腹腔镜手术扶镜技巧教学在普外科住院医师规范化培训中的应用效果

张冬生,王晓伟,孙跃明,封益飞

(1.南京医科大学第一附属医院普通外科,江苏 南京,210029;2.南京医科大学结直肠病研究所;3.南京医科大学第一临床医学院)

腹腔镜手术是外科发展的重大创新与变革[1-3]。目前,腹腔镜手术已在普通外科等众多学科中得到广泛应用,具有手术创伤小、术后康复快等优点,不仅是微创化的手术技术,更是微创化的外科理念[4-5]。相较开放手术,腹腔镜手术对手术团队的配合提出了更高的要求。在手术团队中,扶镜助手是最小却不容忽视的重要角色。腹腔镜是手术医生的“眼睛”,镜子扶不好,手术视野看不清、看不见,不仅影响术者心情、耽误手术时间,更会影响手术进程,甚至导致中转开腹[6]。由于缺乏基本的扶镜知识与技巧,年轻医生初次接触腹腔镜手术、充当扶镜助手时,往往手足无措,难以快速适应手术节奏,甚至对手术产生畏惧心理。开展腹腔镜手术扶镜技巧教学,利于学生对腹腔镜手术的快速理解与掌握,更利于提高手术效率及手术安全性[7]。本文针对腹腔镜手术扶镜技巧教学在普外科住院医师规范化培训中的应用进行探讨,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 教学对象

选取2023年3月1日至2023年4月30日于南京医科大学第一附属医院普外科接受住院医师规范化培训的56名外科学专业型硕士研究生为研究对象。所有学生对本研究均知情同意。

1.2 教学方法

以理论知识结合实物操作的形式进行教学。理论教学通过幻灯片、图片、手术录像等形式,从腹腔镜结构与功能、腹腔镜操作、腹腔镜下解剖结构、腹腔镜手术操作等内容进行讲述。腹腔镜实物操作以腹腔镜主机系统及30度腹腔镜为例,演示使用方法并指导学生操作。

1.3 教学评价

教学前后分别要求学生对自己的扶镜技能进行自我评分,分值0～10分;同时要求带教老师对其扶镜技能进行评分,分值0～10分。教学结束后,对教学满意度进行问卷调查,设置非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个选项,根据“非常满意”与“满意”的人数之和占总人数的比率计算满意率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。偏态分布的计量资料以中位数M(Q1,Q3)表示,组间比较采用Wilcoxon符号秩检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

56名学生中,男生46名,女生10名;24～28岁,中位年龄26岁;研究生一年级22名,二年级34名。普外科学生16名,泌尿外科学生8名,心胸外科学生18名,骨科学生5名,神经外科学生8名,整烫科学生1名;既往均未接受过专门的扶镜技能培训。教学前调查发现,75%(42/56)的学生认为有必要开设该项课程。经过教学,98.21%(55/56)的学生认为自己的扶镜技能有所提高。带教老师的考核结果显示,96.43%(54/56)的学生扶镜技能得到提升。教学后,学生的自我评分、教师评分分别提高4(3,5)分与3(2,4)分。亚组分析显示,不同年级、不同专业的学生经过扶镜技巧教学,自我评分及教师评分均有显著提高。教学后满意度调查结果显示,“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“非常不满意”的人数分别为34人、11人、10人、1人、0人,满意率为80.36%。教学前后学生对于扶镜技能的自我评分及教师评分情况见表1。

表1 腹腔镜手术扶镜技巧教学前后学生的自我评分及教师评分

3 讨 论

3.1 实践中总结腹腔镜手术扶镜技巧并开展教学

医疗器械设备的研发创新推动了外科的发展。目前,腹腔镜微创外科技术已比较成熟,微创理念已深入人心。腹腔镜手术教学培训逐渐受到重视[8-9]。刘宏伟等[10]在本科生外科学总论教学中增加腹腔镜课程,明显提升了学生的腹腔镜基本操作技能,利于培养学生的微创手术观念。部分医学院校已常规开展腹腔镜技能培训,包括腹腔镜下缝合、打结、钳夹等操作[11-12]。刘霜等[13]在本科生教学中探索腹腔镜操作培训的规范化流程,包括基础理论学习、手术视频学习、模拟箱技能训练及虚拟手术训练,借此明显提升了本科生的腹腔镜技能。杨能瑞等[14]构建了一套腹腔镜模拟教学效果评价体系,包括腹腔镜模拟器操作、实验动物操作、临床实践评价等。然而,专门针对腹腔镜扶镜技巧的教学相对缺乏。医学生及低年资医生在腹腔镜手术中通常担任扶镜助手角色。目前腹腔镜手术扶镜技巧教学模式多为“学徒式”教学,通过手术实践锻炼学生的扶镜技能。此外,不同部位的手术、不同的术者,对扶镜的要求不同[15-16],导致腹腔镜扶镜技能教学相对缺乏。然而,腹腔镜扶镜操作存在一些基本的原理、方法与技巧,不同的手术亦有共性。一名合格的扶镜助手能胜任多种类型的腹腔镜手术。本组56名学生的调查显示,75%(42/56)的学生认为,有必要开设扶镜技能培训课程。教学前,对于扶镜技能的自我评分及带教老师的评分均较低,提示学生的扶镜技能总体较差,不能满足手术实践的需求。

