医护一体化模式下1例心衰病患者的中西医结合护理查房体会

丁利祯， 王兆嘉

（北京中医药大学东方医院 心血管科CCU， 北京， 100078）

心力衰竭是一种由多种原因引发的心脏疾病，归属中医学"心衰病"范畴，其特征是心脏结构和功能的异常，表现为心动无力、血液循环不畅，心室充盈或射血功能受损，心肺功能减弱，从而导致运动耐力下降、肢体肿胀、呼吸困难等多种症状，严重影响患者的日常生活，甚至可能危及生命［1］。心力衰竭常反复发作，呈慢性迁延特征，临床治愈困难，其发生与进展同日常生活密切相关，因此患者在坚持长期用药的同时，还应须加强自我保健，养成健康行为，是心力衰竭疾病防治的一项重点［2］。所有心脏病发生的终末期均可能导致各种严重心力衰竭疾病的出现，包括高血压、冠心病、心律失常、心脏瓣膜病、心肌病等。其中又以高血压、冠心病所占比例最高。

医护一体化护理模式是指将医生与护士共同管理患者并制定具体最佳的护理方案的一种护理模式［3］。研究［4］显示，实行基于医护一体化模式的查房可以提高医、护、患沟通效率，使双方能够更加全面地了解病情变化，并有利于基于中医辨证制定更加科学合理的护理干预措施，更好地评估治疗和护理的效果。本文回顾1 例心衰病患者的中西医结合护理查房体会，总结医护一体化模式下中西医治疗及护理实践，分享科室特色中医护理技术，为临床相关疾病的护理提供参考，体现医护合作在临床中的应用价值。

1 临床资料

患者女性，79 岁，以“中医诊断：心衰病（气虚血瘀、水饮内停证）；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病合并慢性心力衰竭急性加重”收治入院。患者入院主诉半年前因持续胸闷至外院就诊，诊断为急性心肌梗死。2 周前患者胸闷憋气再次发作，活动耐量下降，未予重视。近2 周症状逐渐加重，不能平卧，双下肢水肿，乏力明显。昨日喘憋加重，至医院急诊就诊，诊断为慢性心力衰竭急性加重，为进一步治疗收入科室。患者偶有胸闷憋气，端坐呼吸，咳嗽咯痰，咯痰色白，纳呆，夜寐不安。舌紫暗，苔白腻，脉弦滑。化验检查显示中性粒细胞80.5%，C-反应蛋白（CRP）12.6 mg/L，D-二聚体11.66 ug/mL，B 型钠尿肽（BNP） 29600 pg/mL，肌酐142.9 umol/L，尿酸569.5 UA。心脏超声提示：主动脉硬化，心功能低下，射血分数（EF）41%。专科查体：神志清楚，平车推入病房，呈端坐位，查体合作，应答切题，心前区无隆起，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心界叩诊不大，心率84 次/min，律齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音，双下肢水肿。既往糖尿病20 余年；糖尿病周围神经病变病史；高脂血症数年。2021年外院诊断“肾动脉支架术后，高尿酸血症，慢性肾功能不全” 否认病毒性肝炎结核等传染病病史，否认过敏史。

遵医嘱给予科室自拟皮内针治疗联合抗凝、利水治疗，有效缓解患者局部症状。

2 护理

2.1 床旁查体

医护共同参与进行患者查体，了解患者基本情况。本例患者神志清楚，精神弱，喘憋气短，不能平卧；咳嗽咯痰，色白质黏；间断无创呼吸机辅助呼吸，右侧胸腔穿刺置管，留置引流管通畅，引流液色黄澄清；双下肢水肿；留置导尿管，尿色黄澄清。

医护共同参与患者生命体征检查，听取患者简述病史，有利于了解患者病情，对患者进行全方位的评估。患者日常生活能力评定Barthel 指数量表评分35 分，属中度功能障碍，需要极大帮助才能完成日常生活活动；跌倒风险评估评分65分；坠床风险评估1 分；压疮危险因素评估23 分，属于极度危险压疮风险。

