改良深部吸痰法对重症脑出血术后气管切开患者的应用效果

万盼盼,张玉娇

(郑州大学第一附属医院 神经重症科,河南 郑州 450000)

多数重症脑出血患者在急诊时已出现不同程度意识障碍,病情危重,面临多器官衰竭风险,早期气管切开可快速改善缺氧状态,纠正脑部血氧供给障碍[1]。但气管切开作为创伤性术式,直接导致气道阻力改变,减弱咳嗽反射,引起排痰困难,若未能及时清除呼吸道分泌物,易引起低氧血症,增加肺部感染风险[2]。因此,术后排痰护理是一项重要且基础的护理措施。国内外学者对吸痰护理均有相关研究。李孝庆等[3]研究指出,中浅层吸痰法可有效提升患者血氧饱和度,稳定患者血压,在颅脑手术患者气道管理中应用效果良好。但另有研究证实,改良深部吸痰可降低气管黏膜损伤,减少肺部感染[4]。目前对于气管切开患者吸痰护理观点不一。重症脑出血患者术后仍处于昏迷状态,缺乏咳嗽反射,更适用于深部吸痰法,有助于彻底清除口鼻腔及气管内痰液[5]。但在选择吸痰管、插入吸痰管时机、吸痰管负压情况、插管深部等方面临床尚未形成统一操作标准。鉴于此,本研究以95例重症脑出血术后患者为研究对象,旨在探索改良深部吸痰法的应用效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究已通过医院医学伦理委员会审批。选取郑州大学第一附属医院2020年1月至2021年11月收治的95例重症脑出血患者,均接受血肿清除术治疗,且术后行气管切开通气,以入院时间分组,2020年1-10月就诊的47例患者纳入对照组,2020年11月至2021年11月就诊的48例患者纳入观察组。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 选取标准

(1)纳入标准:经头颅CT或MRI检查确诊为脑出血,符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[6]中重症脑出血诊断标准;格拉斯哥昏迷指数评分[7]≤8分;年龄≥18岁;首次接受手术治疗清除血肿;首次行气管切开治疗;患者监护人对研究方案知情,已签署知情同意书。(2)排除标准:合并气道畸形、脊柱畸形等影响吸痰管插入质量者;合并恶性肿瘤者;合并先天性肢体功能障碍者;合并支气管扩张、咯血者;合并凝血、免疫功能障碍者;合并严重心、肝、肾等重要器官严重功能障碍者;出现严重感染等并发症者;研究过程中病亡者;存在脑出血病史者;存在颅脑手术介入史者。

1.3 护理方法

1.3.1对照组

接受常规护理。给予患者规范化急诊流程,采取24 h全程陪护制,关注患者生命体征,为其提供适宜病房环境,警惕脱管、皮下气肿、感染等并发症;给予患者用药、饮食、身体护理、辅助检查、术后锻炼等指导;给予常规吸痰护理,吸痰管零负压状态下插入人工气管中,遇到阻力或患者咳嗽时,向外抽回1 cm,打开吸痰机负压、旋转向上吸痰。

1.3.2观察组

在对照组基础上接受改良深部吸痰法。由研究者联合科室主任及护理长成立重症脑出血吸痰护理小组,对本科室护理人员连续培训1个月,内容包括改良深部吸痰法的应用场景、效果、适合人群、操作要点、注意事项、操作过程中的情绪安抚语等内容,培训结束后进行理论及模拟实践考核,筛选成绩优秀的6名熟练掌握理论知识及操作方式的护理人员作为责任护士,为改良深部吸痰护理的主要执行人,每例患者安排1名责任护士、2名辅助护士,合作完成吸痰护理及数据记录收集工作。

1.3.2.1准备工作

(1)全面病情评估:详细记录患者基础病情,包括生命体征、血常规检测结果、血气分析及呼吸困难程度、肺部听诊情况、口腔及鼻腔黏膜情况、牙齿松动情况、痰液性状等,预先评估患者痰液量及深度。(2)舒适护理:操作前以耐心、细致的语言向患者或家属讲解吸痰的重要性,讲解吸痰流程、花费时间、可能给患者造成的不适反应等;吸痰过程中,尤其对于清醒的患者,采用边描述边操作的方式,告知患者吸痰护理进行到哪个步骤、该操作可能造成的不适反应有哪些、如何进行缓解,同时实时给予患者鼓励,对患者坚持吸痰的态度给予肯定和赞扬,缓解方式包括指导患者深呼吸、放松身体,医护人员需时刻关注患者的神情变化及肢体变化,及时对患者行为做出回复。(3)物品准备:制定吸痰护理物品清单,详细列出吸痰护理所需物品,包括无菌手套、口罩、护目镜、吸痰管、唾液吸管、生理盐水、消毒液等个人防护装备及护理器具,每次吸痰前、吸痰后,对照清单逐一核对物品种类及数量,保证“不落一物、不失一物”。(4)体位指导:根据患者病情,选择座位、半坐卧位等合理体位,头稍微向后仰、肩部垫枕支持颈部、颈部伸直,严禁咽喉部出现生理弯曲。

