两孔法腹腔镜置管术行腹膜透析的临床效果及安全性

罗林峰,喻 敏,刘春雅,朱 斌

(1.温州医科大学附属衢州医院 衢州市人民医院肾内科,浙江 衢州,324000;2.浙江省人民医院肾脏病科)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是治疗终末期肾病的有效方式之一,与血液透析相比,能更好地保护患者残余肾功能,治疗期间不受场地、设备限制,无需建立血管通路,尤其对于合并心血管疾病的老年群体,安全性格外凸显,因此越来越多的医疗单位选择PD作为肾脏替代治疗的主要手段[1-2]。相关资料表明[3],PD导管被看作患者的生命线,因此成功置管至关重要,是延长患者生命、确保PD顺利进行的基础条件。目前国内外多采用传统开腹置管术,常因视野、切口限制,增加了PD管准确定位的难度,多年来并发症一直居高不下。随着微创理念的推行,腹腔镜技术日益成熟,两孔法腹腔镜置管术行PD逐渐被用于肾脏疾病的替代治疗,全程能实现可视化操作,符合微创理念[4]。基于此,本研究旨在观察两孔法腹腔镜置管术行PD的效果及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2018年7月至2021年7月在我院行PD的100例患者的临床资料,根据治疗方式分为观察组(n=56,两孔法腹腔镜置管术)与开腹组(n=44,传统开腹法)。纳入标准:(1)受试者均具有肾替代治疗指征;(2)无血液疾病、凝血功能障碍疾病;(3)受试者均为首次置管;(4)患者能服从治疗管理;(5)患者知情并签署同意书。排除标准:(1)患者存在严重心肺功能障碍或腹壁缺陷;(2)合并腹腔或盆腔内占位;(3)存在严重腹腔感染;(4)精神异常或存在其他手术禁忌证;(5)合并其他恶性肿瘤疾病;(6)合并感染性疾病或严重代谢性疾病。本研究获伦理委员会同意,两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法

对照组行传统开腹手术。患者取仰卧位,消毒铺巾,局部麻醉生效后,于下腹左旁正中耻骨联合上缘9～10 cm处做切口(3 cm)。逐层切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘,分离至腹膜,于腹膜上做约0.2 cm小切口,借助导引钢丝置入PD卷曲管一根,导管末端置于膀胱直肠凹陷处(女性为直肠子宫凹陷处),根据患者有无便意,判断导管位置,经腹透管注入100 mL生理盐水后放低腹透管,见生理盐水呈线性流出,于腹膜上小切口处作一荷包,固定PD导管,包埋内卡夫,逐层缝合腹直肌后鞘、腹直肌前鞘,使PD导管尽量潜行在腹直肌内。行皮下隧道,然后向外下穿过皮下,外卡夫距离皮肤2～3 cm穿出,连接钛接头及短管,再次确认引流及出血情况,缝合切口,消毒固定,手术前后均予以头孢呋辛1.5 g静滴预防感染(如头孢过敏改左氧氟沙星0.2 g静滴)。观察组行两孔法腹腔镜置管术。气管插管麻醉,患者取平卧位,术区常规消毒铺巾。脐上0.1 cm处做1 cm切口,穿刺5 mm Trocar,建立CO2气腹,压力维持在12 mmHg,见图1。置入30°腹腔镜,检查腹腔脏器与血管有无损伤。在腹腔镜监视下于腹正中线左侧旁开2 cm耻骨联合上沿8 cm处穿刺针倾斜置入腹腔,至耻骨联合上6 cm处穿入腹腔,置入导丝,见图2,拔除穿刺针,予以鞘管扩张,撕脱鞘进入PD导管,由钢丝导引腹透管至膀胱直肠凹陷处(女性为直肠子宫凹陷处),见图3、图4,拔出导引钢丝,经腹透管注入100 mL生理盐水后放低腹透管,见生理盐水呈线性流出,检查腹腔内无出血,放气,撤镜。用隧道针将腹透管尾端向外下穿过皮下,外卡夫距离皮肤2～3 cm穿出皮肤,接钛接头及外接短管。检查创面未见明显出血,缝合切口,手术前后予以头孢呋辛1.5 g静滴预防感染。

图1 观察孔穿刺图2 建立气腹后置入导丝,扩张隧道

图3 扩张管在腹腔情况图4 置入后的PD导管

1.3 观察指标

(1)两组手术情况(手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、住院时间)、生化指标变化情况,采集受试者治疗前、治疗后1个月空腹静脉血4 mL,以3 000 r/min的速度离心处理5 min(r=3 cm),使用ELISA法测定血清中肌酐、尿素氮、钙、磷水平。(2)生活质量:采用简明生活质量量表评估患者治疗前、治疗后1个月生活质量,共4个条目,每个条目满分100分,分值越高提示生活质量越好。(3)统计治疗期间并发症情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术情况的比较

