反向穿刺引导装置在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的应用价值分析

赵 安,周明亮,郝 博,王逸童,高 磊,温贺新

(蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科,安徽 蚌埠,233004)

腹股沟疝是普通外科常见病,随着微创技术的发展,全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal,TEP)已成为腹腔镜下治疗腹股沟疝的主流术式[1]。第二、第三穿刺点的建立是TEP的操作难点,处于学习曲线早期的术者穿刺时容易发生腹膜损伤、腹直肌损伤,导致小血管渗血等穿刺相关并发症,可影响手术进程,甚至导致手术失败、中转手术。临床上主流的正向穿刺法在直视下完成,但手术初始时狭窄的腹膜外空间存在穿破腹膜的风险[2]。蒋会勇等[3]于2015年提出了逆向穿刺法,降低了操作难度,一定程度上减少了腹膜穿破的发生率,但整体穿刺过程在盲视下完成,设计上仍存在损伤腹膜、腹壁血管的可能。本研究应用反向穿刺引导装置完成第二、第三穿刺点的建立,使用效果较好,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年10月至2022年10月蚌埠医学院第一附属医院收治的原发性腹股沟疝行TEP的80例患者,实验组使用反向穿刺引导装置完成第二、第三穿刺点的建立,对照组采用正向穿刺法。本研究经过医院伦理委员会审核与批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)参照《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》[4],根据查体、影像学检查明确诊断腹股沟疝;(2)术前胸片、心电图、凝血功能等检查正常,理解并签署手术及伦理知情同意书;(3)手术均由同一名副主任医生完成;(4)术后随访超过3个月,患者联系方式齐全。排除标准:(1)合并肠梗阻或绞窄,或并发急性腹膜炎不宜行腹腔镜手术;(2)存在腹股沟复发疝或手术史;(3)下腹部有中大型手术史或瘢痕增生严重;(4)伴有重要脏器功能障碍或基础疾病较多,难以耐受全麻手术;(5)低于18岁的儿童与青少年。

1.3 手术方法

两组均采用气管插管静吸复合麻醉,患者取Trendelenburg体位,手术台略向健侧偏斜,术区消毒铺巾,根据预估手术时间决定是否留置导尿。第一穿刺点的建立遵循2017年腹腔镜腹股沟疝操作指南[5],采用开放法于患侧脐旁处做长约1 cm纵行切口,拉钩钝性分离皮下组织显露前鞘,偏患侧切开前鞘,暴露患侧腹直肌,用皮肤拉钩将腹直肌、前鞘向外侧牵开,进入腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙,穿刺10 mm Trocar,建立气腹,压力维持在12 mmHg。置入腹腔镜,直视下沿腹直肌后鞘向耻骨联合方向推行,在弓状线下方进入腹膜前间隙,分离Retzius间隙,直至见到耻骨联合,初步完成腹膜前间隙的拓展与建立。实验组与对照组均选择脐与耻骨联合中上、中下1/3处作为第二、第三穿刺点。实验组首先在预定的第二穿刺点处手指按压作为引导,镜推法直视下向外推开患侧腹直肌内缘,确保预穿刺点处无肌肉组织,切开全层皮肤,镜头回退至10 mm Trocar内,直视下内推10 mm Trocar,使套管抵达预穿刺点处,缓慢退出镜头,套管仍固定在预定穿刺点处不动,将反向穿刺引导装置中的钉杆沿10 mm Trocar置入腹膜前间隙,钉杆的钉身部分刺穿筋膜,从预定穿刺点处反向穿出,在体外将5 mm Trocar与钉身插合,并对合在钉杆横截面上,回抽钉杆,在钉杆的引导下将5 mm Trocar引入10 mm Trocar管腔内,随后在镜头直视下回抽10 mm Trocar,并调整5 mm Trocar至适当位置,完成第二穿刺点的建立(图1～图9)。同法完成第三穿刺点的建立。对照组采用标准的正向穿刺法,应用镜推法初步拓展腹膜前间隙,将镜头置入腹直肌与后鞘间的间隙,随后按中线位的操作孔布局在第二、第三穿刺点,镜头直视下由外向内穿刺,完成操作孔的建立。此后的步骤遵循2017年腹腔镜下腹股沟疝操作指南[5],分别分离中央Retzius间隙、外侧Bogros间隙,剥离疝囊,完成精索腹壁化,将10 cm×15 cm补片平铺覆盖在游离好的肌耻骨孔内,镜头直视下缓慢撤去气腹,确保补片未发生移位或卷曲,随后撤去腹腔镜器械,缝合切口,完成手术。

