超声引导下改良胸腰筋膜间隙平面阻滞与双侧竖脊肌平面阻滞在胸腰椎骨折手术中的应用效果比较

彭会丽,陈祖涛,李兴晓,赵闯

(平煤神马医疗集团总医院 麻醉与围术期医学科,河南 平顶山 467000)

胸腰椎骨折是脊柱骨折最常见的类型,由于胸腰椎是生物力学应力集中点,骨折患者往往伤情复杂,病情严重者需及时采用外科手术治疗[1]。然而骨折手术创伤较大,患者术后通常痛感明显,术后严重疼痛会导致切口愈合缓慢,影响患者早期活动和功能训练,不利于患者尽快康复[2]。寻找安全有效的镇痛方案以减轻胸腰椎骨折患者术后疼痛一直是临床研究的重点。近年来,随着超声可视化技术的不断发展,超声引导下改良胸腰筋膜间隙平面(modified-thoracolumbar interfascial plane,mTLIP)阻滞与双侧竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)应运而生,被广泛用于胸腰腹部各种手术疼痛管理中[3-4]。然而,目前国内关于mTLIP和ESPB两种阻滞方法在胸腰椎骨折手术中的比较研究较少,其应用效果及安全性仍需进一步论证。基于此,本研究通过回顾性分析采用两种不同阻滞方式患者的临床资料,比较其术后镇痛效果,旨在为胸腰椎骨折手术患者的镇痛方案选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析平煤神马医疗集团总医院2021年3月至2023年3月收治的93例胸腰椎骨折手术患者的临床资料,根据阻滞方式将其分为两组,其中51例行超声引导下mTLIP阻滞的患者纳入mTLIP组,42例行超声引导下ESPB的患者纳入ESPB组。(1)纳入标准:①符合《外科学》[5]中胸腰椎骨折诊断标准,且经影像学检查确诊为单椎骨折;②患者年龄≥18岁;③行椎弓根钉内固定术治疗,术后生命体征平稳;④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[6]为Ⅰ～Ⅱ级;⑤由同一位麻醉科医生完成阻滞;⑥患者临床资料完整。(2)排除标准:①对本研究所用任一麻醉药物过敏者;②合并脊柱骨折史者;③存在阿片类药物滥用史者;④合并凝血功能异常者;⑤合并外周神经损伤者;⑥穿刺部位皮肤存在破损、溃疡、感染者;⑦合并脊柱畸形、骨质疏松、脊柱肿瘤、脊髓炎、腰椎结核等影响穿刺疾病者;⑧合并恶性肿瘤者;⑨合并精神异常者;⑩合并心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍者。

mTLIP组男28例,女23例;年龄26～64岁,平均(45.71±6.24)岁;ASA分级为Ⅰ级30例,Ⅱ级21例;骨折椎体部位为T118例,T1220例,L115例,L28例。ESPB组男23例,女19例;年龄27～63岁,平均(46.07±6.47)岁;ASA分级为Ⅰ级24例,Ⅱ级18例;骨折椎体部位为T116例,T1215例,L113例,L28例。mTLIP组和ESPB组性别、年龄、ASA分级、骨折椎体部位比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可对比性。本研究方案经平煤神马医疗集团总医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

两组患者均行椎弓根钉内固定术治疗,术前常规禁食禁水。入室后常规开放外周静脉通路,进行心电监护、血气分析等。

mTLIP组:患者取俯卧位,常规消毒腰部皮肤,在便携式彩色超声(Philips Ultrasound,Inc.,型号CX50)探头外套上一次性无菌保护套,将低频探头(10～12 MHz)放置于椎骨上方,自下而上定位L3椎体,横向滑动探头以识别最长肌、髂肋肌。采用平面内进针技术,将一次性神经刺激针(B.Braun Melsungen AG,规格为21G、100 mm)针尖与患者皮肤呈15°,由内侧向外侧进针,直至针尖位于最长肌和髂肋肌之间的筋膜间隙。回抽无血、无气体后,于此处注入3.75 g·L-1的盐酸罗哌卡因注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20103553)20 mL,超声下可见药物在筋膜间隙扩散即为阻滞成功。随后进行麻醉诱导:静脉注射1.5～2.0 mg·kg-1丙泊酚(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20051843)、0.5 μg·kg-1舒芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司,国药准字H20203713)、0.15 mg·kg-1顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20223612)。完成麻醉诱导后行气管插管,插管后连接麻醉机(北京航天长峰股份有限公司,型号ACM608B)进行机械通气,设置呼吸参数:潮气量6～8 mL·kg-1,吸呼比1∶ 2,呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。麻醉维持:使用微量泵持续静脉泵入4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.1～0.2 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143314)。间断给予顺阿曲库铵以松弛肌肉,根据术中患者心率、血压波动情况,及时调节丙泊酚、瑞芬太尼泵速。手术结束前30 min,静脉注射100 mg氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司,国药准字H20041508)衔接麻醉。术后,均给予所有患者经静脉患者自控镇痛泵(patient controlled intravenous analgesia,PCIA),由100 μg舒芬太尼和8 mg托烷司琼(江苏联环药业股份有限公司,国药准字H20050075)加入至100 mL生理盐水中配置,背景输注剂量为2 mL·h-1,自控追加剂量2 mL,锁定时间15 min。当镇痛效果不佳,即患者视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[7]超过4分时,静脉注射50 mg氟比洛芬酯进行补救性镇痛。

