1例胃癌术后胃肠功能紊乱患者的医护一体化查房

赵 燕， 刘书红， 唐 玲， 李 野， 鄂海燕

（1. 北京中医药大学东方医院 肿瘤科， 北京， 100078；2. 北京中医药大学东方医院 护理部 100078）

术后胃肠功能紊乱指的是手术后胃肠道功能未能及时恢复而产生的一系列症状和体征的统称，是腹部手术最常见的术后并发症，术后24 h发生率可高达10%～30%。胃癌术后早期绝大多数患者都有不同程度的胃肠功能紊乱，临床表现为拔除胃管后或进食后出现持续性腹胀、腹痛、反复恶心、呕吐，呕吐后症状缓解，以及延迟排气、排便、里急后重等［1-3］，可造成患者术后生活质量降低、住院时间延长、经济负担增加、医疗资源浪费等。胃癌术后早期，患者由于胃肠减压、禁食，造成了口服汤药难以给药的困难。中医外治法不受胃肠减压、禁食的限制［4-5］，其依靠药物外治、特殊手法按摩等途径，调节脏腑经络的功能活动，发挥治病作用。因此，中医外治法更符合术后患者的治疗需要。随着服务水平的提升，医疗工作者服务态度的转变，及新型医疗机构结构的变换，医护关系逐渐从从属模式向互补模式转变。医护一体化快速流程护理干预改变常规护理中治疗和护理工作相互独立的模式，优化配置人力资源，其以患者为中心，以快速康复外科为理念，提高工作效率和服务质量。本文回顾1 例胃癌术后胃肠功能紊乱患者的临床资料，总结医护一体化护理查房实施经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，59 岁，以“胃癌（脾胃虚弱证）”于2022 年6 月14 日收治入院。患者于2021 年11 月11 日在当地医院就诊，结合胃镜病理诊断为“胃癌，肝转移”。给予五周期化疗，具体方案：奥沙利铂+卡培他滨，联合使用纳武利尤单抗生物治疗，末次化疗时间为2022 年2 月26 日，不良反应包括手足麻木及皮疹。2022 年5 月17 日于外院行胃2/3切除术+胃肠侧侧吻合术，肝转移射频消融，术后胃瘫无排便。刻下症：乏力、恶心未呕吐、不能进食、眠差、大便一月未行、无排气、肠鸣音1～2次/min、小便调。患者体质量自发病以来下降15 kg。入院检查：尿酮体阳性（++）；生化全项：血糖17.8 mmol/L。既往心房颤动病史4年，体检时发现，未系统治疗。查体：2022 年5 月17 日留置颈内静脉穿刺置管，外余6 cm；2022 年6 月13 日留置空肠营养管，外余90 cm；管路通畅，固定在位。经干预后，患者胃肠功能紊乱相关临床症状缓解，顺利完成后续康复治疗。

2 护理

2.1 常规护理干预

入院时加强疾病相关知识宣教，进行饮食及用药指导，给予医护一体化优质护理。成立医护一体化小组，小组成员包括护士1名、医生1名、患者家庭成员1 名。组织护士学习胃癌相关理论知识、技术操作，自行设计胃癌患者医护一体化干预方案；医师负责对干预方案的讲解，患者的饮食干预。实施干预前，对胃癌患者的癌因性疲乏、睡眠障碍进行评估，并分析胃癌患者对医护一体化干预方案的需求及接受能力，依据患者自身情况实施个性化管理干预。干预内容：①心理干预：通过建议良好的沟通与交流，了解患者出现恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪的原因，并对其进行疏导，告之积极的心态对治疗的重要作用，帮助患者树立战胜疾病的信心。②饮食干预：评估患者营养状况，为其配制高营养、高维生素、易消化的食物，忌辛辣、刺激性食物，以流食、半流食为主，并坚持少吃多餐的原则。③. 并发症干预：由医生评估患者的并发症风险，根据患者辨证分型，选择适宜的中医护理技术，加之患者进行沟通，缓解患者心理压力，树立积极乐观的心态，配合治疗与护理，改善预后。

2.2 中医护理技术

2.2.1 癌因性疲乏的护理

目前，恶性肿瘤的主要治疗手段是手术、放疗、化疗、靶向治疗等综合治疗［6］。治疗后会引起不同程度的癌因性疲乏，且通过休息及睡眠无法缓解，严重影响患者身心健康，降低生活质量［7］。肿瘤绿色调护中的艾灸疗法［8］具有温经散寒、扶阳固脱补虚的功效，通过燃烧艾条，借助灸火热力的渗透、药物的作用及腧穴的功能，起到温经通络，扶正祛邪的作用，调节免疫功能，有效缓解癌因性疲乏。操作中，以神阙穴为主穴，关元、气海、中脘为配穴进行隔姜灸，20 min/次，2次/d。

2.2.2 恶心呕吐的护理

化疗药物相关不良反应、放射线对机体的损伤、术后胃瘫、癌肿对消化道的压迫等均会引起肿瘤相关恶心呕吐。由于脾失健运，胃失和降，升降失职；肝失疏泄，气机逆乱，胃失和降，从而导致恶心呕吐。穴位注射疗法作为一种绿色疗法，被广泛应用于临床。甲氧氯普胺穴位注射可有效提高强阿片类止痛药引起恶心呕吐的控制率［9］，与单纯药物口服治疗相比、穴位注射能更好地稳定白细胞水平，且无明显不良反应等［10］。

