基于Cordon评估模式下1例COVID-19重症患者的安宁疗护

刘云霞， 王云艳

（1. 北京王府中西医结合医院 护理部， 北京， 102209；2. 北京王府中西医结合医院 安宁疗护病房， 北京， 102209）

根据疾病预防控制中心官网数据显示，新型冠状病毒感染重症患者以老年人为主［1］，60 岁及以上占比89.6%。2022年12月8日—2023年1月12 日，全国医疗机构累计发生在院新型冠状病毒感染相关死亡病例59938 例，其中新冠病毒感染导致呼吸功能衰竭死亡病例5503 例，基础疾病合并新型冠状病毒感染死亡病例54435 例，死亡病例平均年龄80.3 岁，65 岁及以上约占90.1%，其中80 岁及以上约占56.5%，死亡病例90%以上合并有基础疾病［2-3］，因此高龄且合并多种基础疾病患者，死亡率较高。因合并多种基础疾病，愈后较差，且疾病的痛苦给患者造成严重的心理压力。当治疗对生命不再可能时，给予以患者为中心的，多学科团队为基础，为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀服务，结合中医护理技术，可以缓解痛苦和不适症状，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。

1 临床资料

患者女性，78岁，因“发热、咳嗽12天，伴呼吸困难5 天”来院就诊。既往有糖尿病，糖尿病肾病，慢性心功能不全。生命体征：体温37.4℃，心率120 次/min，呼吸30 次/min，血压98/60 mm Hg。专科检查：患者神志清，痛苦面容，端坐呼吸，末梢湿冷，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。CT 提示双肺多发小斑片影及间质性改变。患者因“发热、咳黄痰12 天，伴呼吸困难5 天”于2022 年12 月20日收治入院，目前咳嗽、咳痰伴喘憋，饮水后渴不解，食欲不振，乏力。既往有糖尿病20 年，糖尿病肾病5 年，慢性心功能不全3 年，曾给予莲花清瘟胶囊及莫西沙星治疗，呼吸困难症状无缓解。

入院后肺部CT 及咽拭子核酸检查确诊为COVID-19，给予抗病毒、抗感染、营养支持等综合治疗。患者呼吸困难病情一度好转，12月25日患者病情再次加重，喘憋明显，呼吸30 次/min，血压80/60 mm Hg，指氧饱和度下降，波动范围75%～85%，血气分析示氧分压（PaO2）58mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）65mmHg。临床检验报告：红细胞1.71×1012/L，血红白蛋白53.3g/L，白细胞16.62×109/L，中性粒细胞百分比95.5%，中性粒细胞数15.9×109/L，快速C-反应蛋白120.6mg/L，碱性磷酸酶167U/L，尿素氮15.53mmol/L。立即给予无创呼吸机辅助呼吸，因患者年龄较大，伴发病较多，长期病痛的折磨，承受心理不适及内心无望的煎熬，严重影响生活品质。因无创呼吸机缓解不了缺氧症状，需要转至重症监护室，但患者表情失意、落寞、无奈，拒绝转至重症监护室进行气管插管治疗，遂转至安宁疗护病房治疗。西医诊断：重症社区获得性新型冠状病毒感染、慢性心功能不全、2 型糖尿病、糖尿病肾病；中医诊断：喘证，痰热壅肺证。

2 护理

2.1 患者评估

应用Gordon 十一项健康功能型态特色评估表进行患者评估，此理论主要将人分成十一项型态，在护理评估过程中即分别评估此十一项型态功能是否有效或正向，如果评估结果是无效或负向则必须拟定护理诊断，进入护理计划中处理患者的问题。

护理评估结果：①健康感受、健康处理型态：患者知晓自己疾病的严重程度，希望减少点痛苦，有家人陪伴，安详的离开。②营养代谢型态：营养摄入低于机体需要量。③排泄型态：可自解小便，约2～3d自解硬便1次。④活动运动型态：卧床状态，呼吸费力，低效性呼吸形态。⑤认知、感受型态：意识清楚，表达顺畅，感觉功能正常。⑥自我感受、自我概念型态：眼神空洞、表情哀伤、无望感。⑦角色关系型态：家属经常陪伴，给予鼓励，家属预期性哀伤。⑧性与生殖型态：生殖系统外观正常，无分泌物和溃疡。⑨应对压力耐受型态：面对压力自己承受，未对家人倾诉。⑩价值与信念型态：信仰佛教，经常手摸胸前的平安符祈祷。⑪睡眠休息型态：失眠、睡眠性能混乱。

