1例出血性中风患者的医护一体化查房体会

姚 娣， 张晓雪， 丁 雁

（北京中医药大学东方医院 脑病一科， 北京， 100078）

出血性中风是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，主要是脑内小动脉或毛细血管破裂，血液流入脑实质而引起一系列症状和体征，占全部脑卒中的20%～30%［1］。出血性中风，发病急骤，病情变化多端，极易发生脑疝、中枢性高热、电解质紊乱、肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症，从而导致病情恶化甚至死亡。因此对出血性患者进行系统而整体的护理有助于及时发现病情变化和降低并发症风险［2］。随着现代医学的发展，传统的护理查房已经满足不了整体护理要求。医护一体化中医护理查房模式是由医生和护士共同参与制定干预方案，提供多元化的、全面的治疗和护理，临床效果显著优于传统护理查房［3］。本文总结1 例出血性中风患者的医护一体化中医护理查房实践经验，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，72 岁，主因“被发现意识不清4 月余”于2022 年7 月26 日收入院。入院中医诊断：出血性中风（风邪中脏证，风痰闭神证）；西医诊断：脑出血恢复期。入院症见：神昏，偶有睁眼，无言语，四肢无自主活动，气切状态，气切处持续湿化，无发热，偶有咳嗽，部分痰液可自行咳出，留置尿管，尿液色黄清凉，大便需用药物辅助。

既往史：高血压病史6 年余，最高血压180/120 mm Hg，2 型糖尿病病史6 年余，高脂血症病史6 年余，未规律服药。近两月在本院住院期间补充诊断：症状性癫痫、肺部感染、脑梗死、营养风险、胃肠功能紊乱、上消化道出血、低钾血症、肠道菌群失调、泌尿系感染（真菌）、低蛋白血症、高乳酸血症及便秘。否认冠心病等病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。

查体：意识为中度昏迷，去骨瓣术后。双瞳孔非等大正圆，右侧瞳孔4 mm，对光反射消失，左侧瞳孔2 mm，对光反射灵敏。肌力：不能配合；肌张力：四肢肌张力增高。不语，舌不伸，脉滑。被动体位。入院时生命体征：体温（T）36.7℃，心率（P） 62次/min，呼吸（R） 24次/min，血压（BP） 132/70 mm Hg。头部CT：脑出血术后改变，部分颅骨缺损疝出，左侧侧脑室、顶叶出血灶，左侧额频叶出血灶密度稍减低，双侧侧脑室扩张，脑组织水肿。胸CT：双肺炎症较前加重，两肺通气灌注不良，两肺少许陈旧灶，主动脉壁及冠脉钙化，双侧胸膜增厚，两侧胸腔少许积液。痰涂片、尿涂片：可见真菌孢子。双上肢动脉超声：双上肢动脉硬化伴小斑块形成。全血细胞分析：C-反应蛋白 8.5mg/L。

患者入院后给予重症监护，ICU 护理常规，特级护理，病重通知，气切处吸氧，鼻饲饮食，密切观察患者病情变化。

2 护理

2.1 病情分析

患者老年女性，急性起病，主因“被发现意识不清4月余”入院，属于中医“出血性中风，风邪中脏”范畴。患者年过七旬，正气亏虚，中焦失运，易聚湿生痰，风痰引动，闭阻神窍，故见神昏；闭阻经络，故见肢体活动不利；纵观舌脉，四诊合参，辨证当属风痰闭神，病变在脑，病性属实。中医治疗原则：以补气活血，化痰醒神治疗为主。西医治疗原则：以脱水降颅压，肠内营养支持、抗感染、化痰等治疗为主。

2.2 护理评估

患者入院后完善护理评估：①Glasgow 评分：6 分；②RLS：6 级；③压疮风险评分：24 分（极度危险）；④日常生活自理能力评分：0 分（不能自理）；⑤跌倒评分100分，坠床评分：3分。

2.3 护理诊断

根据患者的护理评估及刻下症提出相应的护理诊断：①清理呼吸道无效：与痰浊内生，阴虚热盛有关；②便秘：与年老体虚，气血亏虚有关；③营养失调、低于机体需要量：与脾胃不和有关；④存在误吸的危险：与留置胃管、意识水平降低有关；⑤存在感染的危险：与长期卧床、留置管路有关；⑥存在皮肤完整性受损的危险：与血液循环不良及长期卧床有关；⑦存在废用综合征的危险：与瘀血阻络有关。

2.4 护理措施

2.4.1 病情观察：入院后通过GCS 评分来判断患者的意识水平，密切观察患者意识状态、监测瞳孔、对光反射、生命体征变化。意识的改变与病情的轻重密切相关，是观察病情好转与恶化的重要指标；瞳孔的变化与出血量及出血部位有密切关系，对脑出血的部位和预后有较大帮助。动态监测生命体征的变化，血压变化或波动大或逐渐上升，但脉博、呼吸减慢则提示颅内压增高，脑疝形成［4-5］。脑出血患者由于颅内压升高多伴有呕吐，一经发现呕吐，应积极降颅压。除此之外，观察患者有无肢体瘫痪，有助于判断患者预后情况。护士定期观察并详细做好记录，发现异常应及时报告医生处理。