2.2.3 失眠的护理

耳穴贴压疗法作为一种绿色无创中医疗法，已经广泛的应用于临床治疗顽固性失眠症。其原理是用胶布将药豆精确地贴在耳穴上，进行揉捏、按压，产生酸、麻、胀、痛等刺激，可以持续刺激穴位，疼痛轻微，无不良反应，是目前最常用的治疗失眠的方法。操作时局部常规消毒，然后取耳穴药豆片贴敷，之后用手指按压，3～5 次/d，每次约2 min，贴敷1次持续3～7 d，可有效缓解顽固性失眠症。相关研究［11］提示如耳穴贴压联合内关穴位贴敷能有效治疗妊娠剧吐；耳穴压豆可更好地在短期内提高患者的压痛阈和耐痛阈，快速减轻腰部疼痛程度［12］。

2.2.4 潜在并发症的护理

2.2.4.1 糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症，是由于体内胰岛素极度缺乏所引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征，导致高血糖、高血酮、酮尿脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等一组症候群［13］，临床以起病急、病情重、变化快为特点，因此应重视其诊治和护理工作［14］。本例患者血糖17.8 mmol/L，有糖尿病酮症酸中毒的风险。除一般护理常规外，采用耳穴贴压技术，选取糖尿病点、咳点、内分泌点等耳穴，将王不留行粘贴在0.5 cm 的胶布上，并将其粘贴在相应的穴位上，按压1～2 min/次，3～5 次/d，以局部产生胀痛热麻的感觉为宜，双耳交替，根据患者耐受情况增加强度，以调整体内各脏腑功能，抑强扶弱，气机通畅。

2.2.4.2 肺栓塞：心房颤动是临床常见心血管疾病，常见并发症包括心房内附壁血栓及其脱落形成的栓塞。有研究［15］显示，肺栓塞栓子源于下肢深静脉血栓，而房颤患者右心房是导致血栓的高危部位，肺栓塞因其特异性肺动脉高压也是发生房颤的高危因素，并认为肺栓塞与房颤存在一定的关系。针对于发心房颤动，选用耳穴贴压，取穴心、心脏点、交感、胸等耳穴，将王不留行粘贴在0.5 cm 的胶布上，并将其粘贴在相应的穴位上，每次按压1～2 min，每日3～5 次，局部产生胀痛热麻的感觉，双耳交替，以患者耐受情况而增加强度，从而达到改善心率、扩张血管的作用。

肿瘤患者下肢深静脉血栓形成的发生风险较高。由于体质虚弱，活动量较以前减少，从而导致血液黏稠度增高，造成血瘀，加重动脉粥样硬化。肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症［16-17］。深静脉血栓属于中医基础理论中“脉痹、气滞血滞”范畴，故以“活血通络”为治法［18］。中医外治常采用按摩手法，在综合考虑深静脉血栓形成风险评估和患者耐受性的基础上，先按摩小腿腓肠肌、股四头肌和股二头肌20～30 min，后活动脚趾和脚踝。指导患者进行功能锻炼，做股四头肌伸展屈伸及足踝关节锻炼，有效促进体内血液循环，促进静脉回流，降低下肢深静脉血栓形成的风险［19］，预防肺栓塞。

3 讨论

胃癌术后胃肠功能紊乱，从中医角度来讲，手术在“祛邪”（切除肿瘤病灶）的同时，也直接消耗了人体正气［20］，导致气虚，气虚致其推动、温煦作用减退。胃癌术后，脾胃气虚，脾气虚则健运失职，临床表现为进食后腹胀、腹痛，大便溏薄或大便困难。胃气不足，受纳腐熟功能减退，胃失和降，临床表现为食难消化，恶心呕吐以及肠鸣音减弱。脾胃气虚，其推动、温煦作用减退，临床表现为疲倦乏力，形寒肢冷等。因此，胃癌术后的肠功能紊乱符合脾胃气虚、气滞和中焦虚寒的病因病机特点。

医护一体化优质护理模式是指在常规护理基础上，实施医生、护士、患者一体化医疗及护理模式。该模式在整个护理期间都是以患者为中心，依据患者的实际情况，为患者提供优质的、高效的护理服务，促进患者的康复进程。胃癌患者由于手术创伤大、术后放化疗并发症以及患者对死亡的恐惧，因此护理模式的研究成为医护人员、患者及其家属共同关注的问题［21］。此外，医护一体化优质护理模式可以促进医护之间有效的沟通，再加上对患者进行心理、饮食、疼痛、家庭支持干预，实施同步化、多样化的医护一体化优质护理方案，因此患者癌因性疲乏、眠差、恶心等症状得到了很好的缓解，同时降低并发症的发生风险。

综上所述，医护一体化模式该模式有利于促进患者胃肠功能恢复，减轻患者痛苦，且医护联合实施健康教育能够提高患者及其家属对治疗的依从性，医生、护士全程跟进有助于及时发现患者不良反应及预防并发症，值得临床推广。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本案例具有临床指导意义，护理措施详细，讨论充分。建议进一步精炼护理措施内容，分层次讨论，突出中医护理特色。