基于倾向值匹配法分析胃癌患者鼻胃管减压与术后肺部感染发生的相关性*

高俊，王冬梅，谢小艳，杨茗兰，李建

（绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心，四川绵阳，621000）

胃癌是全球高发病率及病死率的肿瘤之一，分别占所有癌症发病率和病死率的第5 位和第3位，肺部感染是胃癌术后常见的并发症，其发生率为 1.8%～18.1%［1］。胃癌术后肺部感染的发生可使患者住院时间延长、增加住院费用，甚至发展成为呼吸衰竭，进而导致患者术后早期死亡。研究发现［1-3］，胃癌术后肺部感染的因素众多，包括患者年龄、吸烟史、肺功能及手术方式、手术时长和术中出血量、胃管留置时间等。鼻胃管减压（nasogastric decompression，ND）可以减少术后恶心、呕吐、误吸和吻合口漏，从而帮助患者康复［1-4］。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）临床研究的开展，腹部择期手术后鼻胃管减压的必要性受到了质疑［2-5］。然而，目前尚缺乏鼻胃管减压与肺部感染的因果关系研究。随机对照实验是在理想条件下最大程度地保证受试对象的同质性、组间的可比性，是验证“因果关联”证据等级最强的研究类型，但由于研究设计趋于理想化，其结果的外推性较差［6］。倾向值匹配法（propensity score matching，PSM）是一种较为常见的对非随机分组数据进行处理的统计学方法，可保证了组间除研究因素外其他混杂因素均衡可比，使研究结论更可信［7］。本研究采用PSM 平衡混淆因素，分析鼻胃管减压对胃癌患者术后肺部感染发生的影响，为改善胃癌患者术后临床结局提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2021年1月在本院住院行胃癌根治术患者的临床资料。纳入标准：①首次行胃癌根治术；②术后经病理组织学检查确诊为胃癌；③数据完整。排除标准：①胃良性肿瘤或间质瘤仅行局部切除术；②术前合并幽门梗阻；③晚期肿瘤因并发症行姑息性切除术；④化疗后再手术者；⑤联合开胸手术者。根据经验估算法估算样本量至少是研究变量的10～20 倍［8］，本研究纳入一般人口学变量9 个与多维度疲劳量表1 个共10 个变量，因此估计样本量为100～200 例，考虑20% 的样本不合格率，拟纳入120～240 例。本研究共纳入221 例患者，按是否行鼻胃管减压分为鼻胃管减压组127 例及无鼻胃管减压组94例。本研究设计遵循赫尔辛基宣言，并通过医院伦理委员会批准（伦理批号2018-005），所收集的患者资料仅用于此次研究，对患者资料严格保密。

1.2 方法

1.2.1 留置鼻胃管情况患者入院后完善术前检查及肿瘤评估，如评估无法行根治性手术则行化学治疗或靶向治疗。对肿瘤位于胃食管结合部及胃体上部者行根治性全胃切除术，重建采用离断式或非离断式Roux-en-Y吻合，对肿瘤位于胃远端者行根治性远端胃切除术，重建采用毕Ⅱ式吻合。2017年1月至2019年1月在本院住院行胃癌根治术患者在术前由护士在清醒状态下置入鼻胃管，术后根据患者恢复情况拔除；2019年2月至2021年1月在本院住院行胃癌根治术患者术前不再常规留置鼻胃管，如术中胃内容物较多影响手术，临时置入鼻胃管于手术结束时拔除。

1.2.2 资料收集参考既往研究［1-4，9-13］自行设计患者一般资料收集表，内容包括性别、年龄（分为＜60岁组，≥60岁组［1］）、吸烟史、体质量指数（body mass index，BMI）、术前合并症（糖尿病、心脏病、尿毒症、阿尔兹海默症和慢性阻塞性肺病）、胃切除范围（全胃切除和远端胃切除）、手术方式（腹腔镜和开腹）、手术持续时间（＜180min及≥180min）、围术期输血情况及病理分期。低体重：BMI＜18.5kg/m2；正常：18.5～23.9kg/m2；超重：24.0～27.9kg/m2＜BMI≤28kg/m2；肥胖：BMI≥28.0kg/m2［14］。

1.2.3 肺部感染的诊断标准新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰；发热；肺部实变体征和／或干湿性啰音；血常规提示WBC＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴核左移；胸片或胸部CT等影像学检查出现片状、斑片状阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。临床诊断病例描述为以上1～4项中任何1项加上第5项阳性，并排除肺结核、肺感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可诊断为肺部感染［15］。

1.3 倾向值匹配法

本研究为非随机临床观察性研究，为进一步证实鼻胃管减压与胃癌术后肺部感染之间是否为因果关系，采用倾向值匹配法，将两组资料中的年龄、性别、吸烟史、BMI、术前合并症、病理分期、胃切除范围、手术方式、手术持续时间、围手术期输血情况共10 个协变量进行1：1 配对匹配，即采用倾向指数无放回卡钳匹配法均衡组间的基线，卡钳值设为0.05［16］。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料采用频数、百分率表示，组间比较采用χ2检验。通过Logistic 回归分析方法探讨影响胃癌术后肺部感染发生的因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者匹配前后基线资料比较

匹配前鼻胃管减压组127 例，无鼻胃管减压组94 例，两组患者在手术方式、胃切除范围及手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间分布不均衡。采用 PSM 法以无鼻胃管减压组为基准匹配成功后，两组患者各75 例，匹配后两组患者所有协变量达到均衡（P＞0.05），结果见表1。