对于腹腔镜手术扶镜技巧,术者各有经验与总结[17-18]。结合实践经验,笔者总结以下几点技巧:(1)熟悉手中“武器”,学会灵活使用。目前普外科常用腹腔镜为30度,可上下左右前后移动,同时可实现镜面的任意旋转。此外,安全的手术需要清晰的画面,腹腔镜容易起雾或被弄脏,此时需要擦拭镜面。常用方法包括碘伏纱布擦拭或热水浸泡后再用纱布擦拭。擦拭镜头需匀速并适当用力,擦拭后迅速回归手术操作位置。是否需要擦拭镜头应听从主刀指令,擦拭时需要及时汇报,得到允许后方可进行。(2)熟悉脏器位置,保证镜子不歪。腹腔镜视野下需要选择合适的参照物,上腹部可选择肝脏、胆囊、胃、胰腺,下腹部可选择子宫、直肠。通常保持腹腔镜底座水平,根据主刀的习惯及手术画面适度调节。(3)熟悉手术步骤,做到配合默契。主刀的操作位置通常置于画面中央,可根据主刀的操作适当调整视野。精细操作时,如缝合、解剖血管等,需要尽量靠近。在暴露术野、分离层面时,应适当远离,扩大视野。术中需准确看到主刀的操作位置,并保证画面的稳定性。(4)稳定专注思考,做到人镜合一。腹腔镜手术中需要集中注意力,听取主刀的建议,认真思考,不断吸取经验,提高扶镜水平。

3.2 腹腔镜手术扶镜技巧教学效果评价

在普外科住院医师规范化培训学员中开展腹腔镜手术扶镜技巧教学具有良好效果。本组学生经过培训后,均能掌握基本的腹腔镜扶镜技巧。教学前后,扶镜技能的自我评分及教师评分均有显著提高。教学满意率达80.36%。由于腹腔镜手术在普外科、泌尿外科、胸外科等科室常规开展,部分学生既往曾参与腹腔镜手术,对扶镜技巧有部分了解,个别学生教学前评分较高。经过教学,98.21%(55/56)的学生认为自己的扶镜技能有所提高,自我评分提高4(3,5)分;带教老师考核结果显示,96.43%(54/56)的学生扶镜技能提升,考核评分提高3(2,4)分。不仅普外科、泌尿外科等专业学生,骨科、神经外科等专业的学生经过教学,扶镜技能均有所提高,提示该项教学对住院医师规范化培训的学生较适用,一定程度上也反映了目前学生扶镜技能水平较低、相关教学内容欠缺的现状。

从传统开放手术的拉钩到微创腔镜手术的扶镜,外科手术的发展对助手不断提出新的要求。手术技巧的教学往往是纸上谈兵,需要积极参加手术,才能在实践中得到成长[19]。医疗设备器械不断发展创新,除了常规的2D腹腔镜,3D、4K腹腔镜的操作大同小异。达芬奇手术机器人的出现使扶镜助手的作用减弱,腹腔镜由主刀医生操控[20]。一个优秀的手术团队,离不开各个成员的努力与配合。作为手术助手,应积极实践、善于思考,在团队中发挥积极的作用。本研究系小样本的单臂队列研究,扶镜技能的自我评分及教师评分缺少客观的指标,存在一定的主观性,研究结果有待大样本高质量研究的论证。

综上,腹腔镜手术扶镜技巧教学是普外科住院医师规范化培训的重要内容之一,有必要开展相关教学。通过教学,学生的扶镜技能可得到明显提高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明张冬生:酝酿、设计实验,统计数据,起草文章;王晓伟:统计分析并解释数据,对文章的知识性内容批评性审阅;孙跃明:酝酿、设计实验,对文章的知识性内容批评性审阅,行政、技术支持;封益飞:酝酿、设计、实施实验,对文章的知识性内容批评性审阅。