复极离散度指标预测慢性心力衰竭患者发生恶性室性心律失常的临床价值探讨*

李业莹 沈 傲 黄晶晶 白雪松 梁 田

1 安徽中医药大学,安徽省合肥市 230012; 2 江苏省徐州市中医院心内科

心力衰竭(Heart failure,HF)是心室充盈和(或)射血功能受损的一组复杂临床综合征,是多种心脏疾病发展的终末阶段。随着HF的进展,心脏负荷加重,心肌重构,可诱发一系列心电事件,影响预后,甚至威胁生命。有资料统计,HF合并房颤的发生率为40.6%,合并室早的发生率为20.4%,合并室速的发生率为6.6%[1]。HF时由恶性室性心律失常引起的猝死占HF患者死亡原因的50%,猝死发生率较普通人群增加5～8倍[2],其中室速和室颤是最常见的原因[3]。探讨能够准确预测慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)发生恶性室性心律失常的指标,有助于对病情的早发现、早防范,对改善患者预后、降低猝死率具有深远意义。众所周知,心室肌复极离散度的增大是恶性室性心律失常发生的基石。心电图相关指标QT间期、心率校正 QT 间期(QTc)、Tp-Te间期、Tp-Te间期离散度(Tp-Ted)、Tp-Te/QT等可一定程度地评估心室肌复极离散度,但其对恶性室性心律失常的发生是否具有预测价值还需深入研究。本研究拟在此基础上,通过对临床资料的回顾分析,为CHF患者恶性室性心律失常的发生寻找可能的预测指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性研究,选取2022年6月—2023年2月于徐州市中医院住院治疗的68例CHF患者作为研究对象,根据住院期间24h动态心电图结果,分为恶性心律失常组34例,非恶性心律失常组34例。分组方法采用美国LOWN分级:0级:无室性早搏;Ⅰ级:偶有单发性室早(<30次/h);Ⅱ级:频发室早(≥30次/h);Ⅲ级:多源性室性期前收缩;Ⅳa级:成对室早;Ⅳb级:3个或以上连发室早;Ⅴ级:R-ON-T室早。若LOWN分级>3级者为恶性心律失常组,LOWN≤3级者为非恶性心律失常组。两组间一般资料(性别、年龄、吸烟饮酒史、高血压、糖尿病、冠心病、阵发性房颤、心脏瓣膜病、肺动脉高压)比较,无统计学差异(P>0.05),见表1。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)40岁≤年龄,性别不限;(2)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》制定的CHF诊断标准[4];(3)临床资料完整。排除标准:(1)持续性房扑及房颤、预激综合征、束支传导阻滞等心电图出现继发性ST段及T波改变者;(2)电解质紊乱者;(3)住院前1个月内服用抗心律失常药物治疗者;(4)心电图、动态心电图质量欠佳影响判断者。

1.3 方法

1.3.1 数据分析。采用EcgLab型心电工作站及HolsterSystem应用程序对录取的数据进行分析处理。动态心电图经计算机回放,确保窦性心律时间不短于22h,并对心电事件进行分析,筛选恶性心律失常组及非恶性心律失常组。另选用患者入院后第一份心电图分析,确保图像清晰,基线平稳,走纸速度50mm/s,幅度20mm/mV,取胸前导联,每个导联取3个连续的心电周期测量,取三者平均值作为该导联波形的时限,记录最大值。

1.3.2 复极离散度指标的测量。QRS波群起点为心电周期第一个清晰的Q波或R波起点。T波波峰(Tp)为T波偏转的最高振幅点,即正向时取最高点或负向时取最低点,若T波双峰则取最高的峰顶为Tp;T波波末(Te)为T波与等电位线的交点,若交点不清则取T波远侧支最陡处的切线与等电位线交点,若出现U波则取T波与U波交界最低点。QT间期:QRS波起点到Te的时间间期。QTc:采用Bazett公式QTc= QT/(RR0.5) ,RR为标准化的心率值,根据60除以心率得到[5]。Tp-Te间期:Tp到Te的时间间期。Tp-Ted:为胸前导联最长的Tp-Te间期与最短的Tp-Te间期时限的差值。Tp-Te/QT:Tp-Te间期时限与QT间期时限的比值。

2 结果

2.1 两组间心电图相关复极离散度指标比较 恶性心律失常与非恶性心律失常组患者QT、QTC间期比较,均无统计学差异(P>0.05);两组间Tp-Te间期(P<0.05)、Tp-Ted(P<0.001)、Tp-Te/QT(P<0.001)比较,差异具有统计学意义,见表2。

表2 复极离散度相关指标比较

2.2 心电图相关复极离散度指标预测价值 评估QT、QTc、Tp-Te、Tp-Ted、Tp-Te/QT对CHF合并恶性心律失常的预测价值,绘制ROC曲线,计算AUC、最佳临界值、灵敏度、特异度及95%CI(见图1、表3)。结果显示曲线下面积:Tp-Ted>Tp-Te/QT>Tp-Te>QT>QTc,Tp-Ted诊断价值最高,Tp-Te/QT次之,而QT、QTc、Tp-Te三者诊断准确性低,预估价值较小。