1.3.2.2吸痰护理

(1)制作吸痰管:吸痰管于患者建立人工气道时插入,即在进行气管切开时,先采用无菌技术将吸痰管插入人工气道,使其尖端超过气管套管顶端0.5 cm,在与人工气道末端上缘平齐处做标记。然后撤出吸痰管,在标记处标上“D1”,以此为测量尺,制作同样长度的吸痰管。吸痰管直径为气管切开插管内径1/2为宜,外径3.3～4.7 mm,为患者特制吸痰管,备用。(2)插入吸痰管:医护人员取出特制吸痰管与吸痰机连接,提前调节负压参数为0.01～0.02 mPa,右手持吸痰管中前端,左手持吸痰管尾端,拉直吸痰管,匀速插入气管导管内直至“D1”处后,减慢插入速度,直至患者感到气管隆凸阻力或出现反射性咳嗽。(3)深部吸痰:再次检查吸痰管与吸痰机连接无误,充分、快速、负压吸进口腔鼻腔内、气管切开内及气囊上方痰液,时间15 s为宜,吸痰中关注患者生命体征,血氧饱和度≥90%,轻柔旋转、逐渐抽回吸痰管,完成吸痰。最后采用生理盐水冲洗呼吸道,彻底清除呼吸道积聚的分泌物。(4)注意事项:吸痰前后增加氧流量,即氧流量设置为4 L·min-1。吸出痰液保存于试管中,将痰液性状、颜色、多寡等情况反馈给医生,以此判断是否存在误吸、感染、出血等不良事件。

1.4 观察指标

(1)吸痰前后体征变化。采用迈瑞T6心电监护仪监测患者生命体征,记录两组吸痰前、吸痰时、吸痰后1 min患者心率、呼吸频率;采用NIP-100D型无创颅内压监测患者颅内压。(2)吸痰前后血氧饱和度变化。采用电监护仪,监测患者血气水平,吸痰前血氧饱和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)水平为基线值,记录吸痰过程中SpO2下降谷值、下降至谷值用时、恢复至基线值用时。(3)肺部感染及气道黏膜损伤情况。气管切开前、气管切开后3 d、气管切开后7 d采用临床肺部感染积分(clinical pulmonary infection score,CPIS)[8]评估患者肺部感染情况。以气道黏膜出血判定气道黏膜是否损伤,即吸痰时发现痰液带血(或血痰)、或封管时纤维支气管镜显示出现气道黏膜红肿、损伤、瘀血,定义为出现气道黏膜损伤。CPIS包括体温、气道分泌物、白细胞计数、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影进展、气管吸取物培养7个方面,最高分12分,评分越高,提示患者肺部感染程度越严重。(4)吸痰质量。统计两组术后3 d内屏息时间、每日吸痰次数及吸痰间隔时间。其中屏息时间指插入吸痰管时至引起呛咳的时间,计算术后3 d平均值记为屏息时间。对符合吸痰指征患者进行吸痰护理,记录术后3 d内吸痰次数,计算每日吸痰平均次数记为吸痰次数。记录两次吸痰间隔时间,计算平均值,记为吸痰间隔时间。吸痰指征:①气管插管内有痰液波动;②血气监测显示SpO2降低,气道压力升高、潮气量下降等异常情况,患者表现出喘息、呼吸急促等症状,经检查确定为痰液堵塞呼吸道;③肺部听诊,见明显湿啰音;④声门听诊,见明显痰鸣音;⑤患者主要要求吸痰操作。符合任一项即进行吸痰护理。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 体征变化

吸痰前两组心率、颅内压、呼吸频率对比,差异无统计学意义(P>0.05);吸痰时、吸痰后1 min与对照组相比,观察组心率、颅内压、呼吸频率均较低(P<0.05)。见表2。

表2 两组体征变化比较

2.2 血氧饱和度

观察组SpO2下降谷值低于对照组,下降至谷值用时、恢复至基线值用时短于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 肺部感染、气道黏膜损伤情况

观察组出现3例气道黏膜损伤,对照组出现10例,观察组气道黏膜损伤率[6.38%(3/48)]低于对照组[21.28%(10/47)](χ2=4.540,P=0.033)。两组气管切开前、气管切开后1 d CPIS评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);气管切开后7 d观察组CPIS评分较对照组低(P<0.05)。见表4。