2.2 疾病相关知识宣教和指导

2.2.1 疾病诱因

感染、不合理用药、不合理生活饮食方式、精神压力过大、心肌缺血、高血压及心律失常是造成冠心病及心力衰竭发病的主要因素［5］。

2.2.2 临床表现

急性左心衰：患者通常突感胸前区憋闷，呼吸不畅，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰［6］。急性右心衰：通常表现为急性肺栓塞，突发性呼吸困难、烦躁不安、剧烈胸痛、外周水肿、肝脾肿大、颈静脉怒张、上腹胀痛、活动耐力降低、咳嗽咯血等［7］。

2.2.3 自我监测

讲解如何正确记录出入水量及其重要性，教会如何判断有无水肿、监测运动耐量、监测夜间呼吸情况（如睡眠监测仪）等。

2.2.4 心率管理

指导患者每日自测心率数次，将一只手食指、中指及无名指指端按在对侧桡动脉上，按压力度以感到搏动为宜，计时1 min，测量前1 h 停止运动，禁食刺激性食物，测量前至少休息5 min，测量结果详细记录。

2.2.5 饮食管理

严重低钠血症的患者每天液体摄入量应＜2000m L，严重心力衰竭患者每天液体摄入量应限制在1500～2000 mL。轻、中、重度心力衰竭患者每天食盐摄入量应分别＜5g、2.5 g 和1 g。饮食应少量多餐，睡前避免进食、饮水。

2.2.6 用药指导

指导患者遵医嘱按时、定量服用药物，将不同的药物放在药盒的不同小格里，做好标记，并记录服药情况，不可私自停药。

2.2.7 血压管理

指导患者每日定时间、定部位、定体位、定血压计监测血压，每日早、中、晚分别自测血压3次，并将每次测量结果均详细记录。

2.3 皮内针治疗

心力衰竭是多种心脏器质性病变的归属，病情缠绵不断，发病时多为重症。中医认为，心阳亏虚，推动无力，气化失司，血瘀水停，是心衰病的主要病机，益气温阳、活血利水法贯穿始终。科室采用自拟皮内针治疗联合抗凝、利水治疗，在较短时间内缓解患者局部症状。通过皮内针治疗促进局部经络气血循行，化瘀生新，能够有效改善症状，延缓病情发展。

皮内针疗法源自浅刺法，是采用特殊设计的小型针具将其固定在腧穴处，并持续施压短暂刺激，从而促使经络脏腑功能得到改善，从而达到疏通经络、调节气机的效果。其中，内关穴作为手厥阴心包经的络穴，其与心脏之间存在着紧密的生理和病理联系，内关被认为是八脉交会穴，其连接着奇经八脉的阴维脉，脉气相通，因此，具有很强的治疗心血管疾病的效果。现代医学研究表明，内关具有很强的调节作用，通过针刺该穴位可改善左心室的舒张和收缩功能，提高心肌的收缩力，从而提升心肌泵血的效率［8］。神门穴是心经的原穴，可以有效补心气，宁心神，并且可以清除心火，从而达到双向调节的效果。针刺神门穴，可以平衡阴阳，宁心安神，调整气血流动；足三里穴作为足阳明胃经的合穴，可以调理脾胃，缓解腹胀、纳差等症状；三阴交穴则是脾、肝、肾三条阴经的交汇点，也是治疗胃肠道疾病的重要穴道，经常与足三里一起使用。

采用0.25 mm×2.00 mm 揿针进行针刺。穴位选择：内关、神门、双侧足三里、双侧三阴交。操作方法：在进行埋针操作之前，操作者需要评估患者的皮肤状况，确定患者能够耐受疼痛的程度。确保患者处于舒适体位，充分暴露穴位。在选择穴位时，应询问患者的感受，以明确穴位的位置。埋针前，用用消毒棉签蘸75%酒精对穴位周围皮肤进行消毒。操作者用右手持镊子夹住带有揿针的胶布一角，轻轻地将揿针插入穴位，然后用左手拇指轻轻按压，使揿针针尖对准穴位，垂直按下，将胶布粘贴牢固。每日按压胶布3～4 次，每次持续时间约为1 min，每次间隔时间约为4 h，埋针时间48h，下一次治疗时更换新的针具，持续7 d 为1个疗程。

