病态肥胖症患者腹腔镜袖状胃切除术前心理状态及影响因素分析

束佳鑫,赵忆安,朱 涛,熊思思,李宇轩,赵培凯,刘 腾,黄 鑫,刘少壮

(1.山东大学齐鲁医院普外科减重与代谢外科,山东 济南,250012;2.山东大学第一临床医学院)

肥胖症已成为一种全球性流行病,影响着约6.7亿的成年人及1.2亿的儿童与青少年[1]。中国是肥胖症大国,肥胖症人群近8 500万[2]。肥胖是多种并发症的公认危险因素,包括2型糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病、多囊卵巢综合征等,严重危害身体健康[3]。研究发现,在肥胖症患者中,心理疾病患病率较高,会不同程度地造成生活质量、身体形象及其他心理功能领域的损害,心理问题不仅能导致肥胖进一步加重,也会极大阻碍患者的有效减重[4-5]。对于病态肥胖症患者,单纯靠生活方式干预减重难度极大。研究表明,减重代谢手术是最为有效的治疗手段,减重效果确切,同时可有效改善肥胖相关并发症[6]。腹腔镜袖状胃切除术是目前国内外开展最为广泛的减重代谢术式。良好的减重效果除手术本身外,还需要术后科学的饮食指导、运动处方等方式配合。患者的心理状态不论是对围手术期安全还是术后长期减重效果均具有显著意义,因此科学有效的术前心理状态评估及影响因素分析尤为重要。目前相关研究仍缺乏足够的证据支持。为此,本研究依托前期建立的拟行腹腔镜袖状胃切除术的病态肥胖症患者队列,分析其术前心理状态,并进一步探讨影响心理状态的潜在临床指标,以便更深入地了解该人群的心理健康需求、制定心理干预措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料

依托前期建立的肥胖与代谢手术病例队列(伦理号:KYLL-2017-073),选取2020年10月至2021年8月于我院减重与代谢外科拟行代谢手术的患者。纳入标准:(1)18～60岁;(2)符合腹腔镜袖状胃切除术手术指征并拟行手术;(3)同意心理评估并签署知情同意书。排除标准:(1)有精神病史或严重认知功能障碍;(2)存在严重的器官功能障碍;(3)不完整的术前基线资料或心理量表。

1.2 心理评估

(1)体重内在化歧视量表:用于测试肥胖症患者对肥胖的负性态度,包含11个条目。采用Likert-7级评分方式,得分越高代表肥胖者本身对肥胖的负性态度越高,歧视情况越严重[7]。(2)匹兹堡睡眠质量指数量表:用于评定最近1个月的睡眠质量。由19个自评、5个他评条目构成,总分范围0～21,得分越高,表示睡眠质量越差[8]。(3)中文版三因素饮食问卷:用于评定受试者的饮食行为,包括3个维度、21个项目。①非控制进食:指感觉饥饿或受到外部因素刺激时,对过量进食失去控制的一种倾向,共9项。②认知限制进食:指有意识地限制食物摄入量,以控制体重或促进减肥,共6项。③情绪性进食:指在一些负性情绪状态下过量进食的倾向,共6项。每个维度所包括项目得分的总和形成各维度总分,3个维度的总分之和为量表总得分。问卷各维度得分越高,则预示着越高倾向的非控制进食、认知限制进食及情绪性进食[9]。(4)自尊自评量表:用于测量受试者的自尊水平,包括10个条目,采用4级评分方式,得分越高代表自尊水平越高[10]。(5)生活质量量表:本量表包含4个与生理健康相关的维度:生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况,四项得分之和为生理领域健康综合测量得分;还包含4个与心理健康相关的维度:活力、社会功能、情感职能、心理健康,四项得分之和为心理领域健康综合测量得分。生活质量量表采用标准计分方式,先对条目编码计算原始分数,后采用对应公式转换为0～100[11]。(6)焦虑自评量表:用于受试者自行评定焦虑状态的量表,包括20个条目,采用4级评分方式,主要评定症状出现的频率,20个条目分数相加得总粗分,总粗分乘以1.25得到标准分,取整数部分。按照中国常模标准,焦虑自评量表标准分50分为分界值,50～59分为轻度焦虑,60～69分为中度焦虑,>69分为重度焦虑[12]。(7)抑郁自评量表:用于受试者自行评定抑郁状态的量表,包括20个条目,采用4级评分方式,主要评定症状出现的频率,20个条目分数相加得总粗分,总粗分乘以1.25得到标准分,取整数部分。按照中国常模标准,抑郁自评量表标准分53分为分界值,53～62分为轻度抑郁,63～72分为中度抑郁,>72分为重度抑郁[13]。肥胖患者的心理评估均于术前2 d进行,上述量表由受过专业培训的医护人员协助患者根据实际情况填写,当场进行回收并检查确认是否有效,双人根据评分标准进行判分,由另外一人录入并建立完整数据库。

