医护一体化模式下1例胆石症患者的护理体会

祁 欢， 许 冰， 刘 苗

（北京中医药大学东方医院 脾胃肝胆科， 北京， 100078）

胆石症又称胆结石，是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病，是临床常见病和多发病，临床以腹胀、黄疸、高热等为症。胆石症属中医“胆胀”“胁痛”“癖黄”“黄疸”等证范畴［1-2］，肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、瘀血阻滞、热毒内蕴是常见中医辨证分型。胆石症在中国成年人中的患病率约为10%～15%，好发于40～60 岁人群，随着人口的老龄化以及国民饮食结构的改变，其发病率逐年上升，且女性胆囊结石患病率高于男性，男女比例为1：2.5［3］。我国胆囊结石主要的发病危害因子包括油腻食物、肥胖症、高脂血症、慢性型糖尿病、高血压、高脂血症、缺乏锻炼、不吃早饭和胆囊结石家族史等［4］。

随着现代医学的进展和医学技术的提高，人们对疾病的认知水平提升，医生对病症的诊断也越来越细致和系统化，而护理作为治疗过程中不可或缺的重要环节必定要与之发展相适应，最终为患者提供满意的医疗服务。医护一体化模式，是由医师与护士一起承担对患者服务的诊断、治疗和护理过程［5］。本文总结1 例基于医护一体化模式开展胆石症患者的治疗和护理的体会，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，80 岁，因“间断发热伴身目小便黄3月余”，于2022年7月25日收入北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科。患者3 个月前无明显诱因出现发热伴小便黄于外院急诊就诊，经检查考虑“胆总管结石伴急性胆管炎”，给予对症抗感染治疗，拟行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），因患者不配合未能完成治疗。1 d前患者出现发热，体温最高39℃，腹部CT 示胆囊、胆总管结石，肝内胆管扩张、积气，胆总管扩张。现为行ERCP 胆总管取石收入本科。刻下证见：右上腹胀痛，乏力，纳差眠差，大便陶土色，小便浓茶色。生活自理评分：80分；跌倒评分：60分；坠床评分：1分；住院患者治疗依从性评分：31.57 分［6］。实验室检查：谷氨酰转肽酶755 U/L，碱性磷酸酶252 U/L，总胆红素25.3 umol/L，直接胆红素33 umol/L。患者舌质淡红，舌苔薄黄腻，脉滑数。既往史：高血压病史40 年余，规律服药控制良好；冠心病病史9 年；胆囊切除术4年；糖尿病病史3年。否认食物及药物过敏史。中医诊断：胆胀病；辨证分型：肝胆湿热证。西医诊断：胆总管结石伴急性胆管炎。

患者入院后完善相关检查，开展ERCP 胆总管取石，ERCP 是一种与胃镜比较相似的检查方式，通过十二指肠镜经过食管胃进入十二指肠，再通过十二指肠大乳头，对胰管和胆管进行造影，用于检查十二指肠大乳头是否存在癌变，胆管、胰管中是否存在结石、肿瘤占位等情况［7］。基于ERCP可以开展胆总管结石取石、放置胆道和胰管支架、留置鼻胆管解除胆道急性梗阻等治疗手段。ERCP 目前已经是胆总管结石理想和首选的治疗方法，具有的伤口面积小、修复速度快、疗效好的特点。术后给予对症穴位贴敷治疗，取穴：日月、期门，方用丁香温中行气，瓜蒌、麸炒枳实、薤白破气消积、化瘀除痞，法半夏醒脾化浊，姜厚朴疏利气机、行气消胀。医生按时查房，观察患者动态病情变化，根据患者情况随时调整方剂，做到辨证施药，因病施治。

2 护理

2.1 诊断评估

诊断评估包括以下几个方面：①中医诊断。患者为老年男性，平素受烟酒之毒，日久生湿蕴热，湿热互结，伤及脾胃，熏蒸肝胆，湿热久蕴，煎熬胆汁，聚而为石。结合患者舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，是为肝胆湿热之象。本病病位在肝胆，病性以实为主，证属肝胆湿热。②西医诊断。上下腹部联合CT 平扫显示：胆总管结石，直径为2 cm。实验室检查回报：谷氨酰转太酶755 U/L，碱性磷酸酶252 U/L，总胆红素25.3 umol/L，直接胆红素33 umol/L。符合胆总管结石诊断。③疼痛评估。根据疼痛及感觉障碍评估量表评估［8］，疼痛评分为6分，属于中度疼痛。

