁骨外展-前凸位片和前-后位片评估骨折愈合准确率达到100%，无一例出现评估错误。其中23例术前评估符合骨性愈合，术中证实评估准确后给予取出骨折内固定物。1例患者因术前评估发现骨折未愈合，术前与术者充分交流后，建议给予去除死骨、打通骨髓腔，行植骨、锁定钢板内固定术，术中同样发现术前评估完全正确，术后随访1年骨折最终获得骨性愈合。术前利用锁骨前-后位片和外展-前凸位片评估骨折愈合的准确率与术中直视下评估骨折愈合准确率无统计学意义(P>0.05)，说明术前利用锁骨前-后位片和外展-前凸位片评估骨折愈合情况准确可靠。因此，笔者认为锁骨外展-前凸位片具有重要的临床应用价值，通过锁骨外展-前凸位片联合前-后位片几乎可以看到锁骨90°位，无论钢板放置于锁骨前方还是锁骨上方，都能够准确的评估骨折愈合情况。该方法在锁骨骨折内固定术后随访和锁骨骨折内固定术后准备取出内固定物术前评估中均具有重要的临床应用价值，进一步证实Riemer等观点[7]，值得临床推广。锁骨外展-前凸位片的投照可以采取仰卧于透视床上或站立位，值得注意的是手抱头时必须使患肩外展135°，然后使X线射线向头侧成25°拍摄锁骨。如果患者肩关节外展困难、不能外展达到135°，外展-前凸位片的投照效果就会欠佳。

本研究主要不足之处是患者例数较少。笔者准备继续扩大样本量，进一步证实锁骨外展-前凸位片联合前-后位片评估锁骨骨折钢板内固定术后骨折愈合的准确性。