面向规培生的腹腔镜基本技能培训体系的应用研究

庞 涛,陈 玮,丁 鸿,陈锡辉,张 新,常绪生,罗天航,胡旭光,聂明明,印 慨

(1.海军军医大学第一附属医院胃肠外科,上海,200433;2.海军军医大学第二附属医院心内科;3.海军军医大学第一附属医院教务科)

经过30余年的发展,腹腔镜现已广泛应用于各种疾病的治疗,包括结肠、胃、肝、卵巢、肾等,甚至复杂的胰腺手术[1],但对于外科初学者而言,腹腔镜技术难度大,学习曲线长,在我国腹腔镜培训主要依靠部分大型医疗中心或器械公司,而这些培训中心多作为腹腔镜外科治疗中心及学术交流中心,培训时间受限,培训人员受限,因此参培人员很难进行完整、系统化的培训[2-3]。我国腹腔镜培训开展较晚,2018年中国医师协会公布首批腹腔镜培训基地[4],长海医院也在其中。同时,长海医院普通外科也被设立为规培生培训的国家基地及上海市培训基地,因此除对学生科研能力有要求外,对于刚毕业的地方及海军规培学员,基本的临床操作技能也是重要的培训内容,腹腔镜技能作为其中的一部分,不可或缺。我院初次建立较为完善的腹腔镜技能培训体系,本研究现对其在外科学规培生中的临床培训效果进行评估,并进行优化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机抽取2022年10月至12月上海长海医院住院医师50名,平均(30.3±1.73)岁,均为低年资住院医师并未接受过正规腔镜培训。

1.2 培训方法

(1)理论学习:包括腹腔镜外科发展历史、腹腔镜设备工作原理,详细掌握腹腔镜内器械构造、名称、功能及使用方式、技巧。同时结合临床病例教授学员手术适应证的选择、围手术期处理等,侧重于腹腔镜在各种常见急腹症、腹部创伤等方面的应用,结合幻灯、手术录像了解腹腔镜手术的经过及基本要求。(2)模拟训练:在腹腔镜训练箱上进行模拟操作是掌握腹腔镜手术的重要一步。主要包括:①基本技能训练:定向适应训练、手眼协调训练、双手配合训练(拾豆、插针训练)、剪切训练等。②镜下缝合、打结训练。培训时间安排:每周进行2次培训,培训时间周三、四下午14:00～17:00。培训前进行理论及各项训练摸底;第一周:理论课:腔镜发展史及扶镜技巧;实践课:拾豆+插针+缝合训练。第二周:理论课:腹腔镜操作技能应用;实践课:翻纸+剪切+缝合训练。第三周:理论课:镜下缝合打结技巧;实践课:缝合打结训练。第四周:理论课:腹腔镜手术标准化评估(fundamentals of laparoscopic surgery standardized assessment,FLS)考核介绍+理论考核;实践课:各项训练考核。(3)教学效果反馈及评判:教学效果的评价分为客观考试与主观评价两种。前者通过考试形式对学生进行考核:理论考试通过笔试完成,施行百分制;技能考核内容包括拾豆训练、插针训练、翻纸训练、缝合打结训练及剪切训练5项,计算方式采用FLS[5]并进行改良:单项规定时间90 s,每超10 s将扣除5分,上限为50分,单项操作规范性及误差或错误占85分,协调性每项占5分,共计25分,最后将得分进行标准化,每个操作项目100分,五项得分相加,满分为500分,合格成绩为300分。并取3名专家平均分作为该学生成绩。根据考试成绩将结果分为3级:400分及以上为优秀;300～399分为合格;0～299分为不合格。主观评价通过问卷形式对学生进行调查,每个部分设置10个问题,分值为0～10分,0分代表培训毫无意义,且认为此次模拟训练教学效果不大;10分则为培训效果及意义大,认为在此次教学中收获大。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 研究对象一般情况

2022年10月至12月共50名上海长海医院住院医师参与培训,包括15名1年组(临床工作<2年)、18名2年组(工作2～3年)、17名3年组(工作≥3年)住院医师,既往无腹腔镜或有少量腹腔镜手术经验。见表1。

表1 参培医生一般情况的比较

2.2 培训前后理论培训及五项操作技能培训成绩

参培学员经过培训后五项操作技能培训及理论成绩随着培训时间的增加,各单项得分均有提高,其中拾豆、翻纸、插针、剪切训练提高较为显著,而缝合打结训的提升差异无统计学意义,见表2。培训后总成绩较培训前总成绩提升近100分,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 培训前后各项训练成绩的比较

2.3 培训后1年组与≥3年组学员理论培训及操作技能五项培训成绩的比较

培训后1年组与≥3年组学员在理论成绩、拾豆、插针、翻纸、剪切训练方面差异无统计学意义(P>0.05),在缝合打结训练中,≥3年组学员成绩优于1年组学员。见表3。

表3 培训1年组与≥3年组成绩的比较

2.4 学生主观评价

各年级组学员认为腹腔镜基本技能培训效果明显,各年级组间的主观评价差异无统计学意义,见表4。

表4 各年级组主观评价评分的比较

3 讨 论

规范化培训是医学生从理论学习转向临床实践的关键阶段。在这个阶段,医学生初步接触临床技能。如果未进行有效、系统化的培训,不仅会影响医学生临床工作的开展,还会错失系统化学习的最佳时间、延长学习曲线。在我国,虽然腹腔镜技术得到较大范围的推广,但由于医学教育与医师培养体系的复杂及医学教育资源的分布不均,导致大部分中小县市及基层单位临床医生无法获得系统化培训,虽然设备完善,但无法全面开展腹腔镜手术,且容易出现操作不规范、临床并发症较多等问题,受到极大限制[5-6]。近年临床医生的腹腔镜培训大多依托大型医疗中心或国际腔镜生产商建立的腔镜培训中心,如大中华结直肠腔镜外科学院、上海交通大学国家级临床技能综合培训中心微创实训基地、强生医疗学术中心、美敦力医学中心等,这些培训中心具有较为完善的培训设备,由于资源有限,受培训人群多集中在大中医院的中青年医师,未能大范围推广。