2.4 健康教育

2.4.1 情志调护

情志护理是中医护理重要组成部分，情志舒畅对于疾病康复和预防复发有重要意义［9］。鼓励患者积极参与疾病治疗、护理过程，遵医嘱开展日常锻炼，通过适当运动解郁开结。向患者介绍心衰病相关知识，讲解疾病病因、发展、并发症、治疗方法等基本知识，减轻患者紧张、焦虑情绪，取得患者配合。

2.4.2 功能锻炼

为患者制定运动处方［10］：首先慢走5 min 拉伸肌肉、活动各关节；然后正常速度步行，步数为（170－年龄）/min，持续时间30 min；最后再慢走5 min。在运动过程中必须配有心电监护及抢救设备，同时需要医护人员的陪同。在活动中，如果出现心绞痛、心律失常以及血压升高等症状或体征，应立刻停止运动，进行治疗。待病程稳定出院后，继续运动锻炼疗法，每周2～3次。

2.4.3 饮食护理

遵医嘱给予药食同源方，服用方法：煎服，150 mL，随饮，口渴时服用，一次不超过15 mL，24 h内服完，可有效缓解患者的口渴症状，并且可以改善患者中医证候，降低患者的日饮水量。药食同源方中含有党参、玉竹、黄芪、黄精、姜黄、山楂、葛根，多种药物合用达到生津止渴、益气养阴、活血化瘀之功效［11-19］。

2.4.4 用药指导

2.4.4.1 洋地黄药物：常用药物包括地高辛、去乙酰毛花苷等，服用此类药物时要注意患者心率＜60 次/min 立即停药并且告知医生，及时处理。洋地黄药物中毒的表现：①胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐等。②神经系统症状：视物模糊、头晕、头疼、黄绿视等。③心律失常：以室性早搏形成二联律最常见。

2.4.4.2 利尿剂：注意准确记录出入量，每日定时测量体质量，同时还要关注患者电解质水平，尤其是血钾。告知患者平时多摄入一些含钾丰富水果、食物，如：香蕉、橘子等。

2.4.4.3 扩张血管药物：密切观察患者血压和心率的变化，注意药物的不良反应，包括面色潮红、恶心、头疼等。

2.4.4.4 抗凝药物：常用抗凝药物包括阿司匹林、波立维、替格瑞洛等。所有抗凝药物在抗凝的同时都有潜在增加出血的风险［20］，此类用药在用药期间需密切观察患者有无鼻出血、血尿、牙龈出血、月经量过多、皮下瘀斑、腰痛等症，严重时可出现颅内出血及胃肠道出血［21］。为预防鼻腔出血及牙龈出血，嘱患者不要用指甲挖鼻孔，刷牙用软毛刷，不宜食过硬、过热的食品。定期门诊随访，检查地高辛的血药浓度、电解质水平、心电图等。

3 讨论

医疗与护理之间的协调配合对于患者的康复至关重要，特别是在重症医学科室，这种协调配合更为关键。医护一体化模式强调医生和护士之间的紧密协作和沟通，是提高最有效的工作方式效率的重要途径［22］。美国护士协会（ANA）强调医护合作是医护双方都应该能接受并认可各自并尊重彼此的行为和责任，以促进健康与安全的共同发展［23］。医护合作能有效提高护士的专业能力，并能提高心衰病患者的健康教育知晓率、诊护的依从性，提高医生和患者的满意度［24］。刘晓妍等［25］研究表明，医护共同查房时责任护士能够很好地做出判断、给出意见，通过加强医护协作，护士们不仅可以体验到更高的成就感和责任感，而且还可以改变传统的以功能技术为导向的住院护理模式，转而以责任专科为导向的延续护理，从而让医、护、患三方都受益。CCU 护士通过医护共同查房，可以全面了解患者的信息，这有助于提高护士的独立思考能力和预见性判断能力，提高医疗护理水平。本文通过总结1 例心衰病患者的中西医结合护理查房体会，分享科室皮内针治疗及基于医护一体化模式的中西医结合健康宣教经验，评估中医护理及在心衰病中西医联合治疗中的可行性和效果，为临床相关疾病的护理提供参考。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本文总体结构合理，突出了护理查房的重要意义，建议进一步完善查房讨论、护理重点和难点的内容，精炼引言内容。