2.2 匹配后两组患者术后肺部感染发生率比较

倾向值匹配后，患者术后肺部感染总发生率为12.0%（18/150），其中无鼻胃管减压组肺部感染发生率6.7%（5/75）低于鼻胃管减压组肺部感染发生率17.3%（13/75），差异有统计学意义（χ2=4.040，P=0.038）。

2.3 胃癌术后肺部感染发生影响因素的Logistic回归分析

以肺部感染发生率为因变量，将ND 情况及年龄、性别、吸烟史、BMI、术前合并症、病理分期、胃切除范围、手术方式、手术持续时间、围术期输血情况共10 个协变量为自变量（赋值方式见表2）进行Logistic回归分析，结果见表3。从表3 可见，吸烟史、全胃切除及鼻胃管减压是胃癌术后发生肺部感染的独立危险因素（P＜0.05）。

表2 自变量赋值方式

2.4 因果效应推断

平均处理效应（average treatment effect on the treated，ATT）显示，无胃管减压组患者肺部感染发生率比对照组低61.27%［（0.173-0.067）/0.173=61.27%］。结果见表4。

3 讨论

3.1 胃癌患者术后肺部感染发生情况

在我国，胃癌发病率居第2 位，仅次于肺癌，其治疗以外科手术为主并包括化疗、放疗、靶向治疗等综合治疗［17］。近几年来，随着医疗科技技术的发展，胃癌术后吻合口漏、肠梗阻、大出血等并发症持续减低［17-18］，但肺部感染等并发症仍是影响胃癌患者术后恢复及长期预后的重要因素［19-20］。本研究结果显示，倾向值匹配后，患者术后肺部感染总的发生率为12.0%（18/150）。由此可见，胃癌患者术后肺部感染发生率仍较高，探讨影响胃癌术后肺部感染发生因素并采取有效的对策，对降低肺部感染发生具有重要的意义。但胃癌术后肺部感染的因素众多［1］。本研究结果显示，吸烟史是胃癌手术后发生肺部感染的独立危险因素（P＜0.05）。结果与相关研究结果［21-22］一致。原因是长期吸烟可使支气管黏膜下腺体增生、肥大，呼吸道黏液分泌增加，导致支气管清除能力下降，使呼吸道阻力增加，影响了肺功能。目前，胃癌的主要治疗手段是以手术为主的综合治疗，手术方式包括开腹胃癌根治术、腹腔镜胃癌根治术或机器人辅助胃癌根治术。HU 等［23］研究结果显示，腹腔镜胃癌根治术治疗局部进展期胃癌可使患者更早恢复肠道功能以及更快出院。本研究结果显示，开腹胃癌根治术后发生肺部感染的风险是腹腔镜胃癌根治术后发生肺部感染的风险的2.610 倍。结果提示，腹腔镜胃癌根治术后发生肺部感染低于开腹胃癌根治术。2018 版《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》［24］建议，应优先选择使用微创外科技术。

3.2 ND与胃癌患者术后肺部感染发生有关

临床工作中，如患者存在术前幽门梗阻、术中胃壁水肿、吻合口漏或出血风险，一般需放置鼻胃管，一方面可行胃肠减压，加速胃肠道功能恢复；另一方面可观察引流液情况，减少术后并发症的发生。然而，随着ERAS 研究的进展和临床应用，鼻胃管减压这一胃癌术后传统措施越来越受到质疑［2-5］，但关于鼻胃管减压对胃癌术后肺部感染的影响尚存在不一致结论。研究结果显示［4，10，19］，是否施行鼻胃管减压对胃癌术后肺部并发症没有明显影响，然而在一项回顾性分析［20］中却发现，留置鼻胃管是胃癌术后肺部感染的危险因素。本研究通过PSM 控制部分影响因素后发现，有鼻胃管减压发生肺部感染是非鼻胃管减压的3.160 倍（P=0.018）。因果效应推断结果显示，无胃管减压组患者肺部感染发生率比对照组低61.27%。由此说明，鼻胃管减压可影响胃癌患者术后肺部感染的发生，两者存在因果关系。分析原因，留置鼻胃管可引起喉头异物感及声带麻痹等不适，影响患者术后活动，长期留置鼻胃管更可引起喉头、食管溃疡、水电解质与酸碱平衡失调，从而导致肺部感染等并发症的发生［19-20］。术后肺部感染的发生会延长患者住院时间，增加住院费用，甚至发展成为呼吸衰竭，进而导致患者术后早期死亡［1］。因此，不建议择期手术胃癌患者术后常规留置鼻胃管，如需留置，可排除术后出血、吻合口漏、十二指肠残端瘘、胃瘫及梗阻等风险后并在术后早期拔除胃管，同时在条件允许的情况下，优先选择腹腔镜手术。对于行鼻胃管减压的患者，需做好患者翻身拍背及振动排痰，每日观察痰液性质、颜色、量，同时加强雾化、湿化，维持呼吸道通畅，以预防肺部感染的发生。

4 结论

本结果表明，鼻胃管减压与胃癌患者术后肺部感染发生有关。本研究通过PSM 法减少了混杂因素对研究结果的影响，使得观察性数据在组间达到均衡，减少了观察性研究中的选择偏倚，为制定降低胃癌患者术后肺部感染发生相关措施提供循证依据。但本研究为单中心的研究，未来将进行多中心、大样本、前瞻性随机对照研究，以进一步验证该研究结果。