基于达标理论指导的分级气道湿化干预对脑卒中气管切开术后患者的效果

庞海燕,邵春梅,王春玉,石红英,刘桂花,徐昊,夏博,李燕

(商丘市第一人民医院 内科,河南 商丘 476100)

气管切开术是临床常见的手术之一,可预防和解除患者的呼吸道梗阻,保证呼吸通畅。而脑卒中患者常伴有不同程度的呼吸衰竭,可导致患者出现呼吸困难,气管插管帮助患者呼吸,同时预防痰液误吸入肺[1]。但气管切开后,上呼吸道失去了气体加温、湿化、过滤的作用,防御功能减弱,易形成气管切口感染,增加肺部感染发生概率,且套管内易存留痰液,形成痰栓或痰痂,若未及时清理可出现气道阻塞,影响患者术后康复,因此在气管切开术后给予气道湿化护理十分重要[2]。既往常规气道湿化护理可使气道保持良好的湿化状态,避免气道受损,但其方式单一,无法满足不同患者的气道湿化需求,且护理人员缺乏目标达成指引,导致护理人员干预工作积极性不高,易增加护理工作出错率,导致护理工作投诉率升高,因而需寻求更为有效的气道湿化护理措施。基于达标理论指导的分级气道湿化干预主要是对护理人员设定护理目标,并根据护理目标计划护理干预措施,对不同患者实施分级气道湿化护理,最终达到护理干预的最优效果[3]。但将达标理论应用于脑卒中气管切开术后气道湿化护理中的效果尚未明确。鉴于此,本研究探析基于达标理论指导的分级气道湿化干预对脑卒中气管切开术后患者的护理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经商丘市第一人民医院医学伦理委员会审核通过。采用前瞻性研究,依据随机法将商丘市第一人民医院2020年1月至2021年8月收治的96例脑卒中患者分为观察组(48例)和对照组(48例)。对照组男25例,女23例;年龄44～72岁,平均(59.02±5.71)岁;发病至入院就诊时间2～12 h,平均(7.63±2.18)h;体重指数18.62～23.77 kg·m-2,平均(21.76±1.31)kg·m-2;吸烟史3～11 a,平均(7.52±1.81)a。观察组男28例,女20例;年龄42～70岁,平均(58.44±5.25)岁;发病至入院就诊时间2～14 h,平均(7.54±3.04)h;体重指数19.19～24.91 kg·m-2,平均(22.03±1.40)kg·m-2;吸烟史4～12 a,平均(7.67±1.85)a。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。(1)纳入标准:①符合脑卒中相关诊断标准[4];②经影像学检查确诊;③接受气管切开术;④患者家属签署知情同意书。(2)排除标准:①合并颅内肿瘤或脑膜炎、蛛网膜下腔出血等其他脑部疾病;②入组前已发生肺部感染;③合并心、肝、肾等严重器官衰竭;④合并内分泌疾病;⑤患病前存在认知障碍或精神异常。

1.2 干预方法

对照组接受常规气道湿化护理干预:术后保持病房内安静、通风,温度保持在20 ℃左右,湿度保持在60%以上;密切监测患者生命体征,术后患者取侧卧位,利于气管分泌物的排出,并不定时拍背促进排痰;密切关注气管切口部位,观察是否存在出血、水肿等症状,及时换药消毒,用无菌注射用水湿纱布2～3层覆盖在气管套管外口处,每日清洗内套管2次,金属内套管采用高压灭菌,塑料、硅胶内套管采用30 g·L-1过氧化氢浸泡30 min消毒,将生理盐水按照1∶ 1比例加入灭菌注射用水制成湿化液,将湿化液注入雾化器,打开雾化装置,根据患者痰液黏稠度使用一次性使用氧气湿化器(兰州兰津灵医疗科技有限公司,SHQ-1型)以低流量进行间断气道湿化,间隔时间为30～60 min。持续干预至患者恢复自主呼吸。