图1 整套装置自上而下依次为5 mm Trocar、钉杆、10mm Trocar图2 钉杆钉身部分细节图(中间器械)图3 钉杆置入10 mm Trocar实物图

图4 钉杆置入10 mm Trocar模式图图5 钉杆的钉身部分与5 mm Trocar插合实物图图6 钉杆的钉身部分与5 mmTrocar插合模式图

图7 钉杆将5 mm Trocar引入10 mm Trocar内实物图图8 钉杆将5 mm Trocar引入10 mm Trocar内模式图图9 退出钉杆,完成10 mm与5 mm Trocar放置

1.4 术后处理

患者术中、术后均予以常规补液,不常规使用抗生素,麻醉清醒后6 h予以半流质饮食,术后第1天予以普食。

1.5 观察指标

(1)效果评价指标:包括穿破腹膜率、损伤腹直肌率、损伤腹壁小血管导致出血率、擦拭镜头次数。(2)手术评价指标:包括建立腹膜前间隙的时间、手术时间、术后12 h与24 h疼痛视觉摸拟评分、术后住院时间。(3)术后并发症指标:术后血清肿、尿潴留、阴囊气肿、术后短期疼痛等近期并发症及术后复发、慢性疼痛等远期并发症。

1.6 统计学处理

2 结 果

两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。78例患者完成TEP,实验组无中转手术,对照组2例中转为经腹腹膜前修补术。实验组腹直肌损伤率、腹壁小血管损伤导致出血率、术中擦拭镜头次数、建立腹膜前间隙时间、手术时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组腹膜穿破率、术后住院时间、术后12 h与24 h疼痛评分、术后近远期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者手术相关指标的比较

表3 两组患者术后相关指标的比较

3 讨 论

随着我国人口老龄化的进程,腹股沟疝的发病率逐年升高。外科手术是目前治愈腹股沟疝的唯一方式[6],腹腔镜腹股沟疝修补术具有手术创伤小、术后疼痛轻、术后康复快、并发症发生率低等优势[7-8],已成为治疗腹股沟疝的首选术式[9]。2021年在我国的开展比例达到了48%[10]。

TEP与经腹腹膜前疝修补术是目前腹腔镜治疗腹股沟疝的两种标准术式[11],TEP由于完全在腹膜前间隙操作,保留了腹膜的完整性,相较经腹腹膜前疝修补术,对腹腔的干扰更少,操作更为合理[12],因此受到最新的欧洲疝协会指南推荐[13]。最新研究显示[14],与经腹腹膜前疝修补术相比,TEP治疗成人腹股沟疝可缩短手术时间,减少手术创伤,减轻术后疼痛,而并发症、复发率差异无统计学意义。但由于TEP需要在腹膜前间隙的狭窄空间内完成空间建立、疝囊分离、补片放置等复杂操作,因此操作难度较高[15],学习曲线较长[16],手术存在一定的失败率与中转率[17],这也限制了TEP的普及,临床上TEP的普及程度不及经腹腹膜前疝修补术[18]。TEP的操作重点与难点主要在于腹膜前间隙的建立与疝囊的处理[19],如果在腹膜前间隙建立早期发生腹膜破裂,会使原本狭小的空间更加难以维持,操作空间不能保证,影响手术进程,甚至不得不中转经腹腹膜前疝修补术。Hannan等[20]的研究显示,穿破腹膜会使空间变窄,增加手术难度,延长学习曲线。血管损伤会使血液流入建立的空间内,不仅会影响操作过程中解剖结构与层次的辨认,增加手术误损伤的风险,同时还会导致镜头污染及不停的塞入纱布止血,这些都会增加手术工作量,延长手术时间。在观摩各平台推出的手术演示视频后发现,即使是经验丰富的医师,也会发生穿刺过程中损伤肌间小血管导致出血的情况。因此,如何实现安全、准确的穿刺,减少穿刺误损伤,缩短学习曲线是目前尚未妥善解决的问题。

