基于行为分阶段转变理论的干预方案在踝关节骨折术后患者中的应用

夏丽红,韩鹏,宋卓玲

(濮阳市中医医院 骨科,河南 濮阳 457000)

踝关节骨折是临床上常见的骨科损伤,多由外力扭转所致。目前临床上通过实施钢板或髓内钉固定治疗,恢复踝关节解剖结构,重建下肢生物力线,从而促进断口愈合,改善踝关节功能。既往研究发现,术后护理是保证手术获益的重要因素[1-2]。然而受到患者行为认知、不良情绪等因素的影响,导致部分患者遵医行为一般,难以获得满意的护理效果。基于行为分阶段转变理论干预是一种帮助患者建立正确认知、转变不良行为模式的护理方案,已广泛应用于临床,且取得较佳的护理效果[3]。但缺少对踝关节骨折患者的研究。本研究采用前瞻性随机对照研究方式,观察基于行为分阶段转变理论的干预方案在踝关节骨折术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性随机对照研究,以濮阳市中医医院2020年8月至2022年8月收治需行手术治疗的踝关节骨折患者作为研究对象。本研究已经医院伦理委员会审核通过。

纳入标准:(1)参照《临床诊疗指南:骨科学分册》[4]中诊断标准,术前经踝关节X线片、三维CT等检查提示踝关节骨折且符合行手术治疗指征;(2)单纯闭合创伤性踝关节骨折;(3)单侧新发性骨折;(4)患者及家属同意参与本研究并签署知情同意书;(5)骨折至就诊时间<5 d。

排除标准:(1)病理性骨折;(2)合并骨质疏松症、骨代谢异常;(3)长期服用影响骨代谢药物;(4)先天性踝关节畸形;(5)合并其他相邻部位骨折;(6)踝关节手术史、外伤史;(7)神经功能损伤;(8)合并恶性疾病、凝血功能异常;(9)髋、膝、踝关节活动受限;(10)合并严重精神疾病无法完成相关量表测评。

脱落标准:(1)患者未成功完成手术;(2)未严格遵照干预计划进行;(3)未完成后续随访、复诊;(4)因个人原因申请退出研究。

根据以上标准纳入85例患者,采用随机数字表法将患者分为常规组与观察组。两组均未脱落,观察组43例,常规组42例。观察组男26例,女17例;年龄34～48岁,平均(40.98±2.83)岁;骨折侧为左侧20例,右侧23例;Lauge-Hansen骨折分型[5]为旋后外旋型18例,旋后内收型11例,旋前外展型7例,旋前外旋型7例;骨折至就诊时间1～4 d,中位就诊时间2.00(1.00,2.00)d。常规组男28例,女14例;年龄34～48岁,平均(40.02±3.13)岁;骨折侧为左侧19例,右侧23例;Lauge-Hansen骨折分型为旋后外旋型15例,旋后内收型13例,旋前外展型5例,旋前外旋型9例;骨折至就诊时间1～3 d,中位就诊时间2.00(1.00,2.00)d。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可对比性。

