四川省12家三级综合医院护士执业环境与其职业倦怠的关系研究*

王铁梅，刘艳

（1成都市第三人民医院普外科，四川成都，610031；2四川大学华西公共卫生学院/四川大学华西第四医院，四川成都，610041）

职业倦怠为个体长期的职业压力，表现为情绪衰竭、玩世不恭和个人成就感低落［1］。护士是职业倦怠的高危人群［2］。职业倦怠严重削弱了护士的工作积极性，怀疑工作的意义并带来无价值感，使个体易产生强迫、抑郁甚至精神性疾病等心理问题［3］，从而导致工作效率低下、离职意愿高［4］。护士执业环境是指促进或制约护理专业实践的环境，包括护士工作的组织环境和物理环境［5］。研究表明，健康的执业环境能够增加护士工作投入［6］、提高满意度［7］及降低职业倦怠感和离职率［8］。前期研究结果显示［9］，四川省三甲医院护士执业环境有待改善，护理管理者应重视执业环境的影响因素，制订有针对性和特色的护士执业环境优化策略。为此，本研究对四川省三级综合医院护士执业环境与职业倦怠现状进行了解，并分析执业环境与职业倦怠的关系，旨为护理管理者制定干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2019年4月至9月选取四川省12家三级综合医院的护士为研究对象。纳入标准：①持有护士资格证并在医院工作1年以上；②自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：休假、进修、规培的护士。依据Kendall 估算法［10］，样本量为研究变量总数的5～10 倍，本研究一般资料共计7 个变量，2 个量表共计8 个维度，因此变量数为15 个，考虑 20%的丢失率，计算得出样本量为90～180 例。本研究最终纳入2 788 名护士。所有被调查的护士均知情同意。本研究获得研究单位伦理委员会审核批准（批号HXSY-EC-2021006）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表在参考相关文献［9］基础上自行设计一般资料调查表，内容包括调查对象所在医院级别及区域医疗情况和调查对象的性别、年龄、学历、职称、工作年限等。

1.2.2 护士执业环境量表本研究采用尤黎明等［11］修订的中文版护士执业环境量表。该量表包括涵盖医护合作关系（3个条目）、人力和物力的充足性（4个条目）、护士参与医院事务（9个条目）、管理者的能力、领导力和对护士的支持（5个条目）、高质量的护理服务为基础（10个条目）5个维度31个条目。采用Likert 4级评分法，1代表非常不同意，4代表非常同意。总分31～124分，得分越高表示护士执业环境越好。本研究该量表总Cronbach α系数为0.859，各维度的Cronbach α系数为0.788～0.892。

1.2.3 职业倦怠量表本研究采用李超平等［12］修订的中文版职业倦怠量表。量表包括情绪衰竭（5个条目）、玩世不恭（5个条目）和个人成就感低落（6个条目）3个维度共16个条目。采用Likert 7级评分法，0代表从不，6代表非常频繁。总分0～96分，得分越高表示职业倦怠水平越高。本研究中该量表总Cronbach α系数为0.862，各维度Cronbach α系数为0.767～0.886。

1.3 资料收集方法

采用线上方式进行调查。研究开始前，研究者对调查员进行相关培训，包括填写问卷的注意事项、问卷质量控制等；研究者与各医院护理部取得联系，获得相关科室的支持。问卷使用同一指导语，向调查对象解释研究目的、意义及方法，并承诺数据保密，以不记名方式填写问卷。调查时，问卷设置每台设备只能作答1 次，每份答卷需保持2min 以上答题时间，量表内所有条目均填写完毕时方可提交，由同一调查员通过线上方式解答问卷填写问题。调查结束后，调查员对不符合纳入标准及规律作答的问卷剔除。本研究共发放问卷2 850 份，无效问卷62 份，均为答题时间不超过2min，回收有效问卷2 788 份，有效回收率为97.82%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 和AMOS 24.0 软件进行统计学分析。计数资料采用频率、百分比描述。正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验、方差分析。采用Pearson 相关分析探讨护士执业环境和职业倦怠的关系。为控制混杂因素，先进行单因素分析找出对护士职业倦怠有潜在影响的变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为协变量放进多元分层回归模型。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士一般资料及其职业倦怠得分单因素分析

