探讨腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝的临床疗效

郭泽才,韦 宁,何 勇

(海口市第三人民医院普通外科,海南 海口,571100)

腹股沟疝是临床普通外科常见病,在我国年均发病率为3.6‰～5.0‰[1],年龄越大,发病率越高,60岁以下成人发病率为0.016%,60岁以上老年人发病率为1.18%[2]。据统计,成人腹股沟疝修补术每年约100万例[3]。成年人嵌顿性腹股沟疝在每年发病的腹股沟疝患者中占比为 0.3%～2.9%,也是腹股沟疝所有类型中病情进展较快、并发症较严重的类型,其中发病的嵌顿性腹股沟疝患者有5.0%～15%急诊行腹股沟疝修补术[4]。近年,随着腹腔镜技术的发展与广泛应用,其治疗嵌顿性腹股沟疝不断得到深入探索与提升。本研究对比分析腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)与传统开放手术治疗嵌顿性腹股沟疝的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至2022年12月我科收治的43例腹股沟疝患者,男37例,女6例,19～87岁。根据手术方式分为两组,其中18例行TAPP(腹腔镜组),25例行无张力疝修补术(传统组)。术前均充分告知患者两种手术方案的优点与不足,由患者及家属选择手术方式。

1.2 手术方法

腹腔镜组:选择静脉、插管全麻,脐上做纵行切口为观察孔,穿刺10 mm Trocar,分别于脐下两横指水平两侧腹直肌外缘穿刺5 mm Trocar作为操作孔,气腹压力维持在12～13 mmHg。腹腔镜直视下用胃钳抓住疝内容物向腹腔内牵拉,将内容物还纳腹腔,少部分患者因内环口张力较大,需要助手协同体外用手向腹腔内挤压疝囊;仍不能还纳时,可锐性松解张力较大的韧带或组织;斜疝需松解内环的外上方组织,直疝需松解髂耻束、切开腹直肌外缘;股疝需松解腔隙韧带、腹股沟韧带。疝内容物回纳后需从颜色、光泽、蠕动情况、弹性及相应肠系膜内动脉搏动情况等判断疝内容物有无血运障碍,如出现发黑、无光泽、弹性差及无明显活动,触摸肠系膜血管无搏动,可喷洒利多卡因、温水刺激肠管血管扩张,观察30 min肠管颜色、光泽及蠕动等情况仍无改善,可认定疝内容物已缺血坏死,需切除坏死疝内容物,疝囊高位结扎。确认无疝内容物血运障碍后,用电凝钩沿疝内环口上方2 cm处弧形切开腹膜,进入腹膜与腹横筋膜间隙,钝锐性结合分离疝囊、扩展空间,外侧分离至髂前上棘水平,内侧超腹中线,下方达耻骨梳韧带下方2 cm,平铺补片,再用3-0可吸收缝线连续缝合关闭腹膜。传统组:选择硬膜外麻醉,内环口处向耻骨结节方向做斜行切口长约8 cm,逐层打开至疝囊,先打开疝囊查看疝内容物血运情况,再松解外环,再次确认疝内容物是否缺血坏死,观察方法同腔镜组,确认血运良好后用予聚乙烯单线锥形补片填充内环口,外加平片固定。

1.3 观察指标

记录两组患者年龄、性别、嵌顿时间、疝类型、疝内容物、患侧、疝环口直径、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、术后镇痛例次。术后均电话随访,以了解康复情况。

1.4 统计学处理

应用SAS 9.2软件进行数据分析,计量资料不符合正态分布,以中位数M(P25,P75)表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以%表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

43例手术均顺利完成。腹腔镜组1例患者嵌顿肠管缺血坏死,行肠管部分切除、肠管一期吻合、疝囊高位结扎术,余42例疝内容物无明显缺血;腹腔镜组1例术前诊断双侧嵌顿性腹股沟;患者均治愈出院。两组患者年龄、嵌顿时间、疝类型、疝内容物、患侧、疝环口直径差异均无统计学意义(P>0.05)。两组手术时间、术中出血量、术后并发症差异均无统计学意义(P>0.05),两组患者性别差异有统计学意义(P<0.05);腹腔镜组术后镇痛例次少于传统组,术后住院时间短于传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者相关临床指标的比较

