胰十二指肠切除术中不同胰肠吻合术对患者围手术期指标和并发症的影响

杨 楠,王庆大,孙楼宗

(自贡市第一人民医院肝胆外科,四川 自贡 643000)

胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy,PD)是治疗胰腺及壶腹周围肿瘤的主要方法,能够延长患者生存期[1-2]。由于PD切除器官、组织较多,淋巴清扫范围较大,消化道重建复杂,故成为腹部外科创伤大、治疗难度高、并发症发生率及病死率高的手术之一[3-4]。选择何种胰肠吻合方式能够降低术后并发症的发生,改善患者预后,是目前研究的焦点[5]。因此,本研究选取分别采用胰管-空肠黏膜吻合术和改良内陷式胰肠吻合术的患者,比较围手术期指标及术后并发症发生情况,为临床胰腺重建方式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年3月在本院接受手术治疗的PD患者100例为研究对象,根据术中吻合方式不同分为A组(胰管-空肠黏膜吻合术,53例)和B组(改良内陷式胰肠吻合术,47例)。A组男性29例,女性24例;年龄34～75岁,平均(61.19±4.68)岁;平均体重指数(BMI)(22.72±4.39)kg/m2;合并糖尿病13例,高血压9例,高脂血症17例;恶性肿瘤患者44例,良性肿瘤患者9例。B组男性25例,女性22例;年龄33～74岁,平均(60.94±4.72)岁;平均BMI(22.78±4.42)kg/m2;合并糖尿病12例,高血压10例,高脂血症17例;恶性肿瘤患者39例,良性肿瘤患者8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准:所有患者均经影像学及术后病理学确诊;无凝血障碍;临床资料完整;患者或家属签署知情同意书。排除标准:手术耐受差;术前严重贫血或严重低蛋白血症;合并心、肝、肺等严重器质性疾病。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 A组:患者均行经典的胰十二指肠切除术,术前诊断为恶性肿瘤者,切除肿瘤标本并进行淋巴结清扫,消化道重建采用Child术式。胰肠吻合采用胰管-空肠黏膜吻合术:找到主胰管,对断面进行止血操作,将脑室引流管置于主胰管中作为胰管支撑引流管,将胰腺残端和空肠对系膜缘浆肌层进行缝合,在空肠浆肌层对应位置切开与胰腺残端大小一致的切口,在空肠黏膜开一个与胰管直径相当的小孔,将胰管支撑管插入空肠行内引流,然后逐层缝合。

1.2.2 B组:手术方式在胰肠吻合前同A组。胰肠吻合采用改良内陷式胰肠吻合术:首先,放置胰腺支撑引流管的操作与A组相同,然后在空肠和肠系膜对侧壁开一个较大切口,切口直径较胰腺断端略小,在切口周围预置3-0血管缝合线。在切口下方输出襻约10 cm处的空肠壁开一小切口,直径3～4 mm,将支架引流管及胰腺断端依次牵引入空肠大切口,由小切口引出空肠腔外,从而将胰腺断端牵引套入空肠腔。将空肠切口与胰周组织减张缝合2针,可“悬吊”降低吻合口张力。收紧空肠荷包线,完成胰-肠内陷吻合。检测胰肠吻合口吻合质量,依次完成胰肠吻合及胆肠吻合。

1.2.3 术后处理:术后给予补液、肠外营养、抗生素、抑酸药物及生长抑素类药物;定期进行血常规、肝肾功能等检查;根据患者身体状况,输入人血白蛋白及血浆制品;血糖不稳定者静脉输入胰岛素;术后2～3 d,根据患者恢复情况,经胃管给予肠内营养;术后若无胰瘘发生,2～3周即可拔除胰肠吻合处腹腔引流管,若发生胰瘘,待胰瘘痊愈后再拔除;其他腹腔引流管在引流量低于20 ml时即可拔除,待窦道完成时,拔除胰腺支撑外引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期相关指标:包括胰管直径、胰肠吻合时间、术中出血量及住院时间。

1.3.2 术后并发症:记录两组患者手术后并发症的发生情况,包括胰瘘、术后出血、肺部感染、胆汁漏、胃排空障碍。

1.3.3 术后应激指标:检测患者术后第1、7天的C-反应蛋白(CRP)水平、中性粒细胞比例、白细胞计数(WBC)。

1.3.4 手术结局:记录并统计患者术后再次手术及病死事件的发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期相关指标比较 见表1。两组患者术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者胰肠吻合时间、住院时间短于A组患者,胰管直径小于A组患者(均P<0.05)。

