ICU患者外周动脉管路护理管理指标的构建*

李尊柱，马慧颖，张媛媛，隆云，孙红，刘金榜，李奇，罗红波，孙建华，井杰

（中国医学科学院 北京协和医院1a重症医学科，1b组织处，北京，100730；2 中国医学科学院 北京协和医学院护理学院，北京，100144）

外周动脉置管是重症监护病房（intensive care units，ICU）的常见操作［1］。重症患者由于病情危重，需密切监测其血气指标以指导治疗，外周动脉置管采血可缩短取血化验的时间，防止反复穿刺对血管造成的损伤，可减轻患者痛苦，降低感染发生的风险和护理人员的工作量［2-3］。然而，若置管操作和导管维护不规范将直接影响导管的使用时长和效果，甚至造成感染、管路滑脱、假性动脉瘤、出血等并发症［4］。研究显示，外周动脉管路相关并发症发生率高达8.6%～25%［4-5］，其中0.9‰～3.4‰留置动脉导管（arterial catheters，AC）患者发生AC 相关的血流感染［6-7］，置管失败率达4%～25%［8］，出血发生率约为14.4%，假性动脉瘤形成，发生率约为0.09%［9］。并发症增加患者住院费用，降低治疗效果，因此严格规范外周动脉置管护理管理尤为重要。目前，已有部分相关指南［7，10］和证据总结［11］提及了外周动脉导管的留置与维护，但缺乏全面的、具体的、可操作性强的护理管理指标。本研究拟通过文献复习法和德尔菲法，编制ICU患者外周动脉管路护理管理指标，以期为临床规范外周动脉置管护理管理提供指引，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

2022年4月成立研究小组，小组成员共7 名，其中1 名重症临床医学专家、2 名护理管理者、2 名高年资重症护士、1 名低年资重症护士和1 名在读护理硕士研究生。职称：高级职称3 名，中级职称2名，初级职称2 名。学历：博士研究生1 名，硕士研究生4 名，本科2 名。研究小组成员主要工作内容：①查阅文献，初步拟定ICU患者外周动脉管路护理管理指标条目池；②制定2 轮专家咨询问卷；③建立专家库，发放专家咨询问卷并在规定时间内回收问卷，保证专家函询的科学性；④对专家意见进行汇总和统计分析，形成最终版护理管理指标。

1.2 方法

1.2.1 初步形成ICU患者外周动脉管路护理管理指标条目池

1.2.1.1 文献检索 本研究以“arterial catheter/vascular access/vascular access devices/vascular catheter”“catheterrelated blood stream infection/CRBSI”“intensive care units/ICU/critically ill patients”等为英文关键词在Pubmed数据库进行检索；以“动脉穿刺/留置动脉导管/血管置管/导管穿刺”“重症患者/ICU/重症监护病房”“中心导管相关血流感染”关键词在中国知网和万方数据库进行检索，检索时限为建库至2022年4月10日，共检索出1 546 篇文献。研究小组成员通过阅读题目、摘要和全文后保留12 篇相关文献［7，10-20］作为研制ICU患者外周动脉管路护理管理指标的依据。文献纳入标准：①文献包括经外周动脉置管采血、动脉导管维护和动脉置管采血相关并发症的预防和处理；②文献类型为指南、专家共识、证据总结、随机对照实验等；③语言为英文和中文。通过文献检索后，小组成员将其形成ICU患者外周动脉管路护理管理指标初版。

1.2.1.2 结构式访谈 由本研究小组4 名成员对北京协和医院重症医学科的1 名N1 护士、3 名N3 护士、2 名N4 护士和2 名护理管理者进行一对一半结构式访谈，并将ICU患者外周动脉管路护理管理指标初版发给每位访谈者。访谈内容包括：①您认为临床是否需要一份规范的ICU患者外周动脉管路护理管理指标，请说明理由；②根据您的临床经验，您认为经外周动脉置管操作过程中最重要的步骤有哪些，并说明理由；③根据您的临床经验或管理经验，您认为应如何设计外周动脉置管护理管理指标；④您认为通过文献提取的ICU患者外周动脉管路护理管理指标还有哪些方面未涉及？还应该增加哪些方面的内容？本研究通过访谈，可了解临床护士在实际工作中的经验与护理管理者的关注焦点，提高护理标准条目的临床适用性。最后形成包括3 项一级指标，8 项二级指标和41 项三级指标的ICU患者外周动脉管路护理管理指标的条目池。