2.2 基于医护一体化查房模式开展护理

2.2.1 辨证施护

2.2.1.1 中医特色护理：基于辨证施护理论，通过“望、闻、问、切”四诊辨明临床证候，分析疾病的根源，针对不同病因采取措施，给予基本手法推拿治疗+耳穴贴压治疗，取穴：脾、胃、肝、胆、大肠、三焦、内分泌、交感。①操作前准备：患者取半坐位，暴露耳部，注意保暖和保护个人隐私。②基本手法推拿：推拿按摩指用手的不同部位，采用多种方式方法，依据中医理论，在人体经络、穴位处运用推、拿、按、捏、揉、点、摩、搓、刮等手法进行治疗的一种理疗方法，推法有掌推法、指推法、拇指分推法；拿法是拇指和其余四指对作用部进行有节律地提捏［9］。按摩以5 min 为宜，以适当的力度、强度作用于耳部经络穴位，达到疏通经络、运行气血的目的。③耳穴贴压治疗：一手固定耳廓，一手用探棒选穴，查看患者有无疼痛；精确定位后消毒部位；操作者消毒手指，用镊子夹取耳豆贴于穴位上。④治疗疗程：2 次/周，1 周为1 疗程，共2 个疗程。⑤注意事项：年老体弱及血压高患者，治疗前应适当休息，必要时测血压。操作过程中随时观察并询问患者有无异常疼痛等不适情况。耳穴贴压期间，指导患者反复按压，1～2 min/次，2～3次/d，以加强疗效。经过2 个疗程干预，患者疼痛评分降为0分，疼痛消失。

2.2.1.2 心理护理：护理人员加强与患者的沟通，了解患者情绪状态，开展健康宣教，实施音乐、运动、情绪宣泄和转移注意力等情志干预措施，缓解患者焦虑、不安、悲观的心态，增加战胜病魔的勇气。该例患者证型为肝胆湿热，五音疗法可选择角调式曲目如《胡笳十八拍》《草木青青》、《绿叶迎风》，在19：00～23：00 时间段内为患者播放30 min，同时鼓励患者适当运动如八段锦［10-11］、八式太极拳等。基于医护一体化健康管理模式，帮助患者建立新的人际关系，如医-患关系、护-患关系等，协助患者做好心理、生理准备，促使积极配合治疗［12］。此外，早期识别并提供个性化心理准备途径，有助于提高患者配合度，降低恐惧心理，缩短治疗时间，从而提高患者依从性。

2.2.1.3 饮食宣教：术前告知患者禁食水6～8 h，避免因肠道残留的食物影响操作的视野、堵塞内镜的腔道，及胃内容物反流引起误吸甚至窒息的危险；术后遵医嘱禁食水24 h，防止出血及并发症的发生；24 h后可进清流食，循序渐进至普食。饮食的基本原则：①控制油脂类食品的摄入量；②饮食规律，特别注意早餐；③避免酒精等刺激性饮料；④多食用利胆的含有维他命A的食物，例如菠菜、青笋、南瓜、莲藕、番茄、胡萝卜等，忌食酒、煎炸食物、肥肉、动物内脏、蛋黄、鱼子酱等。

2.2.1.4 健康教育：术后指导患者卧床休息，全面评估患者，包括患者疼痛部位、程度、时间，并发症发生风险以及各项生命体征等，同时观察患者有无呕血及排黑便情况，发现异常及时干预。

2.2.2 效果评价

患者入院后，经过10天干预，于2022年8月8日出院。出院前患者生活自理评分：95 分；跌倒评分：35 分；坠床评分：1 分；疼痛评分：0 分；住院患者治疗依从性评分：89.47 分。8 月7 日患者影像学腹部CT 结果示：胆总管、肝外胆管等扩张比前减少，结石直径为0.8 cm，结石容积（直径）缩小＞5 mm。

3 讨论

胆结石的形成机制尚不明确，多与遗传因素以及生活方式有关［13］。胆汁潴留、胆汁理化性质变化和胆道污染，是产生结石的三种重要原因，一般某一种类型的结石在其形成过程中常是其中一个因素起主导作用。中医体系中胆石症的病因病机包括以下几个方面：一是肝气郁结，情志不畅，或怒而伤肝，则肝失条达，气机阻滞，疏泄失常，胆汁分泌失职，日久郁结成石；二是因肝胆湿热，复感外邪，或饮食失节，运化功能不佳，而酿成湿热，湿热之邪蕴结于肝胆，久煎成石［14］。

医护一体化模式是一个稳定、有效、长远的管理过程，基于医护一体化模式开展护理工作，具有分工明确、干预精准等优势。中医特色护理方面，通过开展辨证施护，采取中医护理适宜技术，减轻了患者临床症状，提高患者依从性，降低并发症发生风险；心理干预方面，护理人员与患者的交流更加细心，病情观察更加专业，健康宣教更加科学，从而拉近了与患者的距离，使患者对自身的病情有了正确的认识。

医护一体化模式下，护士和医生有了充分的交流，在面对诊疗过程中患者所产生的焦虑、不安、悲观等情绪及时能够给予专业性的引导，并根据不同患者的病情在手术前、手术中、手术后做好有针对性的护理，减轻患者不适感，积极预防并发症，促进患者早日康复。医护一体化模式更注重团队协助，不仅医护直接需要相互配合，护患之间也要彼此信任，有助于形成良好的工作氛围和护患关系，对医院服务质量提升有积极的意义。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：病例典型，有特殊性、代表性、重要性，具有临床意义，体现中医护理特色。建议精炼护理措施的内容，突出专科评估、专科护理特色。