医护一体化查房应用模式与质量改进

王亚丽， 魏永春， 鄂海燕， 董玉霞， 姜 婧， 唐 玲

（1. 北京中医药大学东方医院 肛肠科， 北京， 100078；2. 北京中医药大学东方医院 护理部， 北京， 100078）

医护一体化理念是通过完善医护一体化管理体系的建立、医护一体化意识的提升及相应管理办法的实施等内容，从管理和评估中探索出更好的护理管理措施，进而全面提升医院护理管理工作的质量［1-2］。查房是临床工作的重要环节，通过查房医护人员可了解患者的病情，为制定医疗方案及护理计划提供参考。对住院患者进行查房不仅可保证医护工作的质量，还可提升医护人员的医护水平［3］。传统的医疗工作模式里，医护查房是分开进行的，临床护理人员会在查房后对发现的问题向临床医生进行一定的反馈，但由于临床工作较繁重，部分患者的问题可能会被护理人员遗漏，而临床医生在查房的同时又未引起重视，因此可能会带来许多不必要的麻烦，从而影响临床的治疗效果［4-5］。医护一体化查房是医护合作过程一种较高级的工作模式，是由医护共同组成医护小组，共同管理病人并共同对所负责的病人进行业务查房［6］。相关研究［7-11］表明，应用医护一体化查房模式对患者进行日常管理，加强医护、医患之间的沟通，提高工作效率，有助于形成医、护、患三位一体的崭新格局，从而提升治疗和护理成效。

2010 年我国开展优质护理工程以后，多家医院相继开展医护一体工作模式，特别是医护一体查房的开展取得了较好效果，对提高护理质量及提高疗效起到了良好的促进作用。但由于医院规模及管理者对其内涵理解程度不同，开展的模式及方法也有较大差异，至目前医护一体化查房尚无统一标准规范，在开展查房过程中，存在形式化、表面化，医护分工不明确，报告病情及对病人查房指导内容重复，以及难以坚持长久等问题。本文浅析医护一体化查房应用模式与质量改进，旨在促进、提高医护一体化查房的深入开展及持久性、规范性，为医护一体化专科查房提供参考依据。

1 查房内容具体化

1.1 查房人员组成及分工

医护一体化查房分为晨、晚间查房，对于重点关注的危重患者可适当增加次数。查房人员包括科主任、医疗组长、住院医生、护士长、责任护士、查房护士等。医疗组长可根据患者病情的轻重、缓急安排查房顺序。住院医生与责任护士分管床位相对固定。查房护士负责准备查房材料及记录，跟随同诊护小组的医生共同查房，医护共同对所分管患者的治疗、护理、康复全面负责。

1.2 查房人员顺序及站位

查房人员进入病室顺序应为管床医生、查房护士、科主任、护士长、医疗组长、责任护士、实习医师、实习护士。

查房人员床边站位：从病人床头的右侧开始呈“L”形分别排位，即科主任、护士长、主管医生、住院医生、查房护士、责任护士等依次列队，一位护士推查房车位于床尾。

1.3 查房对象

科主任与护士长、医疗组长与责任护士研究确定需要医护共同查房的患者。适合医护一体查房的患者应包括开展新业务新技术的患者、危重疑难患者、疗程长疗效不好的患者、大手术前后患者、患者要求高及不满意的患者等。

1.4 沟通模式

查房时医护间采用标准化沟通方式，涉及信息沟通的每一个环节，分别显示“患者目前发生了什么”、“由何种情况导致的”、“我认为问题是什么”、“我们应该如何去解决这个问题”的沟通程序。

2 查房流程规范化

2.1 查房前准备

查房护士在早会前半小时到病房和夜班护士进行床边交接熟悉本组患者夜间情况，特别是危重患者的病情及治疗护理情况并实施晨间护理、保证病房环境整洁安静为查房做好准备。在早上交班会前，责任护士将患者的异常生命体征、出入量等资料汇报给住院医师。

2.2 查房实施阶段

科主任和护士长带领副主任医生、主管医生、住院医生、查房护士、责任护士等依次列队进行联合查房。在查房过程中，住院医生根据病情汇报模板介绍相关内容，包括目前主要的诊疗措施、效果及主要存在的问题，有突发抢救情况则重点描述抢救过程及结果；由责任护士向大家汇报患者近期的生命体征、病情变化以及治疗措施的临床疗效等情况，并可对目前的治疗方案提出调整意见，使科主任及护士长能全面的了解病人治疗护理情况及效果。在科主任对患者进行查体过程中，护士长应对科主任需要的信息下级医师、护士报告的不全面和不准确时，及时给予补充，在科主任指出护理缺欠或护理要求时，及时回应及说明，对于护理难点及问题请教主任，对于护理特殊问题与主任及住院医生交流指导。避免医生与护士的病情报告重复而浪费时间。除此之外，在查房过程中，医护双方可针对患者提出的问题做出解答。查房护士应当记录查房经过并做好交接班工作。

2.3 讨论阶段

医护团队对患者的治疗措施及效果进行讨论，对当前存在的主要问题提出合理的解决方案；责任护士提出护理中的疑难问题，医护团队对疑难问题讨论后制定护理计划和措施；医生在查房过程中提出对患者的护理要求和重点，对护理过程中存在的问题提出建议并对患者的辨证施护效果和护理质量进行评价反馈，严密观察患者病情变化，以辨证施护为主线，以辨证施术、辨证施膳、辨证施教、辨证施养为主要护理内容，根据患者的自身情况，制定和实施针对患者自身的个体化中医护理方案，与现代的精准医疗不谋而合［12］。加强医护间的沟通和协助，根据病程变化及时调整治疗、护理、康复方案，对于疑难病例，医护团队定期开展多学科病例讨论会，从各自学科角度提出患者存在的问题并积极解决。主管医生根据制定的治疗方案向责任护士提出护理过程中应当注意的问题，同时可介绍相关疾病的诊疗经验以及最新进展等。