目前Trocar的穿刺方法包括正向穿刺与逆向穿刺[21],两种方法均存在一定的穿刺相关风险。在上述研究的基础上,我们设计了本装置,优势在于:(1)无腹膜穿破风险:本研究中,实验组未穿破腹膜,对照组2例穿破腹膜;两组腹膜穿破率差异无统计学意义(P>0.05)。作者认为原因在于两组样本例数均较少,同时本研究术者具有一定的TEP手术经验,实际操作中,由于在腹腔镜直视下确定穿刺点位置,钉杆置入、逆向穿刺时均是在套管保护下进行,因此不存在穿破腹膜的情况。(2)腹直肌及血管损伤率低:实验组腹直肌及血管损伤率低于对照组(P<0.05),正向穿刺法在穿刺过程中由于套管需要进入患侧的腹直肌与后鞘之间的间隙,因此套管穿刺方向需要向患侧偏斜,向外侧偏斜的过程中常会经过腹直肌进入间隙;使用本装置是从腹直肌与后鞘的间隙由内向外逆向穿出,腹腔镜直视下确定好腹直肌与白线之间的间隙,穿刺时首先避开的层面即为腹直肌,因此损伤腹直肌及血管损伤出血的风险较低(图10～图11)。本研究中,实验组2例损伤腹直肌均是因直视下确定穿刺位置后,推出镜头后套管位置发生滑动,滑向患侧腹直肌,钉杆穿刺经过腹直肌导致损伤。(3)建立腹膜前间隙时间、手术时间短:腹腔镜手术中的手术视野、手术空间都会对手术时间产生影响。本研究中,实验组建立腹膜前间隙时间、手术时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);实验组由于术中损伤小血管导致出血的概率较低,因此术中反复擦拭镜头、反复填塞纱布止血的次数较少,手术视野更加清晰,对于解剖结构的辨认更加准确,可缩短建立腹膜前间隙的时间及手术时间。使用本装置早期,由于需要增加使用装置的操作步骤,建立腹膜前间隙的时间长于对照组,但随着使用熟练度的增加,建立腹膜前间隙的时间逐渐缩短,并且由于小血管损伤出血率较低,因此实验组整体建立腹膜前间隙时间短于对照组。

图10 正向穿刺法示意图(向患侧偏斜穿过腹直肌导致腹直肌损伤)图11 采用反向穿刺装置示意图(逆向穿刺从腹直肌与后鞘之间避开腹直肌内缘穿出)

本研究的不足在于:(1)样本例数较少,远期随访的时间较短,后续需要更多的临床数据、远期随访来支撑。(2)本研究所收集的样本均来自蚌埠医学院第一附属医院,单中心缺乏样本多样性,可能存在一定的偏倚。(3)本研究所用装置在确定穿刺点后需退出镜头,实际穿刺过程中为盲视穿刺,后续需通过临床试验完成产品的改进与创新,实现完全可视的逆向穿刺方法。

综上所述,使用反向穿刺引导装置在TEP术中完成套管穿刺具有显著效果,能提高套管穿刺的安全性,降低腹直肌、腹壁小血管损伤率,缩短手术时间,值得临床推广应用。