1.3 临床指标

回顾性收集患者的基线指标,包括人口测量学指标:性别、年龄、腰臀比、身体质量指数(body mass index, BMI);血清学指标:谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、游离三碘甲状腺原氨酸、游离四碘甲状腺原氨酸、促甲状腺素;依托口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT),计算OGTT-血糖曲线下面积、OGTT-胰岛素曲线下面积、胰岛素抵抗指数、胰岛β细胞功能指数;依托双能X线骨密度仪,测定患者的肌肉量、体脂率及内脏脂肪面积。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行数据处理,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,不符合正态分布的计量资料以中位数和上下四分位数表示;计数资料以率(%)表示。相关性采用Pearson相关分析模型,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线指标描述

初始纳入患者286例,根据排除标准剔除15例,最终纳入271例肥胖症患者,其中男86例(31.73%),女185例(68.27%),平均(31.98±7.32)岁,腰臀比(0.95±0.08),BMI平均(41.93±7.84)kg/m2,合并2型糖尿病98例(36.16%)、高血压120例(44.28%)、睡眠呼吸暂停综合征162例(59.78%),谷丙转氨酶29(19,51)U/L,谷草转氨酶25(18,37)U/L,总胆固醇4.74(4.09,5.38)mmol/L,甘油三酯1.60(1.14,2.37)mmol/L,低密度脂蛋白2.90(2.51,3.49)mmol/L,高密度脂蛋白1.05(0.93,1.21)mmol/L,尿酸399(339,479)μmol/L,游离三碘甲状腺原氨酸4.91(4.52,5.41)pmol/L,游离四碘甲状腺原氨酸15.70(13.90,17.70)pmol/L,促甲状腺素2.04(1.40,3.00)μIU/mL,OGTT-血糖曲线下面积16.33(13.70,21.38),OGTT-胰岛素曲线下面积143.50(90.40,221.68),胰岛素抵抗指数2.80(1.90,4.40),胰岛β细胞功能指数159.70(76.94,221.92),肌肉量(22.15±3.57)kg/m2,体脂率(41.96±5.11)%,内脏脂肪面积(195.02±58.80)cm2。

2.2 心理状态评估

体重内在化歧视量表平均(50.67±11.73),处于较高水平,表明其对肥胖的负性态度较高,歧视情况较严重。匹兹堡睡眠质量指数量表得分(7.12±3.57),说明肥胖者的睡眠质量相对较差。三因素饮食问卷中非控制性进食平均(23.11±5.10)、认知限制性进食平均(14.00±3.14)、情绪性进食(13.42±4.82),总分(51.53±9.05),表明肥胖症患者有一定的饮食行为改变。自尊量表得分为(28.01±4.57),低水平45例(16.61%),正常水平200例(73.80%),高水平26例(9.59%)。生活质量量表得分(64.96±18.50),生理领域健康综合平均(63.38±19.11),心理领域健康综合性平均(66.54±21.43),健康变化(32.84±20.88),表明肥胖患者无论生理还是心理层面,均处于一般水平,且认为健康状况不如之前。焦虑量表得分(47.32±8.31),正常171例(63.10%),轻度74例(27.31%),中度26例(9.59%),共100例(36.90%)存在不同程度的焦虑;抑郁量表得分(49.53±10.47),正常163例(60.15%),轻度68例(25.09%),中度33例(12.18%),重度7例(2.58%),共108例(39.85%)存在不同程度的抑郁。

2.3 术前心理状态影响因素分析

女性患者有更高的情绪性进食、体重内在化歧视、焦虑、抑郁得分,而健康变化得分更低。患有2型糖尿病的肥胖患者有更低的非控制性进食及体重内在化歧视得分。患者的体重内在化歧视得分与总胆固醇呈显著正相关,而与高密度脂蛋白呈显著负相关;非控制性进食得分与高密度脂蛋白呈显著正相关,与肌肉量及内脏脂肪面积呈显著负相关;情绪性进食得分与腰臀比、BMI、高密度脂蛋白、肌肉量及内脏脂肪面积呈显著负相关;生理领域健康综合得分与BMI、谷丙转氨酶及肌肉量呈显著相关;心理领域健康综合得分与游离三碘甲状腺原氨酸呈显著负相关;生活质量得分与BMI、谷丙转氨酶及游离三碘甲状腺原氨酸呈显著负相关;焦虑及抑郁得分均与谷丙转氨酶呈显著正相关,其次抑郁得分还与肌肉量呈显著负相关。见表1。

表1 患者临床指标与心理指标之间的相关性分析

3 讨 论

肥胖是一种可预防但又非常普遍的全球流行病,在多个层面影响公共卫生[14]。目前减重手术是唯一对病态肥胖症有显著、长期的体重减轻及医疗效益的治疗干预手段[15]。研究表明,与其他肥胖患者相比,寻求减重手术的肥胖患者出现情绪、性格、饮食失调等心理困扰及疾病的风险更高[16]。本研究旨在通过评估病态肥胖症患者腹腔镜袖状胃切除术术前的心理状态,探讨影响其心理状态的潜在临床指标,以制定有效的围手术期个体化的心理干预措施。

