PDCA模式下1例慢性阻塞性肺疾病患者的医护一体化中医护理查房

石明杰， 王梁敏

（北京中医药大学东方医院 呼吸热病科， 北京， 100078）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续气流受限为特征的临床常见病，全球范围内成人发病率约10%［1］，我国患病率为8.6%［2］。随着人口老龄化，COPD 发病率有明显上升趋势。该病受多种因素影响而反复急性加重，严重影响患者生存质量，但目前尚无根治的方法，为患者实施全面、连续的综合干预措施显得尤为重要。医护一体化中医护理查房是依托中医整体观念，为患者提供针对性、全程、延续的新型医护协作模式［3］。PDCA模式即计划（Plan）-实施（Do）-检查（Check）-处理（Act），以提高护理质量，增加患者满意度为目标的持续改进管理方法［4］。在PDCA 管理模式下，科室对1 例COPD 患者进行医护一体化中医护理查房，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

患者男，72岁，因“咳嗽咳痰40年，伴喘憋2年，加重2周”入院。3年前患者不明原因出现快走10 m后喘憋气促，未予重视；2020年11月因“咳喘加重”行肺功能：第1秒用力呼气量与肺活量比值（FEV1/FVC） 65.72%，FEV169%，明确诊断为慢性阻塞性肺疾病Ⅱ级，给予抗感染等对症处理后好转出院。此次因2周前受凉后出现发热、最高体温38℃，伴鼻塞流涕，咳喘加重，自服退热及感冒药物后，体温降至正常，但咳喘未见明显缓解，为求进一步治疗，于2022年12月10日收入院，中医诊断：肺胀（肺肾两虚、痰热壅肺证）；西医诊断：慢性阻塞性肺疾病Ⅱ级急性加重期。入院症见：精神弱，口唇紫绀，咳嗽咳痰，痰黄白质黏，量约20余口，喘息气促，动则加重，夜间可平卧，时有夜间憋醒，口干口苦，纳食不香，夜寐不安，大便3日未行，小便调，舌淡暗，苔黄腻，脉弦滑。生命体征：体温（T）36.6℃，心率（P）68次/min，呼吸（R）24次/min，血压（BP）132/84 mm Hg，身高175 cm，体质量75 kg。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病史36年，未规律用药；高血压病史6年，规律用药，可控制。吸烟史40余年，2包/3天，现已戒烟6年。否认药物食物过敏史。

入院后给予内科一级护理，心电监护，吸氧，低盐低脂饮食，入院后完善检查。白细胞11.16×109/L，C-反应蛋白（CRP）33.6 mg/L；血气分析：PH 7.37，二氧化碳分压（PCO2）45 mm Hg，氧分压（PO2）70 mm Hg，氧饱和度（SpO2）92%；红细胞沉降率62 mm/h；胸部CT：双肺散在支气管炎、支气管扩张，两肺肺气肿、肺大泡，两肺轻度纤维化，左肺下叶硬结节影。

中医以清热化痰、降气止喘为法，西医以抗感染、解痉平喘、止咳化痰、降压及对症治疗为主。经治疗和护理后患者症状缓解。

2 护理

2.1 成立医护一体化管理小组

由主任、护士长、主管医生、责任护士组成医护一体化慢病管理小组，下设4 个专病小组，各组每月进行理论知识和临床实践各1 次，每次培训时间约30 min。每日责任护士与主管医生进行医护一体化查房，在查房过程中，责任护士主动将观察到的病情及时反馈给医生，互换信息，全面掌握患者病情，医护共同探讨患者病情，制订切实可行的诊疗、护理方案，为患者提供全面、贴心、细致的综合干预措施。护士长负责成员间的工作协调，主管医生负责明确治疗目标，责任护士负责护理措施的落实，医护专业互补、共同协调并分担解决临床难题的合作过程。

2.2 PDCA管理模式

2.2.1 计划（Plan）

为患者发放调查问卷，包括一般情况、危险因素、活动能力、药物使用等情况，医护团队根据调查表，有针对性的制定干预计划。

2.2.2 实施（Do）

2.2.2.1 培训：将培训计划分为理论培训及临床实践两部分。理论培训由经验丰富的医生对护理人员进行专科知识讲解，包括疾病的病因及危险因素、发病机制、病理表现、诊断、实验室检查指标、并发症、治疗方案、管理目标等，使护理人员全面了解专科疾病相关知识，以及本专业新动态、新知识和新技术，拓宽知识面，提高专科知识水平。临床实践由专科护士进行相关专科技术及急救操作模拟，增强护士综合技能，提高分析和解决问题的能力，培养团队协作精神，提高护士的急救意识和应急能力。

2.2.2.2 宣教与指导：患者在住院期间，带领患者进行肺康复相关锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸、六字诀等，每天1～2 次，每次15～20 min，循序渐进；指导患者吸入剂的正确使用，并告知其注意事项，提高患者的依从性。为患者建立健康档案，成立专病微信群，定期更新内容，答疑解惑，做好延续护理。