2.2 护理问题

护理问题包括：低效性呼吸形态；无望感；家属预期性哀伤；营养状况改变，低于机体需要量；睡眠形态紊乱。

2.3 护理计划与措施

2.3.1 低效性呼吸形态：与呼吸机疲劳、咳痰能力不佳有关。护理目标：①患者能自行将痰液咳出，并减轻胸闷不适；②维持呼吸道通畅，无呼吸困难情形，血氧饱和度88～90%。护理措施：①密切观察生命体征，根据痰液情况给予适时的吸痰。②照护中减少耗氧量：减少家属探视，每天中午午睡1～2 h，减少护理活动。夜间睡前给予穴位按摩，开床头灯及听佛教音乐促使身体放松，协助入眠，保证充分休息，以降低疲劳。③根据医嘱正确使用支气管扩张剂，以缓解呼吸困难的不适，呼吸困难严重时，根据医嘱给予吗啡注射液以减轻呼吸困难的现象。④睡前遵医嘱给予镇静剂，使患者安定，获得放松。⑤抬高床头30°～45°，指导患者尽量将身体坐正，并用手撑着大腿至少10 min，以帮助呼吸。指导患者缩唇式呼吸和腹式呼吸，2次/d，5 min/次，并给予鼓励。

2.3.2 无望感：与疾病痛苦折磨有关。以叙事护理为着力点，探讨叙事护理对降低患者呼吸困难信念，提高患者生活质量。护理目标：①患者能主动说出一生中有意义的事；②患者能肯定自我存在的价值感。护理措施：①增加家属陪伴的时间，引导家属说出对患者的关怀和爱，让其感受到被需要的温暖；②鼓励患者向家属说出心中牵挂的事情，指导家属耐心的倾听，减低患者无助的感觉；③倾听患者的负向感受，让她明白这种反应是正常的；④鼓励家属握住患者双手，及按摩肩膀等肢体接触，使增加安全感，感觉被关爱且不孤单；⑤安排主治医师、志愿者、心理咨询师、营养师、护理师与患者及家属进行会谈，说明治疗计划及疾病的进展，并留出时间让患者或家属提出疑问，并引导其思考是否还有未完成的心愿及想交代子女代办的事项；⑥让患者家属带来的护身符戴在胸前，让患者感到心安。⑦让家属将患者孙子的视频让其收看，并将孙子的照片放于床边，并告诉患者孩子期待奶奶回家；⑧让家属与患者共同翻阅家人合照，使其肯定自己存在的价值及对家庭的付出。沟通过程中，护士通过叙事护理的方法倾听患者故事，纠正错误认知，为患者树立战胜疾病的信心，启发自身力量，重构积极意义的生命故事，能够有效分散注意力，缓解恐惧心理，解患者焦虑、抑郁情绪，改善身心健康。

2.3.3 家属预期性哀伤：与预期患者死亡有关，同理患者及家属感受给予安慰。护理目标：①家属能接受疾病末期及进展的事实；②家属能调试悲伤的情绪。护理措施：①与家属建立互信的治疗性关系。引导家属一同参与患者的照护，在照护过程中，肯定家属对患者的付出与关怀；②鼓励家属在床旁陪伴念佛经，并能放佛珠于床旁，寻求精神上的支持。③随时关心家属的需求，当其情绪低落时，主动拍拍家属的肩膀并握紧双手给予支持；④弹性延长探视时间，同理家属对患者的不舍，会同安宁照护师及心理咨询师，引导家属表达对病情变化的心理感受，过程中适时停顿，给予非语言的支持和陪伴；⑤协助家属了解患者非语言的表达方式，如眼神，表情变化，以协助增加家属的自信心；⑥与医师讨论后安排家属座谈会，给予家属清楚的医疗信息，由患者和家属共同决策最后的抢救方法，给予舒适缓和照护。

2.3.4 营养状况改变，低于机体需要量：与疾病消耗量大及摄入减少有关，给予中医饮食调护。护理目标：①补给足够的营养物质；②平衡各项营养成分。护理措施：请营养科会诊，饮食调护，宜利肺、安神、通利二便；注重膳食平衡，本症属中医“瘟疫”范畴，当遵循“祛邪为第一要义、忌妄汗下法、顾护脾胃”的原则。正气的盛衰决定疾病的转归和预后，顾护脾胃是扶正祛邪的重要环节，正气赖胃中谷食为之滋养，给患者提供清淡、易消化之饮食，如山药、香菇、大枣、粳米、扁豆、鸭肉、芹菜、百合等，注意荤素搭配，保证营养均衡，以助于“正气复，邪气祛”的功效。

2.3.5 睡眠形态紊乱：与呼吸困难及各种持续的呼吸治疗不适有关，运用五音疗疾的理论缓解睡眠形态紊乱。护理目标：①保证患者足够的休息；②有计划安排好治疗、护理、探视等时间。护理措施：①保持周围环境安静，避免大声喧哗，病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜；②缓解不适，给予轻轻的穴位按摩与保持舒适的体位；③听佛教音乐，指导患者使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。佛教音乐在宁静、淡雅、自然的音符中，对净化心灵有特殊的功效。《黄帝内经》提出了“五音疗疾”的理论，可使人放下身心的疲惫，能明显帮助患者舒神静性、颐养身心、调理情绪。

