游走脾伴蒂扭转1例

于 斐,张广东,卜广波,单 芳

(1.滕州市中心人民医院胃肠外科,山东 枣庄,277500;2.滕州市中心人民医院肿瘤三科)

脾脏不在正常解剖位置而在腹腔其他部位,称为异位脾或脾下垂;异位而能复位,呈游走状者,称为游走脾[1]。游走脾临床罕见,发病率约为0.2%[2-3],其中约20%的游走脾可发生脾蒂扭转[1,4],病死率高达50%[5]。滕州市中心人民医院胃肠外科成功救治1例游走脾伴蒂扭转患者,现报道如下。患者女,16岁,因“左侧腹痛1天”于2022年6月22日入院,既往体健。查体:BMI 19.69 kg/m2。痛苦貌,腹平坦,腹肌韧,左侧腹部脐水平处压痛,无反跳痛。腹部平扫CT:脾窝处未见脾脏显示(图1),左侧腹腔内可见软组织密度肿物(图2),形态符合脾脏,血管呈旋涡状改变(图3)。腹部强化CT:脾血管邻近脾门处血流明显减少,脾脏整体已无血供(图4)。血常规检查:白细胞17.39×109/L,中性粒细胞14.96×109/L,血小板144×109/L。考虑为游走脾伴蒂扭转,入院当日急诊行腹腔镜探查。术中见脾脏游离,脾周围韧带缺如,脾蒂逆时针扭转720°(图5),脾脏多处颜色发黑(图6)。决定行腹腔镜脾切除术,术中先将脾脏复位至脾窝处,然后探查腹腔内肝胆、胃肠、子宫附件外观无异常后,结扎切断脾蒂血管,将切除的脾脏放入取物袋内剪碎后取出送病理检查。手术时间200 min,术中出血量约30 mL,术后无并发症发生。术后病理检查结果为脾脏组织出血坏死。术后第6天出院;第14天门诊复查血常规,血小板481×109/L,未处理;术后1年门诊复查血常规,血小板300×109/L。

图1 脾窝处未见脾脏显示图2 脾脏位于左侧腹腔图3 脾蒂血管呈旋涡状改变

图4 强化后可见脾脏已无血供图5 脾蒂扭转图6 脾脏颜色发黑

讨 论游走脾形成的原因包括先天因素与后天因素,先天因素为脾蒂及脾的韧带发育过长[6],或胚胎发育过程中韧带缺如,导致脾脏活动性增大,形成游走脾,多见于儿童及青少年;后天因素多见于育龄期女性,可能与妊娠导致的激素水平变化、腹壁肌肉松弛、脾蒂及脾周韧带的被动延长有关[4,7-8],也可能因肿大脾脏的牵扯作用使韧带松弛、拉长及腹壁肌肉薄弱等[1]。

根据脾蒂的扭转程度,可将游走脾的临床表现分为三类:(1)无症状型:患者无任何不适,多在体检或因其他脏器检查时偶然发现,此类型脾蒂无扭转或轻度扭转,脾脏血供不受影响,亦不产生压迫症状;(2)轻度症状型:表现为无痛或轻度压痛的可移动性腹部肿物,伴或不伴压迫症状,如恶心呕吐、肠梗阻、里急后重、排尿困难等[1];(3)缺血坏死型:患者因脾蒂扭转导致脾脏缺血、坏死,表现为急性剧烈腹痛,合并感染时可有腹膜炎表现,可伴休克。本例患者为体育生,发病前有运动史,应为发病的诱因。

对于游走脾的诊断,临床表现与查体无特异性,辅助检查主要依靠超声、CT。超声检查简单方便,脾窝处无法探及脾脏回声且患者无脾切除手术史,同时腹腔其他部位探及脾脏回声及脾门血流信号,可作为诊断依据。腹部CT检查对游走脾的诊断最直观、有效,平扫CT典型表现为脾窝处无脾脏显示,而腹腔内其他部位可见脾脏形态及密度的“肿物”[9],合并蒂扭转时可见脾血管成“漩涡状”改变,强化CT检查可反映脾脏的血供情况。

游走脾的治疗目前主流选择为手术治疗[10-13],不论有无临床症状,非手术治疗效果不佳,脾脏复位后极易再发扭转,且合并症发生率较高[11,13]。脾脏无坏死时,应首选保脾手术,尤其对于幼儿,脾脏作为免疫器官具有重要作用,切除后有凶险性感染的风险。保脾手术是将脾脏固定,预防蒂扭转及对其他脏器产生压迫,主要有腹膜小袋法、网片固定法等。脾脏已有坏死时,则需行脾切除术,术后需注意血小板变化,目前认为,血小板>500×109/L时应开始抗凝治疗[11,14]。

对于脾脏韧带缺如者,如行胃部手术,应注意胃短血管先天缺如,术中注意保证残胃血供,避免如远端胃大部切除术后残胃缺血坏死等情况。同时术前充分评估,避免因评估不足导致术中仓促更改手术方案。