我们的研究发现,SG术前的肥胖患者有较高的内在化歧视水平,这与之前的研究类似,原因可能是社会对肥胖的偏见会对患者的心理社会功能产生负面影响,其次肥胖患者对自身形象不满,也会增加其羞辱感[17]。匹兹堡睡眠指数问卷显示肥胖患者的总体睡眠质量较差,因为肥胖患者颈部脂肪堆积,容易引起气道解剖结构改变,气道阻力增加,睡眠时可憋醒,严重时可缺氧,危及生命[18]。本研究发现,肥胖患者情绪性饮食水平较高;研究表明[19],情绪性进食与肥胖程度呈正相关。自尊量表显示仍有小部分肥胖患者处于低自尊水平;有研究显示[20],BMI越高,其社会自尊水平越低,可能因为该部分患者更加注重自己的身材。此外,本研究中生活质量量表各维度得分相对较低,因为肥胖患者自我接受度较低、自尊心下降,同时会承受更多的压力,以上均会影响患者的身心健康[21]。最后本研究中部分患者合并焦虑或抑郁,会对精神、身体产生众多影响,包括认知障碍、情感障碍等,两者与肥胖之间的联系已得到证实[22]。

体重内在化歧视与总胆固醇呈正相关,而与高密度脂蛋白呈负相关。虽然目前并无直接证据表明高脂血症会引起患者的体重内在化歧视,但众所周知,肥胖会导致脂质代谢紊乱,影响患者的血脂水平,加重高脂血症。有研究表明[23],肥胖症患者更容易遭受生活中的不公平遭遇及自我否定,外加社会对该类人群的偏见,社会支持减少,使得其体重内在化歧视水平更高。

本研究发现非控制性进食在2型糖尿病肥胖患者中的得分更低,这与一项针对法国糖尿病患者饮食行为的研究结果相似,虽然糖尿病患者异常饮食行为如暴饮暴食的发生率高于其他人群,但其在过度进食倾向方面发生率较低,这可能是因糖尿病患者遵从糖尿病饮食,自我管控更严格[24]。与以往研究不同的是[19,25],我们发现情绪性进食与腰臀比、BMI呈负相关,分析其原因可能是目标人群不同,上述研究包括正常人群及肥胖人群,而我们的研究对象是即将实施代谢手术的肥胖症患者,这需要进一步研究。

同时我们发现,焦虑、抑郁与谷丙转氨酶呈正相关。一项研究非酒精性脂肪性肝病的结果显示,焦虑与谷丙转氨酶水平间无显著联系[26]。而另一项研究显示,谷丙转氨酶升高是抑郁症发展的重要独立预测因子,两者的关联可能是以胰岛素抵抗为核心的代谢紊乱或炎症过程[27]。这种机制方面的研究非常有限,未来需要相关研究来关注肝脏功能与心理健康之间的病理生理关系。本研究结果显示,抑郁与肌肉量呈负相关,这与Kim等的研究结果相似;但目前的研究还不能确定因果关系[28]。另有研究显示[29-30],抑郁会引起内脏脂肪堆积,可能与胰岛素抵抗相关,但本研究并未发现两者之间的关联。

此外我们还发现,生理领域健康综合得分、生活质量评分与BMI呈负相关,之前的研究也显示出相似的关系[31]。研究表明,肥胖不仅影响患者的美观或自尊,还会合并如糖尿病、高血压等多种并发症,损害患者的生活质量。Banegas等也发现了相似的结果,且这种现象在女性中更为常见[32]。此外,我们还发现上述两项评分与谷丙转氨酶呈负相关,Dan等也发现了非酒精性脂肪性肝病患者较慢性乙肝或丙肝患者生活质量得分更低,可能因为肥胖本身对个体生活质量的各方面均有显著影响[33]。

本研究还发现,心理状态在某些方面存在性别差异,女性肥胖患者有更高的体重内在化歧视得分、情绪性进食得分、焦虑及抑郁得分,且在健康变化维度自认为身体健康不如以前。之前的多项研究表明,女性肥胖患者心理健康更差[31-32,34-35],这种性别差异通常与生物学、激素水平、社会心理因素相关[36],女性肥胖患者是需要特别研究与关注的群体,对于性别差异及其对术后效果的影响需要进一步研究。

本研究基于271例临床队列描述其心理状态并进行相关因素分析,但仍存在以下不足:(1)未能就性别、糖尿病等因素进行进一步亚组分析,需要更深入的研究;(2)术前心理状态是否影响术后减重、降糖等治疗效果需要进一步研究。

综上所述,对于寻求腹腔镜袖状胃切除术的病态肥胖症患者而言,具有较高的体重内在化歧视、焦虑及抑郁水平,有较低的睡眠质量、健康变化得分及生活质量水平。严格的术前心理评估有助于制定围手术期个体化的心理干预措施,帮助肥胖症患者改善其整体健康与生活质量。