观察组手术时间、术后疼痛时间、住院时间均短于开腹组,术中出血量少于开腹组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术情况的比较

2.2 两组生化指标的比较

治疗前,两组生化指标差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1个月,两组血肌酐、尿素氮、钙、磷均较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05),两组间差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者生化指标的比较

2.3 两组术后生活质量的比较

治疗前,两组患者生活质量各项目评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1个月,两组患者的躯体功能、物质生活、情感职能、社会功能等评分均较治疗前升高,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组高于开腹组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组术后生活质量的比较

2.4 两组并发症的比较

观察组并发症发生率低于开腹组,差异有统计学意义(5.36% vs. 18.18%,P<0.05),见表5。

表5 两组并发症的比较(n)

3 讨 论

PD主要是借助人体自身腹膜作为透析膜的一种治疗方式,近年被广泛用于各种终末期肾病的临床治疗,并被大力推荐[5]。随着生存环境、就业环境的变化,被确认为终末期肾病的患者越来越多,因此PD在临床的应用也愈发广泛[6]。自置管技术的建立一直在不断地更新改进,从传统开腹置管到腹腔镜置管再到今天的各种改良技术置管,迄今对首选哪种置管方式仍未达成共识[7-8]。

资料表明[6],PD在治疗期间主要通过将透析液、血管内血成分进行相互交换,在有效补充机体所需物质的同时将机体组织内的代谢物质有效排出体外,利用透析液不断更新,进而达到治疗疾病的目的。但传统开腹PD受切口范围、导管无法内固定等影响,导致置管后相关并发症较多,降低了手术治疗效果,且对患者的预后造成不利影响[9]。随着腹腔镜技术的发展,目前已在大部分医疗机构得到广泛应用,该技术有效弥补了传统开腹手术的不足,能实现可视化条件,可操作性强[10-11]。Suzuki等[12]指出,两孔法腹腔镜置管术行PD具有以下优点:(1)选择距耻骨联合上缘6 cm处穿入腹腔,较传统开腹置管术的切口位置更低,一方面与解剖学上大网膜在腹腔的分布范围有关,另一方面也可避免出现大网膜包裹,降低了移位的可能性。(2)在腹直肌前鞘下方建立长度约2 cm的隧道,主要是借助腹直肌隧道术的原理,有助于导管紧贴腹腔底部而不易移位。(3)可缩短手术时间,减少手术创伤,避免脐疝的发生。本研究结果显示,观察组手术时间、术后疼痛时间、住院时间均短于开腹组,术中出血量少于开腹组(P<0.05),与上述报道基本相符,说明两孔法腹腔镜置管术符合微创理念,对患者损伤小,有助于术后恢复。分析原因,传统开腹手术对机体损伤较大,将其改良为两孔法,能有效减少对机体组织的创伤,同时也可缩短手术时间,且在可视化的情况下进行手术操作,有助于手术期间及时发现、解除腹膜粘连,置管操作方法简单易行,手术可操作性强且损伤小,提升了手术的安全性,缩短了手术时间,因此获得医生与患者的广泛认可[13]。

研究指出[10-15],PD具有操作简单、方便的特点,可有效保护残余肾功能,对改善患者预后具有积极作用。终末期肾病患者肾功能受损严重,可诱导水电解质失衡、酸碱失衡等,最终累及全身各器官组织[16]。PD在治疗期间对残余肾功能具有保护作用,可有效改善肾组织血流量不足及肾缺血状态[17-18]。本研究结果显示,治疗后1个月,两组患者的肾功能较治疗前均有明显改善,说明两种术式对患者的残余肾功能均具有一定的保护作用;两组间相比差异无统计学意义(P>0.05),说明两种术式在保护残余肾功能方面效果相当。生活质量是评估患者预后的客观量表之一,通过评估生活质量各条目评分,能掌握治疗后患者的生存质量[19-20]。本研究结果显示,治疗1个月后,两组患者生活质量均得到提升,但观察组高于开腹组,说明两孔法腹腔镜置管术能有效提升患者的生活质量。分析原因为腹腔镜手术对机体组织损伤小,患者术后康复快,可早日实现生活自理。从并发症方面看,观察组并发症发生率低于开腹组(5.36% vs. 18.18%),说明两孔法腹腔镜置管术的安全性更高,可能因腹腔镜手术更符合微创理念,损伤小,在可视环境下操作,术野清晰,避免了对周围组织器官的损伤。

综上所述,两孔法腹腔镜置管术具有微创的特点,可快速缓解疼痛,促进患者术后早日康复,提高了患者的生活质量,安全性较高,值得临床推广应用。