护士一般资料及其职业倦怠得分单因素分析见表1。从表1 可见，不同工作年限与医院级别的护士，其职业倦怠得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中工作年限为5～10年的护士，其职业倦怠水平较其他工作年限的护士高（均P＜0.05）。

表1 护士一般资料及其职业倦怠得分单因素分析（n=2 788；分，±S）

表1 护士一般资料及其职业倦怠得分单因素分析（n=2 788；分，±S）

项目n职业倦怠得分 统计量P性别男774（27.76） 80.32±16.80t=0.723 0.561女2014（72.24）81.76±20.80年龄（岁）＜301256（45.05）81.20±18.72 30～40949（34.04） 90.08±30.02＞40583（20.91） 80.80±30.24学历大专及以下 697（25.00） 68.48±15.52 F=0.644 0.570本科1156（41.46）80.48±18.56硕士及以上 935（33.54） 86.72±34.08职称初级1352（48.49）89.76±32.16 F=0.427 0.586中级986（35.37） 80.64±28.00副高及以上 450（16.14） 81.92±28.96工作年限（年）＜5862（30.92） 82.56±28.32 F=0.416 0.592 5～101245（44.66）97.76±36.96＞10681（24.43） 79.68±24.32医院级别F=5.017 0.003三甲医院2343（84.04）88.48±33.28t=4.278 0.004三乙医院445（15.96） 80.64±31.20区域城市省会2025（72.63）85.76±31.20t=2.115 0.108其他763（27.37） 86.72±33.28

2.2 护士执业环境得分和职业倦怠得分情况

护士执业环境总分为（89.36±12.41）分，各维度均分从高到低依次为：高质量的护理服务为基础（3.82±1.24）分、人力和物力的充足性（3.59±1.07）分、医护合作关系（3.18±0.84）分、管理者的能力、领导力和对护士的支持（2.69±0.72）分、护士参与医院事务（2.44±0.63）分。护士职业倦怠总分（79.08±15.75） 分，各维度均分从高到低依次为：情绪衰竭（5.38±1.65）分、玩世不恭（4.58±1.33）分和个人成就感低落（4.05±1.12）分。

2.3 护士执业环境与职业倦怠的相关性分析

护士执业环境与职业倦怠的相关性分析见表2。从表2 可见，护士执业环境总分与职业倦怠总分及各维度得分均呈负相关（r=-0.528～-0.187，P＜0.01，P＜0.05），执业环境各维度得分与职业倦怠总分均呈负相关（r=-0.598～-0.473，均P＜0.01）。

表2 护士执业环境和职业倦怠的相关性分析（n=2 788，r）

2.4 执业环境对职业倦怠影响的分层回归分析

以职业倦怠总分为因变量，将有统计学意义的人口统计学变量和执业环境得分为自变量，采用分层回归分析法（α入=0.05，α出=0.10）探讨执业环境对职业倦怠的影响。具体步骤：①将单因素分析中差异有统计学意义的变量［工作年限赋值为工作年限＜5年=（1，0），5～10年=（0，1），＞10年=（0，0）；医院级别赋值为三甲医院=（1，0），三乙医院=（0，1）］纳入方程；②将执业环境各个维度纳入方程。结果显示，在控制工作年限、医院级别资料后，执业环境中的护士参与医院事务，管理者的能力、领导力和对护士的支持维度对情绪衰竭有负向预测作用（β值分别为-0.290、-0.183，均P＜0.01），其可解释情绪衰竭变异的19.1%；执业环境中的医护合作关系、护士参与医院事务和管理者的能力、领导力和对护士的支持对玩世不恭有的负向预测作用（β值分别为-0.132、-0.173 和-0.230，均P＜0.01），其可解释玩世不恭变异的33.2%；执业环境中护士参与医院事务虽然可影响个人成就感低落，但解释的变异量无显著变化（R2=0.040，P＞0.05）。结果见表3。