表3 两组血氧饱和度变化比较

表4 两组CPIS评分比较分)

2.4 吸痰质量

观察组屏息时间较对照组短,吸痰次数较对照组小,吸痰间隔时间较对照组长(P<0.05)。见表5。

表5 两组吸痰质量比较

3 讨论

吸痰护理是一种清除呼吸道分泌物的护理方式,也是重症气管切开患者气道管理的重点内容。随着医疗科技的不断发展,近年来改良深部吸痰护理的应用逐渐受到关注。本研究应用改良深部吸痰法,结果显示,观察组气道黏膜损伤率低于对照组,且气管切开后7 d肺部感染评分低于对照组,提示改良深部吸痰法对减少气道损伤、预防肺部感染具有积极作用。常规气管切开吸痰护理对吸痰管进入人工气管的长度判断以遇到阻力或出现咳嗽反射为依据,缺乏规范判断标准,通常插入深度会长于气管1 cm以上,可能因吸痰管插入过深,损伤气管黏膜,增加肺部感染概率[9]。本研究在气管切开时插入吸痰管,参照气管长度特制吸痰管,可保证吸痰管的有效长度。实际上,当今临床对吸痰管插入深度争议仍较大[10-11]。本研究考虑到浅部吸痰法虽能减少气道损伤,但与患者自身气道清洁能力相关,对于存在意识障碍的脑出血气管切开患者仍优先选择深部吸痰法,只是在对吸痰管插入深度及方式上进行优化决策,即介于常规深部吸痰法与浅部吸痰法之间,取超过人工气道末端0.5 cm的位置,且在到达与标记点(与人工气道末端平齐处)前后分别采用快速、减慢插入吸痰管,不仅能控制吸痰总时间,提高效率,还能减轻对气道黏膜造成机械损伤,有助于降低肺部感染风险[12]。

本研究结果还显示,改良深部吸痰法进行吸痰干预后的患者心率、颅内压、呼吸频率相对稳定,且SpO2下降谷值较低、变化时间较短,提示改良深部吸痰法有助于稳定患者生命体征。分析患者吸痰护理中体征变化原因,一方面吸痰护理会升高气道压力,增加胸膜腔内压强,抑制血液回流,促使静脉压及颅内压升高;另一方面吸痰管插入人工气道占据气道内径,阻碍通气,影响机械通气压强,患者会出现短暂缺氧,造成心率及血氧饱和度等指标出现波动[13]。另有研究表示,机械接触作为不良刺激,会促进机体出现反射性应激反应,影响心率、血压[14]。本研究中两组患者吸痰时颅内压均高于吸痰前,且SpO2均呈下降趋势,与临床观点一致,但观察组变化幅度更小,恢复更快。这与本研究护理人员扎实的吸痰护理技能相关,本研究于护理实施前进行全员培训,要求负责吸痰护理的人员均熟练掌握理论及操作技能,可提高吸痰质量,同时对吸痰前准备工作、吸痰管长度、吸痰时间等进行统一规范,可进一步提高吸痰效率,缩短吸痰时间。患者屏息时间更短,血气指标受影响较小,生命体征更趋近稳定。同时临床对于吸痰管负压强度的研究也存在差异。Soga等[15]研究指出持续低压抽吸可改善口服摄入并降低气管内吸痰频率。而张燕茹等[16]在相关研究中表示,不同吸痰负压对重型颅脑损伤患者颅内压的影响不同,负压过低会影响痰液清除效果,并提出100～150 mmHg为合适负压强度。本研究对此表示赞同,吸痰护理需在负压状态下进行,压强程度直接影响吸痰效果,清除不彻底会缩短与下次吸痰的间隔时间,严重者还会导致痰液堵塞,影响通气,而压强过高则会导致局部压力升高,造成气道损伤,增加气管不适感。本研究采用吸痰管0.01～0.02 mPa负压吸痰方式,发现观察组吸痰间隔时间长于对照组,每日吸痰次数小于对照组,提示改良深部吸痰法可显著改善吸痰质量。

4 结论

改良深部吸痰法吸痰护理可提高吸痰质量,降低肺部感染及气道黏膜损伤风险,还能维持患者心率、呼吸频率等体征相对稳定,有助于改善患者预后。但本研究样本量较小,研究结果的有效性仍待进一步证实,且未对不同吸痰管长度、负压强度的吸痰效果进行对比分析,临床还需开展大量本、专项研究以探索并优化重症脑出血气管切开患者的吸痰护理方式。