1.2.2 制定专家函询问卷专家咨询的问卷包括两部分内容，分别为函询说明和问卷正文。在函询说明部分需向专家详细介绍本研究的研究目的和意义，并对函询问卷的填写进行解释说明。问卷正文部分包括对专家基本信息的收集和对各条目进行打分和修改。其中，专家的基本信息包括专家姓名、性别、年龄、工作单位、工作年限、最高学历、专业领域、专业技术职称和行政职务9项内容，条目打分部分包括专家对该领域内容的熟悉程度、评价的判断依据和条目的重要性3项内容，同时在每个条目旁设置备注栏以便专家填写修改意见。其中，专家对函询内容的熟悉程度共分为5个等级，包括“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”和“不熟悉”，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分，判断依据包括“理论知识”“工作经验”“对国内外研究的了解”和“主观感觉”，分别赋值1.0、0.8、0.4、0.2分［21］。另外，各条目的重要性评分采用Likert 5级评分法进行评价，从“很不重要”到“很重要”对条目重要性依次赋值1～5分［22］。

1.2.3 函询专家纳入标准纳入标准：①取得本科及以上学历；②职称为中级及以上；③具有10年以上重症临床护理/医疗工作经验或从事护理管理工作；④对本研究内容感兴趣且具有较高的积极性。

1.2.4 专家函询研究显示［21］，目前较一致的观点为函询15～50名专家为宜。结合实际情况，本研究共纳入17名专家进行函询。2022年8月研究者将第一轮专家函询问卷发送至17名专家的邮箱进行线上专家咨询，专家对各个条目的重要性进行打分并注明需要增加、删除的条目或对描述不准确的条目提出修改意见。之后研究小组成员根据专家意见对条目进行修改完善，将有改动的条目标红加粗以提示专家重点关注，于2022年9月进行第 2轮专家咨询。

1.2.5 统计学方法数据采用Excel软件进行录入与整理，采用SPSS 26.0软件对数据进行统计描述和分析。本研究以问卷的有效回收率来表示专家的积极程度，70%以上的回收率表示专家积极程度较高［23］；采用专家权威系数（Cr）表示专家的权威程度，Cr为专家判断依据和熟悉程度的算术平均值，Cr＞0.7说明专家的权威程度较高，意见较可信［23-24］。专家意见的集中程度采用重要性评分均数、满分比（选择满分专家/全部专家×100%）和变异系数（CV）表示，专家意见越集中，则重要性评分均数、满分比越大，CV越小。本研究参考相关研究［25］以指标重要性评分均数≥4分、满分比＞20%且CV≤0.25作为指标筛选标准。KendallW协调系数反映全部专家对全部条目评价结果的一致性程度，该系数采用非参数检验中k个相关样本检验进行分析，协调系数大，经检验后具有显著性（P＜0.05），说明专家意见协调程度好，一致性高［21］。

2.结果

2.1 专家基本情况

专家基本情况见表1。由表1 可见，17 名专家工作年限15～40年，平均（24.65±7.93）年。

表1 专家基本情况（n=17）

2.2 2轮函询专家积极程度

17 名专家均完成两轮德尔菲法，问卷回收率均为100.00%，说明专家积极性很好。第1 轮专家咨询中有9 名专家提出10 条建设性建议，第2 轮专家咨询中有4 名专家提出4 条修改意见，专家均对修订内容进行了明确的阐述，给出了详细的修改建议。

2.3 2轮函询专家权威程度

本研究专家判断依据系数为0.86，熟悉程度系数为0.92，计算得出专家权威系数为0.89，表明咨询专家在本领域内的权威程度较高。

2.4 2轮专家意见的集中程度

2 轮函询专家意见的集中程度见表2。由表2可见，本研究一级指标2 轮专家函询条目重要性评分均为5 分，变异系数为0，说明专家一致认为一级指标内容合理；第1 轮二级指标重要性评分、满分比范围较第1 轮高，变异系数范围较第1 轮低；第2 轮三级指标重要性评分、满分比范围较第1 轮高，变异系数范围较第1 轮低，提示结果逐渐收敛集中。