2.4.2 加强呼吸道管理：保持呼吸道通畅，室内环境清洁，空气新鲜。每日开窗通风3 次，消毒病室1 次，30 min/次。每2 h 翻身循经叩背，每4 h 使用排痰仪排痰，对于痰液黏稠、无法顺利吸出的患者，应严格按照医嘱给予雾化吸入，充分稀释痰液，气管内持续加温湿化吸氧，预防痰液干燥，及时吸出痰液。每日给予患者中药口腔护理2 次，保持口腔内无分泌物。观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降等，及时加大吸氧流量并告知医生，必要时使用呼吸机辅助呼吸［6-7］。

2.4.3 健康指导：⑴生活起居。①）抬高床头30°～45°，每日予口腔护理、会阴护理、面部清洁、床上擦浴，定期洗头、修剪指甲。保持患者衣服、床单位的整洁舒适。②评估患者每日排便性状，颜色、量，便后给予患者温水擦洗肛周。③给予患者神阙穴穴位贴敷治疗，以调节脏腑气血，缓解便秘。⑵饮食指导。①评估患者营养状况，记录患者的进食量。②给予鼻饲饮食，每日肠内营养混悬液（TPF）1 000 mL 以60 mL/h 持续鼻饲泵入。如出现腹胀、腹泻、呕吐症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量鼻饲，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。③每4 h 抽吸胃液，监测胃残留量。⑶预防感染。①所有操作均应保证手卫生及严格执行无菌技术操作，按规定定期更换管路。②所用药液以及气道湿化、雾化吸入药品配置均现用现配。③为预防口腔细菌，每天两次金银花、佩兰药液的中药口护［8］。④每日给予气切处换药，消毒后更换无菌纱布，如纱布污染及时更换。⑷皮肤护理。①给予患者床上擦浴，勤换被服，保持床单位的清洁、干燥。②定时翻身拍背，去骨瓣处禁止受压，每2 h翻身拍背，按摩骨凸处，软垫支撑受压部位，使用气垫床预防压疮。③密切观察皮肤有无破损、压红情况。

2.4.4 康复护理：患者卧床期间应用适宜体位垫，稳固偏瘫后的关节，确保偏瘫肌肉韧带处于功能位良肢位摆放，减轻被褥对双足的下压重量，使用足托保持踝关节功能位，每天按摩足踝部，预防下垂变形。每日进行被动肢体训练，对患侧上肢关节及下肢关节尽早开展伸、屈等被动活动，每个关节的活动时间控制在 5～10 min，训练频率为2次/d［9］。改善血液循环和淋巴回流，防止肌肉萎缩和废用综合症的发生。邀请康复师进行早期康复护理干预，采用中医特色护理给予患者循经按摩：按经脉流注方向，以滚 法、揉法、拿法等手法推拿，力量适中，逐渐增加刺激量。

2.5 查房管理

医护一体化中医护理查房：①查房人员包括护理部主任、科主任、护士长、管床医生、责任护士，科室骨干等。②查房时由责任医生进行病例汇报症状和病情，并对诊疗方案进行详细说明，由责任护士对患者从入院时进行的护理评估、护理措施等进行汇报，并提出需协助解决的问题；③针对患者的治疗与护理效果以及目前需要解决的问题，由医生和护士共同协商调整治疗方案，整个的过程中，需要积极交流患者相关信息，保证双方信息一致性，确保各项护理措施顺利实施；④治疗与护理方案的调整：查房后护理人员及时整理患者临床资料，明确病情变化，与医生一起调整诊疗方案，提出整改意见。

3 讨论

传统中医学认为，脑出血合并抑郁主要由忧愁情志、悲哀、郁怒及思虑引起，造成肝失疏泄、神失所藏、脾失运化，气机郁滞、心失所养及脏腑阴阳失衡所致［10］。近年来，随着生活模式的改变以及老龄化趋势的加重，脑出血的发生率呈逐年升高趋势，脑出血而导致死亡的人数不断攀升，引起专家学者的关注和重视［11］。出血性中风患者的护理在其康复过程中有着重要意义。随着医疗技术水平的提升，患者对护理的要求也越来越高。医护一体化模式充分强调以患者为中心的护理理念，加强医护双方的沟通，明确医生和护士的职责，合理分工、同心协作，让患者在住院期间享受到较高的护理质量，真正实现医护的团队协作，为患者打造高质量的护理模式［12］。医护一体化查房有效促进了沟通交流，医生、护士共同在患者床旁进行交班，了解患者病情进展，评价治疗和护理效果［13］。医护一体化查房模式下，查房护士能够及时了解患者的治疗方案，拓宽了知识面，培养了主动学习意识，从而为患者提供更全面的护理服务［14］；医生也能及时了解护理情况，使患者可以较好的感受到快捷、连续的医疗护理服务，有利于维护良好的医护患关系，避免了传统查房环节多、效率低问题［15］。医护一体化查房注重团队协作，医生和护士彼此信任，相互配合，有效避免护理服务脱节，提高了患者对护理工作的满意度。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本文选取病例具有临床意义，建议护理措施突出特色，体现查房的重点和难点，提出解决办法，讨论部分进一步凝练观点。