表3 护士执业环境与其职业倦怠相关维度关系的分层回归分析结果（n=2 788）

3 讨论

3.1 护士执业环境较好

本结果显示，四川省三级综合医院护士执业环境总分为（89.36±12.41）分，与张海燕等［13］的研究结果相似。结果提示，护士执业环境较好。原因可能与医院管理者改进和优化护士执业环境，构建有“磁性”的执业环境有关［14］。男护士与女护士相比，男护士职业发展期许较高，更期望得到管理者的认可和鼓励，而男性护士感知的执业环境水平低于女性护士［15］，因此当其工作价值得不到体现时更容易出现职业倦怠［9］。本研究结果显示，男护士的职业倦怠得分与女护士比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。原因与医院管理者通过建立相应的激励机制，搭建男护士职业发展平台，鼓励男护士积极参与组织管理，充分发挥其在组织决策方面的优势，提升男护士工作积极性；其次，根据男护士的特点，从专科发展角度出发，制订有针对性的职业发展方向，提高其对执业环境的满意度。本研究中本科及以上学历护士占比为75.00%。本科护士基础理论扎实，分析解决问题能力较强，在自我实现需求方面的体现较为突出［16］。护理管理者应发挥他们的个人能力和价值，鼓励其在护理教学、科研上的突破，满足他们对专业知识的需求，使本科护士更好地发挥专业引领作用，从而提升其执业环境满意度。此外，医院管理者应健全完善护理人员评价激励机制，在政策制度上增加高水平护理人才的吸引，从而储备在管理、科研、教学水平较高的护理人才，优化其执业环境。

3.2 护士职业倦怠水平较高

职业倦怠不仅影响护士身心健康［17］，而且会导致护理差错率和离职率增高，还严重影响护理质量［1］。本调查显示，三级综合医院护士职业倦怠为（79.08±15.75）分，处于较高水平，与骆佳佳［18］、郑辉［19］等的研究结果相似，提示管理者应重视并发现护士职业倦怠产生的原因，制定有效措施缓解护士倦怠，从而减轻其带来的不良影响。本研究显示，三级甲等医院护士的职业倦怠得分高于三级乙等医院护士，这可能与三级甲等医院患者就诊数量大，患者病情复杂且危重，护理人员所面临的工作压力大、医疗责任重、职业暴露风险高有关，导致这部分群体负性情绪及职业倦怠检查率高于一般群体［20］。社会及医院管理部门应采取积极措施，可从改变护士所处的工作环境、提供社会支持等外部因素入手提高护士工作满意度。同时，护士也应从自身角度出发，采用积极的心理资源、合理的调节模式及情绪劳动策略［21-22］以改善职业倦怠。本研究结果提示，工作年限为5～10年的护士职业倦怠水平更高，与其他年龄阶段的护士相比，他们面临职称晋升和多重家庭角色的压力，容易产生职业倦怠感。这部分护士是护理队伍的主力军、护理事业的后备力量，其工作状态与护理质量、专业发展密切相关［23］，护理管理应客观认识职业倦怠对护士的影响，通过营造良好的执业环境以减轻其职业倦怠水平。

3.3 执业环境对职业倦怠有负向预测作用

本研究表明，执业环境与职业倦怠呈负相关（P＜0.01），提示较差的执业环境可引起高水平的职业倦怠，与相关的研究结果［24］一致。回归分析结果显示，在控制了人口统计学变量后，护士参与医院事务，管理者的能力、领导力和对护士的支持对情绪衰竭有较强的负向预测作用，其中护士参与医院事务对情绪衰竭影响较为突出（β值为-0.290）。原因可能为三级综合医院有健全完善的管理构架体系，医院的管理和运营多由上层领导商议决策，护士鲜有机会参与其中。感知医院事务参与度高的护士会感受到组织的重视［16］，强化主人翁意识，可增加个人组织承诺感和归属感。因此，医院管理者应转变现有管理模式，通过授权、自主决策、参与共治模式［14］等方式，鼓励护士更多地参与医院管理中，使护士作为变革管理的推动者，与领导层协作，直接参与、共同治理［25］，提升护士对工作的参与度及满意度，增强护士主人翁意识，从而提升其职业价值感，降低疲溃感与情绪衰竭。