观察组在对照组基础上接受基于达标理论指导的分级气道湿化干预:组建达标理论指导的分级气道湿化小组,由护士长担任组长,选取6名经验丰富的内科护士为小组成员,均经过达标理论和分级气道湿化护理培训及考核,具体干预措施如下。(1)评估:小组成员收集患者相关资料,包括患者年龄、受教育程度、性别、婚育状况、基础疾病、手术情况、家庭情况、对疾病认知度等。(2)计划:依据患者痰液黏稠度、痰液性质、痰量进行分级,根据分级程度针对性进行护理,制定达标目标。(3)执行。①分组。将痰液黏稠度较重,痰液呈黄色,可伴有血丝或血块,痰液咳出困难,吸痰后痰液大量滞留,不易冲洗及使用硅胶、塑料或金属气管套管的患者纳入Ⅰ级组;将痰液较为黏稠,呈白色或黄白色,咳出比较费力,且在吸痰后,有少量痰液黏附在吸痰管上,及使用硅胶、塑料或金属气管套管患者纳入Ⅱ级组;将痰液表现为米汤样或泡沫样,比较容易咳出,吸痰后吸管多无痰液滞留,及使用塑料套管或金属套管的患者纳入Ⅲ级组。②护理措施。对Ⅰ级组患者实施持续性加温湿化,将加热底座(费雪派克医疗保健有限公司,MR810型)、加热湿化罐(费雪派克医疗保健有限公司,MR370型)和加热丝呼吸机湿化管道连接气管套管,将氧气管介入加热湿化罐小侧孔,灭菌注射用水通过可调节输液器接入氧气管,保持加热湿化罐内液体在正常容量内,调节雾化罐温度为39～41 ℃,保持进入患者气道前温度在32～36 ℃,以3 L·min-1低流量吸氧;对于Ⅱ级组患者,实施氧气雾化湿化,使用一次性使用氧气湿化器(兰州兰津灵医疗科技有限公司,SHQ-1型)实施间断低流量(1～2 L·min-1)气道湿化,气道湿化每次间隔30 min;对于Ⅲ级组患者,采用简易喷雾器[百瑞医疗科技(常州)有限公司,LCD-1 022G875B型]进行气道湿化,将湿化液装入简易喷雾器,将简易喷雾器与气管导管连接,在患者呼气或屏气时喷入,每小时喷8次,每次2～3 mL。③评价:评估患者气道湿化改善程度,以明确目标是否达成,总结达标及未达标经验,制定改善措施。持续干预至患者恢复自主呼吸。

1.3 观察指标

(1)气道湿化满意度[5]。干预结束时,由主治医师对患者气道湿化满意度进行评估,气道湿化效果可分为湿化满意,患者呼吸道通畅,痰液稀薄,可顺利咳出,听诊无痰鸣音;湿化过度,患者发绀加重,痰液过分稀薄,需频繁吸引,听诊痰鸣音多;湿化不足,患者发绀加重,呼吸困难,痰液黏稠,无法咳出,吸引困难,吸痰管内可形成痰痂。(2)血气指标。干预前、干预结束时采用血气分析仪(东莞键威医疗器械有限公司,DH-1830型)监测患者动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2)、动脉血氧饱和度(oxygen saturation in arterial blood,SaO2)。(3)气道湿化并发症。护理人员记录两组气道黏膜出血、肺部感染、脱管、刺激性咳嗽发生情况。(4)护理满意度:干预结束时,护理人员采用本院自制的护理满意度调查表(Cronbach’sα系数为0.820,重测效度为0.831)评估两组患者护理满意度,该量表包含服务态度、专业性、护理措施、护理需求等内容,共10个项目,总分10分,评分≥9分为满意,评分在6～8分为基本满意,评分<6分为不满意。满意度为满意率、基本满意率之和。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 气道湿化满意

