678例单侧髋、膝关节置换患者术后恶心呕吐风险评估及预防用药回顾性分析*

张 晅，朱 华，杭鹏洲，徐文俊，王建建

苏北人民医院 1药学部；2康复医学科，扬州 225001

恶心和呕吐是术后常见不良反应，术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）可影响早期功能锻炼，延迟术后康复进程，还可引起电解质平衡紊乱、误吸和吸入性肺炎，延长住院时间，增加医疗费用[1]。由于关节置换手术创伤大，疼痛程度较高，术后常使用阿片类药物镇痛，因而PONV 发生风险较高，文献报道发生率可达20%～49%[2-5]。近年来，国内外就PONV 的预防发布了多项指南共识[1，6，7]，推荐根据发生PONV 的风险，对中危以上患者给予有效的药物预防，但预防性抗呕吐药物在临床实践中尚未得到充分使用[8-10]。为观察PONV 预防用药临床效果，本研究回顾性分析了678 例单侧髋、膝关节置换术患者PONV 发生风险、发生率和预防用药情况，以期为更加安全有效地预防PONV 提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，选取2022 年1～12 月于本院骨科行髋膝关节置换手术的患者。本研究已通过医院伦理委员会审查同意（受理号：2022ky111）。纳入标准：①单侧髋、膝关节置换手术；②年龄≥18 岁；③美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①双侧髋、膝关节置换手术或同时进行其他手术；②髋、膝关节翻修手术；③临床资料不全。

1.2 资料收集

通过住院药学监护系统、电子病历系统和康复治疗记录单，收集患者基本信息及相关临床资料：①一般资料：性别、年龄、身高、体重、吸烟史、晕动病史和PONV 史；②麻醉和手术相关资料：ASA 分级、麻醉方式、手术种类、预防用抗呕吐药物和术后阿片类药物使用情况；③术后24 h 内PONV 发生情况，PONV 是指术后任何恶心、干呕和呕吐的单独或组合发生。

1.3 评价标准

1.3.1 PONV 风险评估 采用Apfel 评分进行PONV 风险评估。APFEL CC 等[11]的多中心研究显示：女性、有PONV 史或晕动病史、非吸烟者、术后使用阿片类药物是成人PONV 发生的4 个主要危险因素。每个危险因素计1 分，总分0～4 分。评分为0、1、2、3、4 分时，发生PONV 的风险分别为10%、20%、40%、60%和80%。其中评分1 分为低危患者，2 分为中危患者，3 分和4 分为高危患者。

1.3.2 PONV 预防用药评价 参照我国《术后恶心呕吐防治专家共识》[1]和美国《第四版恶心呕吐管理指南》[6]：无PONV 危险因素的患者，不需要预防用药；低、中危患者可选择1～2 种药物预防；高危患者可用2～3 种药物组合预防。联合用药需选择不同作用机制的抗呕吐药物。

1.4 统计学方法

双人核对信息录入，采用SPSS 22.0 软件对数据资料进行汇总分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov 检验符合正态分布用（）表示；计数资料用例数（n）和率（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义，等级资料比较采用非参数Kruskal-Wallis 检验。

2 结果

2.1 患者临床特征

共纳入患者678 例，年龄29～93 岁，平均（68.38±10.11）岁，BMI（24.84±3.89）kg·m-2，手术时间（90.39±30.09）min，患者基本资料见表1。其中206例有晕动病史或PONV 史，586 例为非吸烟者，647例术后使用阿片类镇痛药物，根据Apfel 风险评分，0、1、2、3、4 分患者人数分别为5（0.74%）、82（12.09%）、123（18.14%）、298（43.95%）、170（20.07%）例。

表1 678 例基本资料

2.2 预防性抗呕吐药物使用情况

678 例患者中，618 例（91.15%）使用抗呕吐药物预防PONV，Apfel 评分≥3 分的高危患者468例，其中286 例（61.11%）未用药或仅使用1 种药物预防。经非参数K-W 检验除Apfel 评分0 分组外，其余4 组预防用药种类均无显著性差异（P=0.079），见表2。预防用药包括帕洛诺司琼、阿扎司琼、地塞米松、甲泼尼龙和氟哌利多，均为静脉给药。357 例使用单一药物，主要为帕洛诺司琼，见表3。251 例使用2 种药物联合预防，主要为帕洛诺司琼联合地塞米松，见表4。10 例使用3 种药物联合预防，均为帕洛诺司琼+地塞米松+氟哌利多。