1.2 护理方法

1.2.1常规组

接受常规护理,术前由责任护士与医生同患者沟通手术流程、术后注意事项,完善术前心电图、血常规、尿常规等检查,依据CT、X线等影像学检查确定手术方案。护理措施如下。(1)术前护理。严密监测患肢变化,对肿胀严重者,依据医嘱滴注甘露醇并抬高患肢,增加回流。对形成水泡者,消毒后使用无菌注射器刺破水泡引流出液体,使用红外线灯照射。术前常规备皮,术前12 h禁饮禁食。(2)术后护理。①功能护理。适当活动足趾、健侧下肢,在护理人员帮助下每日进行2次股四头肌等长收缩训练。术后1个月复查X线片,提示骨折线模糊即可由由康复治疗师依据患者踝关节恢复情况使用手法松解患者踝关节周围肌群,防止粘连,单次30 min,每日1次,松动后冷敷关节,减少肿胀。术后3周在双拐、助行器辅助下行走,逐渐过度到独立行走,负重行走。使用弹力带、踝关节功能训练器等行踝关节抗阻训练,逐渐增大患者踝关节负重强度。②并发症护理。深静脉血栓:术后第1～3天由家属按摩下肢,患者主动活动关节,然后用空气压力波治疗仪进行加压治疗,单次时间20 min,每日1次,必要时刻遵照医嘱给予抗凝药物治疗。感染:遵照医嘱给予常规抗感染,隔天更换敷料并观察创口渗出情况,使用红外线理疗仪照射创口,单次20 min,其间随时询问患者感受,防止烫伤。关节僵硬:指导患者进行“米”字型主动活动辅以蜡疗热敷僵硬处,时间20 min,每日1次。疼痛严重者:按照医嘱给予洛索洛芬钠、塞来昔布等止痛药物,患者创口愈合后,使用中药熏蒸患肢,单次时间30 min,每日1次,熏蒸完成后进行关节功能训练。创伤性关节炎:使用蜡疗热敷患肢,辅以红外线理疗仪,指导患者等长收缩小腿肌群。③饮食护理。由营养科医生根据患者病情恢复情况分阶段制定饮食方案,长期服用维生素D3,促进钙吸收。④心理护理。指导家属采用增加户外活动、电视娱乐等方式丰富患者住院期间活动,多分享正向案例,鼓励患者积极参与康复治疗。加强与患者沟通频率,引导患者说出顾虑所在,并给予解疑答惑。利用QQ、微信等建立联系群,加强患者之间的沟通。

1.2.2观察组

接受基于行为分阶段转变理论的干预方案护理,具体操作步骤如下。(1)成立干预小组。抽取1名医生与3名护理人员组成干预小组。干预前由护士长对小组成员进行培训,内容包括:行为分阶段理论含义、实施原则、多元化护理技能操作等。考核通过后方可入组。(2)划分阶段护理。①前意向阶段。术前完成常规护理、完善术前检查,全面了解患者临床资料,重点关注患者病情、受教育程度以及行为能力等。依据患者现有疾病知识储备,认知能力给予合理的健康宣教,内容包括手术流程、手术目的、术后注意事项、术中不良事件、术后并发症等。如若患者具有医学背景或自我认知程度较高即可延伸讲解医学专业知识。如若患者自身知识储备欠缺则用浅显易懂的语言帮助患者认知疾病。积极引导患者树立正确的疾病认知、行为理念,充分调动其主观能动性,积极配合治疗、康复。②意向、准备阶段。术后6 h与患者进行面对面沟通,深入分析影响患者治疗依从性的相关因素,剖析自身不良习惯,引导其对自身行为的思考,分享正向案例,帮助患者建立治疗信心。在充分了解患者病情、康复需求的基础上与患者讨论制定干预方案,并预判出康复过程中可能存在的问题并一一解决,同时设定术后康复各阶段的恢复目标。③行动阶段。依据患者自身评估状态,分期实施康复计划。④维持阶段。通过联系群、定期随访、电话沟通的方式监督患者的康复行为,及时调整患者康复方案,帮助患者解决问题,提醒患者复诊。定期对患者各方面进行评估,包括康复效果、治疗依从性、生活饮食习惯等,进一步帮助患者建立正确的康复行为从而提高治疗信心。两组患者均连续干预3个月。

1.3 观察指标

1.3.1临床指标

记录两组患者住院时间、骨折愈合时间。骨折愈合时间:X线片提示骨折线模糊,出现连续性骨痂说明骨性愈合。

1.3.2治疗依从性

在患者出院前1 d使用自制骨科治疗依从性量表评估两组患者治疗依从性,该量表克伦巴赫系数0.825,信度0.895。量表分为服药配合、运动配合、作息配合、饮食配合、康复干预配合5个维度,每个维度条目不一,采用Likert 4分级法分别计“1、2、3、4”分,量表最高分为100分。得分≥90分提示完全依从,75～89分提示部分依从,60～74分提示依从性一般,得分<60分提示依从性差。将完全依从、部分依从、依从性一般视为治疗依从。

1.3.3护理效果

在患者出院前1 d,参照《康复医学》[6]评估护理效果。显效:经过护理患肢肿胀、疼痛等临床症状明显改善。有效:经过护理患肢疼痛、肿胀等临床症状有所改善。无效:经过护理患肢疼痛、肿胀等临床症状毫无改善甚至较治疗前加重。