观察组气道湿化满意44例,湿化过度1例,湿化不足3例;对照组气道湿化满意34例,湿化过度3例,湿化不足11例。观察组湿化满意率(91.67%)高于对照组(70.83%)(Z=6.728,P=0.026)。

2.2 血气指标

干预后,两组PaO2、SaO2较干预前升高,PaCO2较干预前降低,且观察组PaO2、SaO2高于对照组,PaCO2低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后两组血气指标比较

2.3 并发症

观察组出现肺部感染1例,脱管1例,刺激性咳嗽1例;对照组出现气道黏膜出血3例,肺部感染2例,脱管5例,刺激性咳嗽1例。观察组并发症发生率(6.25%)低于对照组(22.92%)(χ2=5.352,P=0.021)。

2.4 护理满意度

观察组满意36例,基本满意8例,不满意4例;对照组满意26例,基本满意9例,不满意13例。观察组护理满意度(91.67%)高于对照组(72.92%)(χ2=5.790,P=0.016)。

3 讨论

气管切开术能够促进脑卒中患者气管内分泌物的排出,改善患者呼吸状况,促进其恢复自主呼吸,但气管切开后改变了原有气道结构,失去了上呼吸道对气流的湿化作用,易使痰液积存,因而术后进行气道湿化十分重要[6-7]。既往所有患者均采取同种气道湿化干预,未对患者气道湿化需求进行分析,且护理人员缺乏护理目标,导致护理完成情况及干预效果降低。因此,临床需积极寻求更为有效的气道湿化干预措施。

本研究结果显示,观察组气道湿化满意率较高,表明基于达标理论指导的分级气道湿化护理可提高脑卒中气管切开术后患者气道湿化满意率。分析其原因在于,基于达标理论指导的分级气道湿化护理改变了原有的护理模式,将护理工作目标化,可提高护理人员工作积极性,进而保证护理工作的准确实施,有利于提高护理工作质量[8]。此外,基于达标理论指导的分级气道湿化护理以患者为中心,通过评估患者基本情况,并根据痰液黏稠度、痰液性质、痰量将患者进行分级,对不同级别的患者进行不同的气道湿化护理措施,可更好满足不同患者的气道湿化需求,为患者提供足够的湿度,进而降低痰液黏稠度,有利于患者轻松咳出痰液[9-10]。

既往常规气道湿化干预湿化效果不稳定,湿化不足或过度湿化发生率较高,若反复吸痰可导致SaO2降低,影响患者术后康复。本研究结果显示,观察组血气指标改善程度优于对照组,表明基于达标理论指导的分级气道湿化护理在改善脑卒中气管切开术后患者血气指标方面更佳。分析其原因,基于达标理论指导的分级气道湿化护理中针对Ⅰ级组患者实施持续性加温湿化,可使气体温度与人体温度更好的适应,进而减少温度差异的刺激,同时可增强稀释痰液的效果,进而减少吸痰次数,帮助患者维持高氧分压状态,进而促进患者的血气指标稳定[11-12]。本研究结果显示观察组气道并发症总发生率较低,且护理满意度较高,表明基于达标理论指导的分级气道湿化护理可减少患者气道并发症发生率,提高患者满意度。分析其原因在于,基于达标理论指导的分级气道湿化护理可使患者气道保持良好的湿化状态,促进痰液排出,可避免反复吸痰造成的气道黏膜出血,预防肺部感染的发生,且针对不同级别的患者进行不同的气道湿化干预措施,可尊重不同患者对气道湿化需求的差异性,进而增强气道湿化效果,改善湿化过程中患者感受,进而有利于降低气道并发症发生率[13-15]。此外,基于达标理论指导的分级气道湿化护理在干预过程中设立护理目标,可使护理工作有发展方向,护理人员努力实现护理目标,促进护理工作的不断改进,进而提高护理质量。

4 结论

基于达标理论指导的分级气道湿化护理可提高脑卒中气管切开术后患者的气道湿化满意度,改善患者血气指标,减少气道并发症的发生率,提高患者护理满意度。