3 讨 论

文献报道腹外疝中以腹股沟疝多发,占比为90%～95%[5]。发病机制多为以下三种:(1)先天性鞘状突关闭不全;(2)腹壁肌肉薄弱,多为营养不良及老年人群[6];(3)患有导致腹腔内压增高的疾病或特殊职业的人群。嵌顿疝是腹股沟疝的特殊类型,如不能及时解除嵌顿,可导致疝内容物绞窄缺血坏死。目前嵌顿性腹股沟疝发病机制尚未明确,部分患者发病6 h内就诊,可试行手法复位,成功后再择期行疝修补术,但大部分患者需急诊手术松解嵌顿内容物。成人腹股沟疝诊疗指南(2018年版)解读中提到成人腹股沟疝一旦形成即无自行愈合的可能,手术是目前唯一治愈的方法[7]。手术修补方式目前有腹腔镜手术与传统开放手术,不同手术治疗腹股沟疝的临床疗效也存在差异[8]。传统开放手术即开放性无张力疝修补术,创面大,部分疝内容物容积较大时可导致局部解剖变异,术中容易出现生殖血管、输精管等副损伤,部分患者麻醉起效后,内环口肌肉松弛,疝内容物回纳腹腔,为进一步观察回纳疝内容物血运情况,需延长切口至腹腔,创伤进一步增大,术后康复较慢。有学者报道术后并发症发生率与复发率较高[9]。TAPP是腹腔镜治疗嵌顿性腹股沟疝的推荐术式,优势包括:(1)不论疝内容物大小,切口均为三孔,可避开腹股沟区浅表神经群,减少术后腹股沟区疼痛感。(2)经腹腔操作,可探查腹腔内其他脏器情况,可诊断亦可同时治疗,部分患者术前诊断双侧腹股沟疝可同时修补,或术中发现对侧隐匿疝亦可同时修补,隐匿疝发生率约为20%[10],右侧较左侧偏多[11-12]。本研究中,腹腔镜组1例患者术前诊断合并对侧腹股沟疝,术中同时进行修补。(3)可在腔镜直视下观察疝内容物回纳,可全程、全面地观察疝内容物血运情况[13-14],术后出现迟发性肠管缺血坏死率更低。(4)疝内容回纳腹腔后分离疝囊,由于局部保持原本的生理解剖,且在高倍镜直视下可清晰游离疝囊及周围组织,不易损伤生殖血管及输精管。(5)1张补片即可覆盖斜疝、直疝、股疝及闭孔疝的内环口,因无需缝合固定补片,因此不会带来误扎神经、血管的风险,且可避免缝合固定韧带导致术后活动的不适感。

本研究中,两组疝的类型以腹股沟斜疝居多且好发右侧,直疝、股疝占比较低,疝内容物以小肠居首,其次为大网膜,回盲部、乙状结肠较少。两组手术时间、术中出血量、术后并发症差异均无统计学意义,与钱宏美等[15]的研究一致。腹腔镜组男性少于传统组,两组患者性别差异有统计学意义;由于本研究纳入病例数较少,腹腔镜组男性较少的原因可能是术前沟通时,告知患者腹腔镜手术费用较传统手术高,男性根据自身经济条件衡量利弊选择术式;而女性天生畏惧疼痛等。腹腔镜组镇痛例次、住院时间少于传统组,与其他报道[16-18]一致;原因主要是传统开放手术切口较大、疼痛明显,从而制约了术后活动。腹腔镜TAPP切口较小,疼痛轻,可保护腹股沟区的腱膜、神经及肌肉,降低了切口周围不适感。因此腹腔镜组患者术后无太多不适感,康复快,出院早。

腹腔镜TAPP适于腹股沟嵌顿疝的各种类型及不同疝内容物,具有创伤小、康复快、并发症少、复发率低等优点[19-20]。