“四体系一平台”护理管理模式在预防ICU中心导管相关血流感染中的应用研究*

高明榕，薛卫华，唐宇君，申贵江，成守珍

（中山大学附属第一医院重症医学科，广东广州，510080）

血管内导管（Intravascular catheter，IVC）是指一类可部分或全部插入或植入心血管系统，用于诊断和/或治疗目的的单腔或多腔管状器械［1］。在临床护理工作中，由于患者病情危重、复杂的合并症、增多的有创诊疗操作等，往往不可避免会留置一条甚至多条中心静脉导管，用于血液采样、血流动力学监测、输血输液、血液透析等治疗。常见的有中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、植入式输液港（implantable venous access port，简称PORT）等［2］。这些管道的留置为危重患者开通生命通道的同时，相关的并发症问题也日益凸显，中心导管相关血流感染（central line associated blood stream infection，CLABSI）是其中最严重的并发症之一，加重患者医疗负担，延长了住院时间，甚至导致死亡［3］。研究显示，我国的CLABSI 发生率在0.62～16.96‰［4］；一项针对18 个发展中国家ICU 的研究显示，其CLABSI 发生率在6.90～15.2‰［5］；研究表明，在新型冠状病毒肺炎（Corona virus disease 2019，CoVID-19）世界大流行期间，CLABSI 发生率有大幅度的增加［6］。据美国疾病控制和预防中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）报道［7］，CLABSI 每年给美国医疗系统增加数十亿美元的负担，预估病死率为12%～25%。2021年国家卫生健康委员会提出《2021年国家医疗质量安全改进目标》，其中明确提出要降低CLABSI 发生率［8］。《“健康中国2030”规划纲要》中指出［9］，要推进健康医疗大数据应用，实现智慧医疗等关键技术突破。为进一步加强医疗质量安全管理，本研究通过对既往CLABSI 指标总结分析与文献法［10-18］基础上，依据知信行理论框架构建“四体系一平台”的护理管理模式，即依托优质高效的ICU 重症信息化平台的搭建，通过制度体系改进、标准体系改进、流程体系改进、质控体系改进等，通过与多学科合作，降低了CLABSI 的发生率，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用不同病例前-后对照研究，选取2019年9月至2021年8月本院重症医学科4 个外科ICU 病区收治的5 968 例患者作为研究对象，2019年9月至2020年8月2 852 例患者设为实施前组，2020年9月至2021年8月3 116 例患者设为实施后组。纳入标准：①本院重症医学科在观察期内收治的患者；②观察期内留置有≥1 条中心静脉导管的患者；③病历资料详实、诊疗数据完整。排除标准：①转入ICU 前已确诊或疑似CLABSI 的患者；②转入ICU 时间＜48h 内出现CLABSI 的患者；③因抢救、非计划性拔管等紧急情况留置的中心静脉导管的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 实施前组实施前组采用常规护理管理模式，即由护理部牵头组织的静脉治疗小组定期开展中心静脉维护的培训与考核，各个病区每日填报静脉治疗敏感指标，每月汇总，并对存在异常的指标如CLABSI、非计划性拔管等进行分析；感控科定期监测临床科室手卫生数据，对临床科室的感染数据进行反馈。

1.2.2 实施后组“四体系一平台”护理管理模式的实施 实施后组采用“四体系一平台”护理管理模式。该模式通过以ICU大数据平台为基础，以降低ICU患者CLABSI发生率为目标，以重症护理的要素质量、环节质量、终末质量的三级质量指标体系为框架［11］，以指标监测引导主动性护理干预为抓手，构建出制度体系、标准体系、流程体系、质控体系与ICU大数据平台深度融合的“四体系一平台”护理管理模式。利用大数据平台搭建获得相关数据，恰当运用质控工具，查找、分析本重症医学科内发生CLABSI的关键原因，通过规范的制度、标准与流程，确保改进措施实施的质量，并对改进的过程和效果持续追踪分析，及时调整措施和策略，贯彻“PDCA”原则，具体如下。

1.2.2.1 制度体系改进 由本院医务处、护理部、医院感染管理科、重症医学科等部门领导下，成立改进小组，运用质量管理工具，进行ICU CLABSI的持续质量改进工作，修订和完善涉及中心静脉导管护理工作的制度和管理办法共19 大项。其中包括《护理工作职责》《各级护理人员护理质量考核标准》《护理部与相关科室及职能部门协调机制》《医院感染控制制度》《手卫生管理规定》等制度，确保本研究各项工作的开展有章可循、有据可依。改进小组共12 名核心成员，其中护理部负责人1名（负责整个系统的统筹安排、实施和效果评价），ICU 护士长7 名（负责组织协调与实施），ICU 护士2 名（负责系统的临床运行与数据收集），信息科负责人1 名（负责协调、沟通，把握系统研发进度，汇总并反馈问题，保证研发过程顺利进行），软件工程师1 名（负责系统设计及系统功能的实施与优化）。小组成员男5 名，女7 名；年龄31～60 岁，平均（44.75±12.15）岁；主任护师3 名，副主任护师3 名，主管护理师4 名，副研究员1 名，中级工程师1 名。