2.3.6 痰热壅肺证：护理目标：①扶正益气，祛邪外出；②缓解焦虑、抑郁、烦躁、愤怒、夜寐不安等不良情绪反应；③保证营养需求。护理措施：①特色中医护理适宜技术的应用，包括耳穴贴压、穴位按摩等。耳穴贴压技术原理：中医耳穴贴压疗法能调节自主神经，对心血管、呼吸、神经系统及胃肠活动等产生良好的调节作用，从而有效缓解咳痰喘憋、焦虑情绪，改善睡眠质量。取神门、皮质下、交感等穴位；清洁穴位处皮肤，再用镊子从侧面取下王不留行籽胶布，逐一将王不留行籽贴压于耳穴上；每天按压3 次，早、中、晚各1 次，每次5 min，按压力度以患者感知穴位局部有酸胀感为宜；每3 天左、右耳轮换贴压1 次。穴位按摩是以按摩为主要施治方法，通过刺激穴位和经络以达到缓解痰多、咳喘，缓解疲劳功效。协助患者取舒适体位，遵医嘱取足三里、合谷、内关及两侧脊穴等穴位，护理人员运用指按法、指摩法与揉法交替推拿，力度由轻到重，以患者有酸、胀、麻等感觉，并以感到舒适、不抵抗为宜；2 次/d，20 min/次。②情志疏导：播放佛教音乐，缓解焦虑恐惧心理。根据中医情志疗法理论，根据佛教音乐雅正和谐的声音，同时特意安排的场景影响患者的精神情志和心理活动，达到缓解焦虑，消除紧张惶恐的不良情绪，达到助眠安神之功效。

2.4 护理效果

护理效果评价：①低效性呼吸形态：患者痰液可轻轻咳至嘴巴，自诉胸闷轻微缓解。家属能协助患者用枕头支托背部，使其坐正于床上15 min。在短暂撤离无创呼吸机时，患者能使用缩唇呼吸和腹式呼吸方法来缓解呼吸困难。血氧饱和度维持在89%～93%。②无望感：患者能向家属诉说自己的临终前还是很满足的，没有遗憾，并预立遗嘱。患者给予晚辈生活、工作、学习上的叮咛及期望。③家属预期性哀伤：家属计划在母亲病情稳定后，出院回家照护，如果病情加重则不插管让她舒适离开。子女表示自己的心情渐渐平复，不管母亲疾病发展如何，都能很好的适应，平静正常的生活。④在营养师评估后，能够保证通过肠内营养给予足够的营养物质摄入。营养师根据患者的检验指标，合理搭配各种营养物质及微量元素。⑤能够按照患者的作息时间合理安排好治疗、护理、探视等时间，尽量让患者多休息。各种不适缓解，患者得到较好的休息。

3 讨论

安宁疗护是一种以舒适和生活质量为重点的照护患者及其家属的方法，可在诊断出慢性复杂疾病或限制生命的疾病后的任何时间使用［4］，其重点放在患者的生理、心理和精神需求上，是以多学科团队为基础的护理方法，这类照护的重点是减轻严重疾病的症状和压力，目的是提高患者和家庭的生活质量。相关研究［5］通过远程通讯方法，多学科团队对临终患者及家属通过评估、沟通等照护方式，患者与家属对临终关怀的整体体验评分提高，与本例患者安宁疗护方法基本一致。基于多学科合作模式，运用了叙事护理理念、五音疗疾的原理，尊重逝者及家属的理念，使临终的患者不再恐惧，疾病折磨痛苦减轻，家属也能正确的面对患者离世带来的痛苦。

Gordon 功能性健康型态是1974 年由Marjory Gordon提出，以多家护理理论为基础，涵盖了个体的生理、心理、社会文化、压力调试、生活行为等层面。Gordon功能性健康管理模式是系统地分析患者的健康状况，着重提高患者的健康感知，帮助患者对自身健康认识以及寻求健康的行为［6］。本例患者的安宁疗护利用Gordon评估功能表对患者进行全面评估后，了解患者级家属的需求，对其身、心、灵各方面关注，提供整体性、持续性、协调的护理，从而达到事先预定的结果目标。这种以患者需求为导向的评估模式，可以确保患者得到恰当的护理措施，从而探索疾病在护理工作中的个性特征和共性规律［7］。

安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理、精神及社会支持等［8］。中医护理技术因其便捷、不增加患者额外痛苦、不良反应小等特点，更易被晚期临终患者及家属接受。针对患者不同症状进行中医针刺、艾灸、穴位注射、中药内服外用、推拿等护理，可有效减轻肿瘤患者的焦虑、失眠、疼痛以及疾病疗引起的恶心呕吐等症状［9-11］。在全面评估患者的基础上，有针对性地实施耳穴压丸、穴位按摩、穴位注射、情志疗法、饮食调护等中医护理技术，有效减轻患者的恐惧、焦虑、失眠以及呼吸衰竭导致的各种不适症状。

安宁疗护的实施，离不开有效的评估模型，通过全面的评估，确定患者的护理问题，由多学科合作的形式由医生、护士、营养师、心理师等专业进行干预，并通过中医护理适宜技术的应用，解决患者的各项问题，解除痛苦，缓解焦虑、恐惧等不适症状。安宁疗护的介入，虽然无法阻止死亡，却能让患者在临终前拥有优质的生活品质，安宁疗护相关护理方法及技术值得在临终患者及重症患者中推广。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。