每周定期举行小组例会，主管医生反馈治疗效果并提出治疗计划，重点强调目前还应注意的观察要点和护理配合要求。护士长要定期进行检查，反馈护理计划和措施落实情况，并提出整改措施。最后，由科主任进行总结改进，最终制定优化方案。其中每位参与查房的医护人员均可提出自己的问题和见解，医护共同讨论。

2.4 反馈阶段

医护制定诊疗方案，总结下一步医疗和护理需重点关注的问题，并将讨论结果达成共识。期间查房护士全程参与并记录下一班的医护病情关注点和特殊交班内容，标记重点。为保证查房质量，要求护士全程认真听取医生的查房及对护理的要求，主动参与到查房过程中，并对疾病的护理提出合理的意见和建议。认真做好查房笔记，每日中午下班前将查房笔记交至各组医疗组长和责任护士进行查阅。护理长总结当日查房，将患者治疗护理康复变化情况及注意事项反馈至共享的群里，保证休息的护士亦能清楚患者情况。此外，护士长定期检查评阅查房笔记。

医护查房组再次巡查病区即是晚查房，核对晨间查房内容的落实情况及效果，根据病情对治疗方案进行调整。查房护士核查责任护士对上一次查房提出需重点关注问题的执行情况并记录。每月查房护士对该模式进行总结，提出不足并改进。

3 查房质量改进化

医护一体化查房是一种比较新的医护合作工作模式，虽然在我国已经开展一些时间，但在实际实施中仍存在着一些具体问题，如何及时发现总结这些问题，持续改进医护一体化查房的质量及效果，也是持续提高护理质量的一项重要有效的工作。

3.1 提升护士的综合素质

提高护士专科护理水平，有能力参加医师查房。提高护士专科护理能力，掌握本专科主要疾病的相关知识、病情观察、病人评估判断、用药知识、并发症预防知识等。查房前要查阅资料，了解本疾病前沿护理信息，使医师也能通过护士的指导获得知识。汇报病历重点突出，层次分明。确定护理问题，制定护理计划，有效实施护理措施，准确评价护理效果，同时做好健康宣教。

护士长要努力培养护士注重疾病相关知识的学习及应用，培养评判型思维能力、报告病情及提出问题能力等，使专科护士的思维、预判、观察能力与医师同步。结合查房主题有效组织及讲解相关新知识、新理论，推广新技术，拓展中医护理技术在临床中的应用。从而提供连续的整体护理服务。

3.2 促进医护间的有效交流

医护联合查房加强了医护间的沟通，建立了新型的“交流-协作-互补型”医护关系，有关患者的信息能及时互相交流。临床医师与护士的工作常常是分离的，护士的专业能力与日常同医师的沟通交流有密切关系。医护双方对工作采取配合、支持、协作态度，尤其在患者病情突变或须抢救时，能相互应急处理日常工作，注意满足彼此的角色期待。医护联合查房可促进医护之间的有效交流深入对患者病情的探讨，从而统一口径，达成共识，使医师的病程记录与护士的护理记录达到一致，对医疗纠纷的防范起到积极的作用［13］。

3.3 提升护理服务质量

医护联合查房可以让医护双方均意识到患者为其共同管理的对象，医生可随时向护理人员解患者各方面的护理信息，而护理人员也可实时向医生了解患者的病情信息并听取医生对护理工作的意见和建议。患者的心理、精神状态，饮食、睡眠情况等基本信息，护理人员能够更为方便的获取，医生向护理人员了解这些信息，能够为治疗方案的调整，健康教育内容的制定提供准确的依据，同时也能够避免医生对护理工作的误解，了解护理工作执行过程中的困难，使医护之间实现更好的配合［14］。

护士长主动与科主任沟通医护查房需要改进的问题，经常组织护士总结每次合作查房存在问题及不足，针对护理存在问题及知识缺欠进行修正，学习相关知识，时间长了护士的专科护理水平就会随着医护一体查房而提升，达到医师信任护士、病人满意护理、科主任重视护理的良好成果。

4 小结

在住院患者护理中，医师护士密切合作，开展医护一体化查房，是共同为患者解决治疗问题，提高医疗护理效果的极好形式，是提高护士专科知识内涵、提高病情观察能力，加强医护合作、增强护士自身价值的有效措施［15］。护士要在治疗护理工作的一些关键时段主动与医师合作，在医护一体化查房过程中要制定与护理独立查房不同的流程及规范，做好医师与护士的合理分工与合作，每次总结查房存在的问题积极修正改进，通过与医师共同的查房学习整体业务水平也会得到快速提升，成长为与医师匹配、与医疗学科发展同步的专业型护士团队。

规范化的医护联合查房，密切了医护患关系，这一形式更加贴近患者，贴近临床，体现以患者为中心、全心全意为患者服务的理念。医护患关系和谐，让患者在接受治疗的过程中有一种安全感和信任感。通过医护联合查房，能加强医、护、患三方的沟通，增进三方关系的和谐发展。同时，在查房过程中，护理人员能够有效提高专业知识水平，协调医护双方的合作，最终可为患者提供更为高质量的诊疗服务，提高患者的满意度，降低医疗纠纷的发生率。

开放评审

专栏主编点评：本文从管理的角度梳理了医护一体化查房的模式和流程、内容，具有一定的临床借鉴意义