本研究结果显示，医护合作关系、护士参与医院事务和管理者的能力、领导力和对护士的支持对玩世不恭有负向预测作用，其中护士参与医院事务和管理者的能力、领导力和对护士的支持对玩世不恭影响较大（β值分别为-0.173，-0.230）。表明良好的医护关系、被感知较高的医院事务参与度和管理者的能力、领导力和对护士的支持能降低护士玩世不恭工作态度。护理管理者可通过自身的榜样作用和领导魅力，鼓励护士互相尊重、互相信任，形成互敬互助的团队合作氛围，提高团队合作水平［26］，降低护士玩世不恭与职业倦怠感，为护士营造一个和谐友爱的执业环境。随着我国社会经济的快速发展以及医学模式的转变，人们的健康需求日益多元化，没有一个独立的专业能够满足人们的全部需要，因此专业间合作的需求与日俱增［26］，期望寻求一种多学科人员共同参与的模式服务于患者，以便为其提供全面系统且具有较强专业性的服务。医生和护士是医疗卫生工作队伍中的两支主要力量，虽然分属不同学科，有各自独立的体系，但是两者对于患者健康而言，是密不可分、缺一不可的。良好的医护合作对于保障患者安全、提高医疗护理质量、增加医院资源利用率、提高医院效率、促进良好的医患关系有着积极的影响［27-28］，对于医护人员的保留和工作积极性有积极影响［29］，但有研究显示［30-31］，护士对于医护合作的评价相对偏低。随着护理专业的发展，护士对护理专业角色有了更高的期待，希望在患者治疗护理方案中有更多的参与和决策［32］。现状与期待的冲突，引发了护士对于良好医护合作关系与共同参与患者救治决策的感受性偏低。当护士在维持良好医护关系中的投入得不到体现时，会导致个体对合作关系的抱怨，随着时间推移出现个体不再关心医护合作关系的现象，即玩世不恭。

个人成就感是护士对自身工作价值以及工作成就的认可［33］。本研究结果，控制一般资料后，护士参与医院事务虽然影响个人成就感，但解释的变异量无显著变化（R2=0.040，P＞0.05）。这可能与个人成就感主要源于自我价值感及对自己能力的认可有关［34］。归因理论认为［35］，个体倾向于把成功归因于内部因素（如能力或努力），把失败归因为外部因素（如运气或同事）。护士成就感低下时，更倾向归因于上级领导、工作环境和工作性质等外在因素［36］。因此，护士参与医院事务对个人成就感的影响关系并不是一种稳定的存在。

3.4 对策

本研究结果显示，护士职业倦怠水平较高。护理管理者应深入了解护士职业发展需求和面临的压力，动态关注他们的心理需求，引导其学会自我释压、调节［22］；医院决策者应综合学科发展、工作需要、护士家庭情况和个人职业规划，为护士职业发展提供强有力的支持，并把职业生涯的选择权交给护士，让他们根据个人兴趣、能力和医院发展的需要自由选择，让每位护士看到自己未来发展的无限可能性，让他们感受到被认可、被尊重，从而降低其职业倦怠。同时本研究发现，较差的执业环境可引起高水平的职业倦怠。为此，医院管理者可通过构建一个让员工信服的团队愿景，促使团队形成共同的目标和价值取向，如：在给患者提供服务的过程中，需要医护团队成员的彼此合作，以更好地为患者提供优质服务，提高诊疗效果，从而激发医护人员的高层次需求，使医护人员愿意为了实现共同的目标而表现出知识共享、利他行为［36］等更多角色外的合作行为。

4 结论

本研究调查了四川省12家三级综合医院护士执业环境与职业倦怠的现状并分析其关联性，结果发现，执业环境对职业倦怠有负向预测作用，其中，护士参与医院事务对情绪衰竭影响较为突出，医护合作关系对护士玩世不恭工作态度影响较大。今后的研究可把执业环境作为职业倦怠的一个重要前因变量来考虑，并探讨两者关系是否受到其他变量的干预。本研究样本来源地域不均衡，一定程度上影响结果的代表性和可推广性，未来研究可扩大地域范围和样本量，探索各变量间的路径关系并寻找可能的作用机制。