表1 两组患者围手术期相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 见表2。B组患者术后胰瘘和出血的发生率低于A组患者(均P<0.05)。两组患者肺部感染、胆汁漏及胃排空障碍的发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.3 两组患者术后应激指标变化比较 见表3。两组患者术后第1天CRP、中性粒细胞比例及WBC比较差异无统计学意义(均P>0.05),术后第7天CRP、中性粒细胞比例及WBC低于术后第1天(均P<0.05)。术后第7天,B组CRP、中性粒细胞比例及WBC低于A组(均P<0.05)。

表3 两组患者术后应激指标变化比较

2.4 两组患者手术结局比较 见表4。两组患者术后病死率和再次手术率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表4 两组患者手术结局比较[例(%)]

3 讨 论

PD是胆管下段癌、胰头癌以及十二指肠癌的首选手术方式[6-7]。胰腺周围血管及组织较多,手术创伤大、术中流血较多,术后易引发各种并发症,甚至导致患者全身多器官障碍或死亡,对患者生命安全造成威胁[8-9]。近年来,随着医学的进步以及术后管理的提升,PD术后并发症及病死率逐渐下降,但整体的并发症发生率仍然较高。PD手术中胰肠吻合的方式较多,近年来也出现了一些改良的方式,但目前并无某种胰肠吻合方式可以完全优于其他方式。因此,本研究通过对两种不同胰肠吻合方式特点进行研究,旨为临床选择提供一定的参考依据[10-11]。

本研究结果显示,两组患者术中出血量比较差异无统计学意义,B组胰肠吻合时间、住院时间短于A组,且胰管直径小于A组。胰管-空肠黏膜吻合术是一种传统的胰肠吻合方法,可以保持胰管、空肠黏膜的通畅与连续,不影响胰腺的分泌功能,是一种符合生理特性的吻合方式[12-13]。同时,该方式对胰腺断端、空肠直径大小限制较小,无须过多对吻合处的空肠及胰腺残端进行分离,吻合牢固性高,胰管不易出现狭窄,在临床应用较为广泛[14-15]。改良内陷式胰肠吻合术是姜小清教授在前人基础上对胰肠内陷式吻合(端端套入式、端侧套入式)进行改良,是一种“套入+悬吊+捆绑”的吻合方式,操作简便快捷,吻合时间短,一般5～10 min即可完成,无须切割胰腺断端、分离胰腺周围组织,不会增加出血风险,对患者创伤减少,术后恢复更快,住院时间缩短[16]。该吻合方法技术难度低,对术者操作要求不高,不受胰腺质地是否过软或过硬、胰管是否过细等影响,易于临床推广[17-18]。本研究结果显示,B组患者术后胰瘘和出血的发生率显著低于A组,两组患者肺部感染、胆汁漏、胃排空障碍的发生率比较差异无统计学意义。胰管-空肠黏膜吻合术中吻合口缝合不牢靠,且缝线打结时易切割胰腺组织,引发胰液外渗,发生胰瘘。另外,缝合过程中胰液针孔、吻合口间隙外渗、消化液聚集及空肠高压等均会导致胰瘘的发生。改良内陷式胰肠吻合术将胰腺断端完全套入空肠腔内,避免细小胰管遗漏在吻合口外,且完全无缝合线,不会出现缝合针眼胰液外渗现象,也无须切割胰腺断端而导致胰瘘以及术后出血风险增加[19]。本研究结果显示,两组患者术后第1 天CRP、中性粒细胞比例及WBC比较差异无统计学意义;术后第7天,CRP、中性粒细胞比例及WBC低于术后第1天,B组CRP、中性粒细胞比例及WBC低于A组。在机体受到感染或组织损伤时,CRP会显著增高[20]。白细胞、中性粒细胞是全身应激反应的重要指标,当机体受到外界刺激、创伤时明显升高。提示改良内陷式胰肠吻合术手术创伤更小,对机体刺激和应激反应更小,炎症反应更轻,术后恢复更快。本研究结果显示,两组患者术后病死率和再次手术率比较差异无统计学意义,提示两种吻合技术的安全性均较高。

综上所述,与胰管-空肠黏膜吻合术相比,改良内陷式胰肠吻合术操作简便,能够缩短吻合时间,术后瘘管和出血的发生率更低,应激反应更小,恢复更快,能明显缩短住院时间,安全性较高。然而,该吻合方式并不能完全避免术后胰瘘的发生,对于胰腺质地硬、胰管直径粗及肿瘤体积大使得参与胰腺段可游离范围小等,导致无法实施内陷吻合时,胰管-空肠黏膜吻合仍具有较好的应用价值,临床手术过程中应根据实际情况合理选择。