表2 2轮函询专家意见的集中程度

2.5 2轮专家函询结果的协调度

2 轮专家函询结果的Kendall 协调系数W见表3。由表3 可见，第2 轮专家函询结果的Kendall 协调系数W一级、二级、三级指标分别为0.462，0.478，0.431，波动在0.5，且较第1 轮提高，提示专家对各级指标专家意见协调程度好，一致性高。

表3 2轮专家函询结果的协调度

2.6 2轮专家函询结果

2.6.1 第1轮专家咨询结果第1轮专家咨询结果显示，所有专家基本同意重症患者外周动脉置管采血护理指标的构成框架，但对具体内容和部分指标名称进行了修订。增加了1项二级指标“1.4管路更换”。三级指标中删除了“使用开口贴膜”“操作者手消面积足够大”“同时拔除后伤口较易愈合为宜”“观察皮肤有无营养不良”4条可行性较差或表述不清楚的指标；增加了“1.4.3更换时必须遵守无菌操作，为减少手指对操作区域的污染，建议使用止血钳固定导管”；“2.1.1采血工具具有预防针刺伤的功能”“2.2.4开放式抽血时要戴手套”保护护理人员安全的3个条目。将“已有感染性并发症、动脉炎或动脉血栓形成者不可以穿刺”修改为“1.1.2有感染性并发症、动脉炎或动脉血栓形成者不能留置导管”；将“穿刺时，应实行全方位无菌隔离屏障措施”修改为“1.2.1穿刺时，应实行全方位无菌隔离屏障措施，包括眼部防护、带孔无菌治疗单、帽子、口罩、无菌手套等，以最大程度减少疾病传播风险，并降低导管置入部位发生感染的可能性”；将“清除导管外侧及穿刺点周围血渍”修改为“1.3.1清除留置导管外侧及穿刺点周围血渍”。形成了包含3个一级指标、9个二级指标、43个三级指标的第2轮函询问卷。

2.5.2 第2轮专家咨询结果第2轮专家函询中，专家同意调整后的指标条目，同时又提出了4条三级指标修改意见，分别为：将“导管拔除后局部用无菌纱布按压止血”修改为“1.5.2导管拔除后穿刺部位用无菌纱布球按压止血，如压迫仍无法止血可用绷带加压包扎”，将“采血工具具有预防针刺伤的功能”修改为“2.1.1优先选择有预防针刺伤功能的采血工具”，将“废弃血量大于导管血量的三倍”修改为“2.2.3采血点前端管路容量三倍容积的血液和液体抽出后，管路内再被抽出的血液作为化验用血 ”，将“留置导管前评估患者凝血功能”与“有感染性并发症、动脉炎或动脉血栓形成者不可以留置导管”合并为“1.1.2留置导管前评估置管安全性，检查凝血功能，有感染性并发症、动脉炎或动脉血栓形成者不能留置导管”。形成了含有3个一级指标、9个二级指标、42个三级指标的ICU患者外周动脉管路护理管理指标，见表4。

表4 第2轮ICU患者外周动脉管路护理管理指标及专家意见的集中程度

3 讨论

3.1 研制的ICU患者外周动脉管路护理管理指标实用性与科学性分析

本研究在文献复习法和对临床护理人员进行半结构式访谈的基础上研制了ICU患者外周动脉管路护理管理指标初版，然后采用德尔菲法进行专家函询。德尔菲法是一种相对成熟科学的主观评价方法，结果的科学性取决于专家的资质、积极性、权威程度和专家意见协调程度［26］。本研究邀请的专家专业覆盖重症临床护理、护理管理和护理科研领域，专家工作年限20年及以上的占52.94%，硕士及以上学历占52.94%，分别从规范护理操作和促进科学管理角度提供建设性建议，保证了条目的临床实用性。两轮专家函询问卷回收率均为100.00%，在第1 轮与第2 轮函询过程均有专家提出意见，说明咨询专家对本研究内容有较高的关注度和积极性。专家总体权威程度系数为0.89，说明函询的专家具有较高的权威性。第2 轮函询各项指标变异系数均较小，专家函询结果的Kendall 协调系数W 一级、二级、三级指标较高，说明专家协调度较好。提示本研究构建的ICU患者外周动脉管路护理管理指标可靠，具有一定的科学性。