1.2.2.2 标准体系改进 通过检索国内外中心静脉导管相关的行业规范、标准、专家共识［12-14］，依据重要性（临床价值、政策意义、干预敏感）、科学性（表面效度、内涵效度）、可行性（可获取、可量化、可同质化）原则［15-16］，筛选具备客观衡量医疗安全、反映中心静脉导管维护过程、与CLABSI结果高度相关特征的指标集，制定了ICU 患者中心静脉导管维护标准体系。包括人员管理、环境管理、物料管理、流程管理、监测反馈等指标；并邀请院内医疗、护理专家进行2 轮德尔菲专家函询法论证，最终确定ICU 患者中心静脉导管维护标准体系，涵盖了人员管理、环境管理、物料管理、流程管理、监测反馈等5 个一级指标、21 个二级指标、72 个三级指标［11］，并在临床实践应用中不断完善。通过将这些指标与国内某软件公司合作，将核心内容组成“集束化”的护理措施，和医嘱系统及信息支持决策系统进行联通，以“护嘱”的形式在HIS系统开立，确保标准的执行［17］。

1.2.2.3 流程体系改进 通过品管圈PDCA 的运行模式［18］，发现并解决临床护理工作中的难点问题。重症医学科品管圈共有成员10 名，其中科护长1 名担任督导员，小组组员9 名。针对临床中心静脉导管维护操作不当的问题，重症医学科品管圈通过设计、制作查检表，对各个ICU 病区中心静脉导管的穿刺、维护、使用等各流程以及护士对CLABSI 的知信行［10］进行调查，使用特性要因图对各个末端原因进行分析，并绘制帕累托图确定改善的重点，明确了CLABSI 控制相关的重点人群（新入ICU 的护士、规培护士、轮科医生）、重点时段（抢救时、中午护理人力减少时、夜间无人监管时）、重点环节（如患者转科、外出检查）。对此，品管圈在各ICU 病区中心静脉操作流程的基础上，为新入ICU的轮科人员制定“入科导航”，即针对重点内容制订的临床培训与工作指引手册，进行培训并考核；在重点时段加强质控力度，如安排护士长日间巡查、二值护士夜间巡查；在患者转科或外出等重点环节上，制作相应的护理核查单（cheaklist），内容包括各种特殊情形下中心静脉导管维护流程，并在重症医学科各个ICU 病区内应用。

1.2.2.4 质控体系改进 通过与信息科共同构建ICU 数据综合智能分析平台，构建ICU 护理质量的“大数据”。对临床数据如患者生命体征、检验指标、静脉输液种类与速度、导管留置情况等临床数据进行实时采集，深入挖掘，借助机器学习模型实现对不同专科不同疾病患者CLABSI 风险进行多维度监测和个性化分析，实现ICU 护理质量控制从问题触发到数据支持决策的转变［17，19］。

1.2.2.5 不断完善ICU 数据平台 持续优化重症专科结构化的护理电子信息系统，通过关联机制陆续将各个ICU 数据平台与中心静脉导管维护的标准体系、流程体系、质控体系有机结合起来，先后上线的功能模块实现对中心静脉导管护理过程、中心导管护理质量及其他关联系统数据的自动采集、缺陷检测、决策支持、CLABSI 预警等功能，促进ICU中心静脉导管护理质量的提升；完善CLABSI 护理风险“事前提醒、事中反馈、事后评估”的目标，对中心静脉导管感染发生的全要素进行精准覆盖，确保医疗护理敏感指标监测的时效性、完整性、规范性、准确性［20］。同时电脑端、移动端同步上线，利用掌上电脑（personal digital assistant，PDA）、床边护理工作站等终端实时更新，实现中心静脉导管护理的流程标准化、培训数字化、质控精益化、服务同质化的目标。

1.3 观察指标

主要结局指标：两组患者CLABSI 发生率。其判定标准参考美国CDC 的CLABSI 诊断和预防指南［21］，CLABSI 计算公式为：CLABSI 发生率=观察期内CLABSI 总例数/观察期内中心静脉置管总日数×1000‰。次要指标：对照护士中心导管维护各项执行情况与国家卫健委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》［12］和《血管导管相关感染预防与控制指南（2021 版）》［22］，包括护士输液附加装置更换合格率、手卫生依从性；两组患者置管最大无菌屏障合格率、皮肤消毒合格率。以上资料均通过本院院感上报系统及护理管理系统获得，由专人负责收集及统计。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料采用例数及百分率描述，组间比较采用χ2检验；符合正态分布计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；不符合正态分布资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较见表1。由表1 可见，两组一般资料比较，均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（n/%；M（P25，P75）；±S）