2.2.3 检查（Check）

在日常护理中，观察患者不良习惯是否改正，能否持之以恒进行康复训练，吸入剂是否规范。建立微信打卡，督促措施的落实。

2.2.4 处理（Action）

根据观察及打卡情况，分析相关原因，总结现存问题，根据患者病情及恢复情况制定下一阶段计划，依次循环，达到纠正不良习惯、坚持呼吸康复、规范使用吸入剂的目的，从而提高患者生活质量。

2.3 医护一体化中医护理查房

2.3.1 前期准备

责任护士选择中医特色鲜明、有讨论价值的病历，护士长质量把控。提前与患者沟通，取得患者配合；阅读书籍、指南、文献，了解疾病的相关知识及最新研究进展，制作PPT；提前2～3 d通知科室相关人员预习查房资料，做好准备并按时参加；备好查房所需物品；安排查房站位。

2.3.2 查房

由护士长主持查房，做简要介绍；责任护士通过内容严谨、主次分明的PPT进行展示，查房内容包括疾病相关知识、病历汇报、床旁查体、护理诊断与措施、病例讨论。

2.3.2.1 主要护理问题：①气体交换受损：与肺失宣降、肺气上逆有关；②清理呼吸道无效：与痰热郁肺、无效咳嗽有关；③睡眠型态紊乱：与痰热扰心、神不守舍有关；④焦虑：与气血不足、心神失养有关；⑤便秘：与肺脾虚弱、大肠传导失司有关。

2.3.2.2 中医特色护理措施：①皮内针：取穴合谷、列缺、孔最、尺泽、曲泽，通过刺激穴位，达到通络理气、利肺平喘的作用，隔日1次，每日按压3～5 次，每次1～2 min。②穴位贴敷疗法：取穴天突、膻中、定喘等穴，通过药物对穴位刺激，温煦肺经阳气，驱散内伏邪气，达到利肺止咳的作用，1次/d，每次贴敷4～6 h。③耳穴贴压：取穴心、肾、神门、交感、内分泌、皮质下等穴，调节肺气的宣发肃降；睡前给予中药泡脚，并按摩足三里穴，借助中药药力及热水温热之力，以达到助眠安神的作用。④五音疗法：每日13：00～15：00 进行五音疗法，听商调式乐曲，如《云凝》《阳春白雪》《潇湘水云》《望星空》等，音量20～40 dB，每次播放30 min，调节肺的宣发肃降，滋阴润肺。⑤电热砭石温熨按摩联合中药膏摩，以肚脐为中心进行顺时针按摩，每日1 次，每次15～20 min，温度40～60℃，以促进肠蠕动。

3 讨论

COPD 患者因多种诱因致呼吸道感染而出现急性发作，急性发作可加速疾病进程，增加经济负担，严重影响生活质量［5］。自我管理干预措施是控制病情和减少急性加重的关键［6］。医护一体化查房是以医护小组的形式为患者提供医疗、护理一体化的服务，打破了医患、护患两条平行线模式，实施医护共同查房后，这种关系逐渐被新型的合作互补型所替代，使医生的诊疗过程和护士的护理过程既有区别又有联系，既有分工又有合作，护士同医生一起查房，可以获得理论知识和临床经验，做出更准确的护理诊断，便于相互学习和沟通。由于医生与患者接触时间较少，而责任护士每天与患者密切接触，对患者的病情变化、药物反应、治疗中的问题以及患者的心理变化了解最清楚。通过医护共同查房，护士可以及时为医生提供患者近期的动态信息，增加了医护交流，提高了医生对护士的信任度，且避免了医生和护士查房工作的重复［7］。

在PDCA 模式下进行医护一体化查房，形成专业互补、资源共享、信息互通的合作模式，且增加了患者的参与度，提高了患者主动参与自身疾病管理的依从性，改善自我管理能力［8］。以PDCA 循环管理为理论框架，保证了护理干预措施的有效性和持续性，提高干预效果［9］。本例患者接受PDCA 模式下医护一体化中医护理查房，效果满意。医护协同合作，医生进行中医辨证，讲解专科知识，促使护士更全面的了解患者的病情，提高专业技能；医护言谈一致，提高治疗护理依从性；运用信息技术，对患者进行追踪随访，改善患者不良习惯、保持主动运动锻炼、正确吸入药物的良好自我管理能力，提高患者的生活质量，减少急性加重次数。总之，成立医护一体化管理小组，实施PDCA 管理模式，通过医护一体化中医护理查房，能够为患者提供专业、全面、有效的优质中医护理服务，值得临床借鉴。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本文具有临床查房意义，全文结构合理，论述清晰，层次清晰观点明确。建议进一步精炼临床病例资料，突出查房护理的重点和难点。