3.2 ICU患者外周动脉管路护理管理指标内容分析

3.2.1 置管与拔除在该部分设计的二级指标有置管准备、置管与穿刺、检查固定、管路更换、管路拔除，分别分析如下。①置管准备。导管留置前应做好血管评估与选择，其中桡动脉是导管置入的首选部位［17，27］，但置管前需应行Allen试验或者改良Allen试验，通过以上试验可确定桡动脉侧支循环供血情况，阳性者表示手掌侧支循环不良，不应做穿刺，从而降低由于穿刺部位远端缺血引起的安全风险［28］。②置管与穿刺。进行动脉置管时应实行全方位无菌隔离屏障措施，并选择合适的消毒剂，对于动脉搏动较弱的患者，推荐使用超声定位血管和引导导管置入。研究显示［29-30］，与传统触诊穿刺相比，借助超声引导在可视环境下进行动脉导管穿刺可明显提高首次穿刺的成功率，缩短穿刺时间，减轻患者疼痛，也降低对血管的损伤。③检查固定。动脉置管完成后，需要确保管路血流通畅，临床通过动脉血压波形、抽血或冲洗顺利作为成功检测依据，并保持导管持续冲洗。定期监测，严防堵管的发生。专家推荐“贴膜选用开口的贴膜”有利于动脉导管的固定以及减少感染的可能性［11］。④管路更换。动脉导管不常规更换，但出现导管接口血渍较多、导管及管路怀疑污染时需要进行更换。管路更换过程中会出现出血、接口污染的情况，故建议此操作由双人共同完成，严格遵守无菌操作。⑤管路拔除。研究显示［27-28，31］，当患者出现高热、寒颤、心率增快等任意一种与导管相关血流感染有关的临床表现时应立即拔除动脉导管。因去除敷料和胶布时，容易将导管误拔出或出现皮肤破溃的情况，因此建议0°或180°角度撕除。拔除导管后局部有出现血肿、渗血的可能，因此必须做好监测，预防出血。

3.2.2 采血在该部分设计的二级指标有采血工具、操作要求。①采血工具。优先选择具有预防针刺伤的采血工具，因为重症患者配合度较差，操作者有针刺伤风险。由于肝素帽和正压接头易产生血液残留，增加感染风险，故不推荐常规使用［32］。②操作要求。应尽可能减少采血操作导致的对血标本结果的影响，从压力传感器导管上采血时，要让三通处于关闭液体的状态，采血点前端管路容量三倍容积的血液或液体抽出后，管路内再被抽出的血液作为化验用血。在采血操作中，应同样重视无菌原则，消毒面积足够且充分待干，《成人动脉血气分析临床操作实践标准》中强调应充分待干至少30s以保证消毒效果［20］。采血过程中，操作者接触血液的机会较大，故建议戴手套操作。当血液抽取不畅时，要检查导管是否移位以及导管是否出现堵塞。另外，采血时应尽可能减少导管内血液的留存时间，以免形成血渍，一旦有血液残留，必须及时冲洗。

3.2.3 导管维护①导管维护。医院内日常的护理操作考核中多重视置管、采血和拔针的护理操作，而对管路维护和并发症的观察与处理是无法通过日常考核进行训练的，因此本研究专家们认为，应规范这些方面的护理流程与关注要点。导管维护的条目覆盖面广，涉及到导管留置的必要性评估、导管通畅的检测、导管固定、管路使用、管路更换、管路标识、敷料更换以及特殊情况下导管管理的内容。这些条目可以指引护理人员对动脉留置导管的维护，提高管理水平。②并发症管理。本研究针对导管相关血流感染、皮肤过敏、血栓、导管不耐受、管路受压、偏移和打折等并发症的预防进行了规范。特别是怀疑导管阻塞不可强行推液，当有小血栓时更不可暴力操作。另外，保持加压袋处于正常压力范围也非常重要，一旦管理不当，将大大减少导管的使用寿命。并发症管理相关的条目对特殊情况下导管的护理提供了指引，并对重症护理人员提出了较高的要求。

4 结论

本研究构建的ICU患者外周动脉管路护理管理指标，具有一定的可靠性和实用性，能为ICU 护士实施外周动脉管路护理管理提供规范化的指引。本研究选择的函询专家和访谈护士均来自三级甲等综合医院，而不同层次和地区的医院环境差异较大，该护理管理指标在其他等级医院的临床适用性需进一步验证。另外，随着医疗水平和科学技术的不断发展，医疗工具也在不断更新，本护理管理指标也需要在未来应用过程及时更新与完善，使其发挥出最大价值。