无腔镜经验的学员培训在以下问题需要解决:(1)腹腔镜操作是通过监视器上的平面图像进行操作,需要二维向三维空间的感知训练,准确估计空间纵深,从而适应二维条件下的手眼协调[7];(2)腔镜手术时医生失去了手对脏器、组织的触感,仅通过腔镜器械的触感传递,可能导致术者对病情及紧急情况的判断失误,如肿瘤侵犯周围组织情况、术中出血等;(3)腹腔镜下基本操作包括穿刺、显露、切割、止血、打结、缝合、吻合等,需要通过模拟教学或动物实验反复训练才能掌握[2]。因此,医学生早期引入腔镜培训更有益于技能的养成[8]。艾克拜尔·艾力等[9]的研究发现,腹腔镜模拟培训在研究生的临床教学中可有效提高微创外科研究生腹腔镜基本操作及视觉的能力,提高腹腔镜操作者的基本技能,教学效果良好。同时,在仁济医院的研究中,证实FLS培训不必受限于参与者是否拥有充足的腹腔镜操作经验,在住院医师规范化培训的早期开展也是安全、可行的[5]。腹腔镜设备因改变了手术医师在腹腔镜手术中的视觉与触觉,缺少景深与方向辨识度,外科医师在应用时需要寻找视觉参照物来辨识立体层次,因此学习曲线较长[10]。近年,腹腔镜模拟培训方面不断改进,如情景模拟腔镜培训,作为基础操作与临床操作前的桥梁,可有效缩短临床医师的学习曲线[11-12],而基于虚拟现实技术的腹腔镜培训对于初学者似乎可获得更好的收益[13],这些多样化的培训方式为临床上成功开展腹腔镜手术奠定了基础,在微创外科研究生教学领域发挥着不可或缺的作用[14]。

我院作为中国医师协会腹腔镜培训基地、全国普外科规培基地,首次建立了完善的腔镜培训中心及相应的培训体系,包括腹腔镜模拟器培训教室、2D与3D腹腔镜平台教室,不但仪器、设备处于国内领先水平,而且师资力量强大,培训人员均为副高以上或经验丰富的高年资主治医师,制订与执行统一的培训计划及教学大纲,以及严格的考核制度,依据FLS标准评分进行培训评价。完整的腹腔镜培训应包括初级、中级及高级培训[15-16],本次培训只完成了基本操作的训练,后期我们将进一步开展动物手术模拟训练及临床手术操作等,逐步形成腹腔镜培训的完整体系。

本次参加培训的规培学员均无腹腔镜经验或经验不足,通过本次腹腔镜基本技能培训4周后,学员在二维画面中的精确定位、递接操作均有明显提高,缝合打结表现出提升趋势,这可能与培训时长有关。研究同时证实,不论1年组学员或3年组学员,除缝合打结外的其余各项基本能力的提升及培训效果差异均无统计学意义,这也表明在外科规培生的三年轮转学习中,腹腔镜临床经验及操作技能并未得到体现,但腔镜缝合的训练项目3年组学员成绩优势明显,这可能与其在临床工作中的基础缝合技术训练相关。此外,培训体系中的竞争机制对训练效率也产生了一定影响[17]。随着培训时间的延长,学员的成绩有明显提升,进一步说明训练效果随着训练时间的增加而提升,在未来的培训中我们将利用Gibbs反思循环有针对性地引导学员进行自我反思与反馈,以进一步提高培训效率[18]。本次培训的流程、培训时间及考核标准均参照美国FLS,学员培训时间均达到500 min,考核成绩得到明显提升,培训效果满意。Antosh等[19]发现,对不同年资住院医师培训后,FLS考核通过率随年资升高不断提升,5年住院医师通过率已达到100%,说明临床经验对于FLS考核通过率有一定帮助。但FLS操作仅仅是腹腔镜的入门操作,是操作技术的体现,并不能真实反映受试者的临床能力。Edelman等[20]的研究表明,第四年的医学生接受为期一个月的外科技能培训后成绩也可超过第五年的住院医师,这与本研究结果一致,也显示出培训在住院规培过程中的重要意义。也从另一个侧面证实FLS培训与是否拥有充足的腹腔镜操作经验无关,住院医师早期开展规范化培训是非常必要的。

综上,腹腔镜手术已成为外科重要甚至首选的治疗方法。腹腔镜模拟培训对外科规培生临床教学领域发挥着不可或缺的作用,可使培训者及时掌握操作手法与技能。完整的腹腔镜培训体系及培训中心的建立可有效提高规培生对腹腔镜基本操作及视觉能力,提高腹腔镜操作者的基本技能。