是否手术男女是否实施前组 2 8521 717（60.20）（1 3 9 1.3 8 5 0）53（.3 1 6～±91 9）6.8 87.25（1，5）16.89（6，14） 2.（25 1±～9 1）.1814（.2 5 9～±4 8 7）.29（2 8 6 4.7 7 4 5））（1 4 1 2.8 2 4 1）52（.6 2 9～±91 5）7.2 76.16（1，6）14.97（6，17） 2.（27 1±～9 1）.3613（.9 5 6～±5 0 7）.04（2 8 5 6.6 4 4 9）性别时间n年龄（岁） 住ICU时间（d）中心静脉插管天数（d）中心静脉插管次数 （次）入ICU时APACHE II评分（分）378（13.25）实施后组 3 1161 832（58.79 452（14.51）统计量χ2=1.442t=1.514Z=1.371 Z=1.646 t=-0.560t=1.795χ2=1.949 P 0.2300.1300.1700.1000.5750.0730.163

2.2 两组患者 CLABSI发生率比较

两组患者CLABSI 发生率比较见表2。由表2可见，两组患者CLABSI 发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），实施后组低于实施前组。

表2 两组患者 CLABSI发生率比较

2.3 实施前后ICU护士中心导管护理各项指标执行情况比较

实施前后ICU 护士中心导管维护各项指标执行情况比较见表3。由表3 可见，实施前后ICU 护士中心导管维护各项指标情况比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），实施后组ICU 护士中心导管维护各项指标情况合格率或正确率均高于实施前组。

表3 实施前后ICU护士中心导管维护各项指标执行情况比较（n/%）

3 讨论

3.1 重症监护室实施“四体系一平台”护理管理模式可降低ICU的CLABSI发生率

本研究结果显示，在实施“四体系一平台”模式后，ICU 的CLABSI 发生率较实施前降低（P＜0.05），提示“四体系一平台”模式的应用，有助于降低ICU患者CLABSI 的风险。本研究借助高效互联互通的信息系统为主线，通过制度指导中心静脉导管护理标准的设置，通过标准驱动中心静脉导管护理流程的优化，通过流程契合患者中心静脉导管护理的需求，通过质控反推制度的完善，提升临床护士对中心静脉导管的护理管理能力，从而降低CLABSI 发生率。具体为通过建立重症专科结构化的信息系统，采用关联机制实现了CLABSI 相关数据采集、集束化护理措施执行反馈闭环、重症患者护理质量评价等功能，在重症患者CLABSI 事件发生的前、中、后都实现覆盖，确保护理措施的时效性、有效性、规范性和准确性。此外，随着各大医院信息化建设工作的推进，医疗信息的互联互通与智能服务越来越普及，如何合理利用医疗大数据，将其应用于ICU 中心静脉导管护理质量的评价、CLABSI 风险的预警等，是未来研究的方向。

3.2 重症监护室实施“四体系一平台”护理管理模式能提升临床护士在中心静脉导管护理时的有效性、依从性

临床上CLABSI发生的机制是明确的，即原本存在于环境或者皮肤上的病原菌发生了移位，随着血管通路进入血流，因此美国输液护士学会（Nnfusion Nurses Society，INS）、美国医疗保健流行病学学会（Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）、感染控制和流行病学专业协会（Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology，APIC）和我国卫生健康委员会等，都为预防血流感染提供了循证标准和最佳实践指南［22-24］，其中多项措施与护理密切相关，如手卫生、输液附加装置的正确使用、恰当的皮肤消毒等。如何确保临床护理人员能知晓这些要求，并有条不紊地遵守这些标准，最终将这些标准应用于护理实践之中，是护理管理者的挑战。“四体系一平台”护理管理模式，利用信息化的工具，将原本抽象的护理标准，转换为可执行性强的“护嘱”。例如按照手卫生规范，在进行无菌操作前需要进行洗手，这时可借助信息平台与HIS 系统和PDA 系统的互联互通，通过监测到护士在扫二维码准备进行无菌操作时，即可发出手卫生的提醒，提升了护士手卫生的依从性。此外，通过信息平台的实时质控，收集患者中心静脉导管护理的指标，记录中心静脉导管工作量，自动汇总成统计图表，让护理管理者可以及时了解护理质量的变化趋势，方便及时调整和制定护理管理策略，实现了质量管理科学、实时、智能化、前瞻化监控的目标，促使中心静脉导管护理质量的提升。

4 结论

通过本院多学科协作，对ICU 的制度体系、标准体系、流程体系、质控体系进行改进，并实施重症信息化系统平台的建设，即重症监护室实施“四体系一平台”护理管理模式，其可提升护理人员在进行中心静脉导管护理时的有效性、依从性，有效降低ICU患者CLABSI 发生率，提升护士中心静脉导管护理水平；同时创新开发与应用一系列临床新技术、新流程、新规范，其来源于临床，同时也服务于临床，形成了临床问题-临床创新-临床应用-持续质量改进良性循环。本研究是单中心研究，采用不同病例前-后对照，研究结果有一定局限性，未来可以设计多中心前瞻对照研究，进一步探讨“四体系一平台”护理管理模式对ICU 患者CLABSI 发生率的影响。