ESPB组:患者取俯卧位,常规消毒腰部皮肤,给超声探头套上一次性无菌保护套,将低频探头(10～12 MHz)放置于后正中线,自下而上定位相应椎体横突,向两侧平移探头3～5 cm识别横突表面竖脊肌。采用平面内进针技术,将一次性神经刺激针由头侧向尾侧进针,直至针尖触及椎体横突。回抽无血、无气体后,于此处注入罗哌卡因20 mL,超声下可见药物在L4横突与竖脊肌间扩散即为阻滞成功。随后实施静脉全麻、术后镇痛,具体操作同mTLIP组。

1.3 观察指标

(1)术后镇痛效果:分别于术后2、6、12、24、48 h采用VAS评分[7]评估患者疼痛程度,VAS得分范围为0(无痛)～10分(疼痛难忍)。(2)PCIA使用情况:统计两组患者术后48 h内PCIA有效按压次数及舒芬太尼用量。(3)补救镇痛:统计两组患者术后补救镇痛情况。(4)不良反应:观察两组患者恶心呕吐、头痛、嗜睡、低血压等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后镇痛效果

两组患者VAS评分组间、时点、交互作用有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者VAS评分比较分)

2.2 PCIA使用情况

mTLIP组患者PCIA有效按压次数、舒芬太尼用量均少于ESPB组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者PCIA使用情况比较

2.3 补救镇痛

mTLIP组中有4例患者进行补救镇痛,占比7.84%(4/51),ESPB组中有4例患者进行补救镇痛,占比9.52%(4/42),两组补救镇痛占比比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 不良反应

两组患者不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应比较(n,%)

3 讨论

胸腰椎骨折常继发于交通意外、高处坠落、塌方事故等外伤事件,椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎骨折患者最常用的手术方式,具有复位骨折脱位、恢复与维持脊柱稳定性等优势[8]。单一使用阿片类药物静脉镇痛无法满足胸腰椎骨折患者是术后镇痛需求,而超声引导下周围阻滞技术在临床应用中具有独特优势,其中mTLIP、ESPB应用比较广泛,均可为患者提供有效镇痛。本研究对两种阻滞方法进行回顾性总结,分析其临床应用价值。

胸腰筋膜是位于人体腰背部的固有筋膜,mTLIP阻滞由Ahiskalioglu等[9]于2019年提出,相较传统内侧入路,mTLIP在进针方向和注射药物部位方面进行了改良,由内侧向外侧将局麻药注入最长肌与髂肋肌间隙,通过筋膜之间的扩散,对走形于此筋膜内的脊神经后根分支起到有效阻滞作用,能够覆盖胸腰椎骨折手术区域[10]。ESPB最早由Forero等[11]于2016年提出,竖脊肌是背肌中最长、最大的肌肉,覆盖范围较为广泛,当局麻药注入竖脊肌与椎体横突之间时,局麻药能通过横突间的结缔组织,沿患者脊神经背侧支和腹侧支浸润,发挥有效镇痛作用[12]。本研究对比了mTLIP组和ESPB组患者术后镇痛效果和PCIA使用情况,结果显示,两组患者VAS评分组间、时点、交互作用有统计学意义,且mTLIP组患者PCIA有效按压次数、舒芬太尼用量均少于ESPB组,表明相较超声引导下ESPB,mTLIP在胸腰椎骨折手术中有着更佳的阻滞镇痛效果。分析其原因在于,尽管ESPB覆盖范围广,但竖脊肌厚度和体积较大,一定程度上可能会影响到局麻药对手术区域的镇痛效果;另外mTLIP阻滞时药物扩散范围相比ESPB较为局限,能够避免扩散至非手术区域,因此镇痛效果更好[13]。

此外,本研究还显示,mTLIP组和ESPB组患者补救镇痛例数、不良反应发生率比较,差异无统计学意义。国外一项前瞻性随机对照研究表明,相较未采用超声引导下阻滞的对照组,mTLIP和ESPB均能在腰椎间盘切除术后提供足够的疼痛控制,而两组患者在补救镇痛、副作用方面差异无统计学意义,本研究结果与之一致[14]。超声引导下,胸腰椎骨折患者肌肉层次分界明朗,易于识别并穿刺,而mTLIP和ESPB穿刺部位不仅远离腹腔内脏器、脊髓,其周围亦无大血管及重要神经,既往大量研究证实,二者均属于较为安全的阻滞技术。但局麻药的应用仍可能导致部分患者出现恶心呕吐等不良反应,临床操作前应做好充分准备。

4 结论

在胸腰椎骨折手术中,超声引导下mTLIP阻滞相较ESPB的术后镇痛效果更好,能减少PCIA有效按压次数和镇痛药物剂量,具有积极推广意义,值得进一步在胸腰椎骨折手术中推广、应用。