图1 心电图相关复极离散度指标ROC曲线预测

表3 心电图相关指标预测价值

3 讨论

HF患者病情进展,会导致心脏负荷增加,为维持泵功能,心脏在组织、细胞、分子、基因层面会发生一系列重构现象,起初是为了代偿作用,随着疾病的加重,转而失代偿,出现一系列病理表现。其中电重构是HF时心脏在离子通道、细胞、组织、特殊传导系统等层面发生的适应性电功能改变。电重构在发挥代偿作用的同时,也将成为各种心律失常发生的基质,后期可造成心肌电异质性增加,复极离散度增大,心源性猝死的风险大幅提升。近年来越来越多人提出用心电图相关指标QT间期、Tp-Te间期等预测恶性室性心律失常风险的发生,虽然具体含义存在争议,但广泛认为其可用来评价复极离散度,对患者预后的评估有一定的价值。

QT间期代表心室去极化和复极化的总时程,但受心率影响较大,当心率接近60次/min时,常使用Bazetts公式矫正。其正常值男性为350～450ms,女性为360～460ms[6]。QT间期延长表明心肌复极延迟,心电活动异常,这与心律失常的发生密切相关。研究表明,CHF可导致心室肌电重构,进而使QTc延长,室性心动过速的诱导性增加[7]。且QTc可作为HF患者远期预后的独立风险评估因子,对心源性猝死的预测有独特价值[8]。临床上广泛采用QT间期作为评价心室复极化指标,但由于心室除极总时程被包含在总QT间期内,在束支阻滞及心室起搏等情况下,由于心室内传导异常产生宽QRS波群而使总QT间期延长,使得QT间期准确性大大降低。

Tp-Te间期是由 QT 间期演变而来的新概念,指心电图T波尖端到T波终点的距离,即整个T波降支的时间,可排除心室除极的影响,正常值为80～100ms[9]。Tp-Te间期,在细胞上,是动作电位复极3相电位时程的一部分;组织上,是最早复极的心外膜下心室肌复极结束至最晚复极的M中层细胞复极完毕的时间;从心脏整体看,是整个心脏最早复极完毕到最晚复极完毕的时间[10]。因此,Tp-Te形成的机制可能与心室跨壁复极离散及心脏总体复极离散有关。临床上常用的与Tp-Te间期相关的指标包括:Tp-Te间期、Tp-Ted、Tp-Te/QT,其中Tp-Ted是指同一心搏6个胸前导联最长与最短Tp-Te时间的差值,反映了复极化透壁离散度的变异性,正常值为(30±15)ms[9];Tp-Te/QT是Tp-Te与QT时限的比值,反映了心室复极化离散度与心室复极化时间的关系,并且可以避免心率和QTc个体间差异的影响,正常值为0.15～0.25[11]。多项研究证实,Tp-Te可作为评价CHF预后的可靠指标。CHF患者的Tp-Te较健康人群及左室肥大者明显延长,且与心脏性猝死的发生有很大的相关性[12-13]。HF患者心脏再同步化治疗置入术后1年Tp-Te缩短者左心室重构逆转比例增加,室性心动过速及心室颤动发生率下降[14]。同时Tp-Te作为疗效指标,在临床上也得到广泛运用。曹爱兵等[15]发现复脉汤联合常规西药治疗改善Tp-Te、Tp-Te/QT双指标比值变化关系均明显优于西医治疗患者,有效改善了心律失常对患者心室跨壁复极离散度的影响。吕晓燕等[16]发现通痹宁心汤联合美托洛尔可显著缓解缺血性心肌病心力衰竭患者临床症状,提高心脏功能,改善QTc、QTd、Tp-e、Tp-e/QTc指标,降低MACE发生风险。此外,可调钠曲线透析联合当归补血汤可降低糖尿病性心肌病患者Tp-Te、TDRc,改善预后[17]。

为了探究上述心电图指标QT间期、QTc、Tp-Te间期、Tp-Ted、Tp-Te/QT对CHF患者心室肌复极离散度的评估价值,进而衡量其对恶性心律失常的预测作用。笔者系统性回顾徐州市中医院68例CHF患者,通过入院24h动态心电图资料筛选分组,结果发现,恶性心律失常组与非恶性心律失常组QT间期、QTc无显著差别,这可能是由于QT间期包含心室肌除极时程,受除极过程影响大,灵敏度较低,且本研究数据量较小,导致结论有偏差。两组Tp-Te间期、Tp-Ted、Tp-Te/QT比较,差异具有统计学意义。绘制ROC曲线进一步分析发现Tp-Ted诊断价值最高,Tp-Te/QT次之,QT间期、QTc、Tp-Te间期较低,提示Tp-Ted与CHF患者恶性室性心律失常的发生有很强的关联性,是极具研究价值的预测指标,未来可深入研究其机理,并为临床预估CHF的预后提供参考价值。

综上所述,心电图相关复极离散度指标中Tp-Te间期、Tp-Ted、Tp-Te/QT对CHF患者恶性心律失常的评估较QT间期、QTc灵敏,其中Tp-Ted诊断价值最高,可用于衡量CHF患者预后,预防MACE事件的发生。但本研究样本量有限,体表心电图指标无法精确预测腔内电生理活动,具体诊断价值需更多研究进一步证实。