1.3.4并发症

记录住院期间两组患者出现感染、深静脉血栓、关节僵硬、创伤性关节炎的发生情况。

1.3.5踝关节功能

术后3个月使用美国矫形足踝协会踝-后足评分系统[7]评估患者踝关节功能。该系统由对线、疼痛以及功能3个维度构成,细分为支撑情况、稳定性、屈伸活动、关节疼痛等11个条目,每个条目根据不同情况分别赋分,满分为100分。90～100分提示优,75～89分提示良,50～74分提示一般,<50分提示差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床指标

观察组患者住院时间、骨折愈合时间短于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 治疗依从性

观察组治疗依从率高于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗依从性比较(n,%)

2.3 护理效果

观察组护理效果优于常规组,差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组护理效果比较[n(%)]

2.4 并发症

两组患者均出现感染、深静脉血栓、骨折块移位等并发症,但观察组发生率低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症比较(n,%)

2.5 踝关节功能

术后3个月观察组患者踝关节功能优于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组踝关节功能比较[n(%)]

3 讨论

手术是治疗踝关节骨折的主要方法,但由于长时间制动,易发生关节肿胀、活动受限等并发症,因此术后采取针对性护理干预十分必要。以往临床常采用药物预防、更换敷料、指导患者功能锻炼等方式干预,但效果一般。基于行为分阶段转变理论干预是既往用于心血管疾病防治的护理模式,而在骨折术后护理中的应用并不多见[8]。因此,本研究创新性将基于行为分阶段转变理论的干预方案应用于踝关节术后康复。

本研究结果显示,观察组住院时间、骨折愈合时间短于常规组,说明基于行为分阶段转变理论的干预方案可有效缩短患者住院时间、骨折愈合时间。吴珍珍等[9]研究中也指出行为分阶段转变理论护理可以有效提升患者的自我管理效能。故推断基于行为分阶段转变理论的干预方案通过深入分析影响自身不良习惯、治疗依从性的相关因素,帮助患者建立正确认知,树立健康生活理念,从而充分调动患者主观能动性,提高自我管理能力,改善患者的遵医行为,从而促进恢复,缩短住院与骨折愈合时间。

本研究结果还显示,观察组治疗依从率高于常规组,说明基于行为分阶段转变理论的干预方案可大幅提高患者的治疗依从性。分析原因在术前护理人员会全面了解患者的临床资料,会根据患者自身认知水平,选取适合的宣教模式,让患者更愿意接受该种宣教,此外还会制定个性化的宣教内容,因人实施,提升患者对宣教内容的理解程度,循序渐近地提高患者的疾病知识储备,从而有效建立患者疾病认知观,认知到自身不当行为的严重后果,以此提升患者的治疗依从性。不仅如此,还会通过向患者分享正向案例,消除患者消极、负性情绪,坚定患者康复信心,从而激发患者对健康生活的渴望,进而提高治疗依从性。护理人员还会深入了解患者康复需求,制定出具有针对性的康复方案,满足患者多样化需求。同时引导患者剖析影响自身遵医行为的相关因素,深入分析不良行为与疾病康复的关系,刺激患者的自省意识,从思想层面转变患者,进而提高治疗依从性。护理人员预测患者在康复过程中可能遇到的问题,并一一处理,解决患者的后顾之忧,还设定渐进式康复目标,刺激并调动患者的主观能动性。此外护理措施多变、丰富,有效缓解长期单一措施的枯燥,进而提高患者的依从性。

观察组护理效果优于常规组,并发症发生率低于常规组,说明基于行为分阶段转变理论的干预方案可有效提高护理效果,降低并发症发生率。这是因为行为分阶段转变理论的干预方案可以充分坚定患者康复信心,提高自我主管能动性,让患者积极且主动地参与治疗;不仅如此,它还能丰富优化患者的疾病知识储备,避免患者出现不当行为,进一步提高护理效果,降低并发症发生率。

4 结论

基于行为分阶段转变理论的干预方案可有效缩短住院、骨折愈合时间,提高护理效果、患者治疗依从性,改善踝关节功能,降低术后并发症发生率。