表2 不同Apfel 评分患者预防恶心呕吐药物种类[n（%）]

表3 单一抗呕吐药物预防用药情况

表4 两种抗呕吐药物组合预防用药情况

2.3 预防用药后PONV 发生情况

678 例患者中，182 例（26.84%）发生PONV，其中恶心179 例，呕吐145 例。随着Apfel 风险评分的增加，PONV 发生率逐渐上升。低、中、高危患者PONV 发生率分别为12.7%（13/87）、17.9%（20/123）和69.2%（149/468），χ2=18.737，P ＜0.001，见表5。

表5 不同Apfel 评分患者PONV 发生情况[n（%）]

2.4 预防用药种类数对POMV 的影响

根据预防用药种类将高危患者分为两组，使用0～1 种药物预防组中，发生PONV 96 例（33.57%），Apfel 评分3 和4 分患者分别为51 例和45 例；使用2～3 种药物预防组中，发生PONV 患者53 例（29.12%），Apfel 评分3 和4 分患者分别为24 例和29 例。采用2～3 种药物联合预防后，PONV 发生率有所下降，但组间比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表6。

表6 高危患者不同预防用药组PONV 发生率[例（%）]

3 讨论

3.1 关节置换术患者PONV 发生风险

PONV 的发生机制较为复杂。恶心是一种由皮质结构发生的有意识的感觉，而呕吐是由延髓控制的复杂反射[12]，呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背外侧缘，可以接收来自化学触发带和神经反射中枢的传入刺激，当相关刺激传入呕吐中枢时，在孤束核发生相互作用并激活呕吐反射[13]。PONV 的发生与患者自身、麻醉和手术等多方面因素有关。Apfel 风险评分是目前应用最为广泛的评估方法之一，女性、有PONV 史或晕动病史、非吸烟者、术后使用阿片类药物是Apfel 评分中的4 个主要独立危险因素。本次调查中，女性和男性数量比为2.15∶1，女性人数明显多于男性，这与国内外髋膝关节置换手术研究人群类似[2，3，14，15]，造成性别差异的主要 原因可能为女性骨关节炎发病风险显著高于男性[16]。女性绝大多数为非吸烟者，且关节置换术后常使用阿片类药物镇痛，使得这类人群具备了3 项危险因素。678 例患者中，Apfel 评分≥3 分的患者共468例，占比69.03%，高危患者人数比例较多，关节置换手术患者PONV 发生风险较高。

3.2 PONV 预防用药

PONV 的预防策略包括非药物预防和药物预防。非药物预防手段通过去除基础病因，包括适当的术前禁食，避免脑缺氧缺血，减少术中吸入麻醉药以及术后阿片类药物的使用等。但对于高危患者，仅仅采用非药物预防是不够的，国内外指南均推荐对中危以上患者给予有效的药物预防[1，6]。根据结构和作用部位的不同，PONV 预防用药主要有苯二氮艹卓类、吩噻嗪类、丁酰苯类、神经激肽-1 受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、抗组胺药、抗胆碱药和糖皮质激素。最常用的药物为5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和氟哌利多[17]。本研究中预防用药共5 种，其中阿扎司琼和帕洛诺司琼为5-HT3受体拮抗剂，地塞米松和甲泼尼龙为糖皮质激素，氟哌利多为丁酰苯类，药物选择与相关推荐一致。帕洛诺司琼半衰期长达40 h，研究表明[18]，0.075 mg 帕洛诺司琼即可有效预防术后24 h 内PONV 的发生，作为第五批国家组织集中采购药品，其安全有效且费用较低，是使用最多的预防性抗呕吐药物。采用2 种药物联合预防的患者中，应用最多的组合是帕洛诺司琼联合地塞米松。一项纳入1402 例患者的荟萃分析显示[19]，和单独使用5-HT3受体拮抗剂相比，联合应用地塞米松可以显著降低PONV 发生风险。468 例高危患者中，仅182 例使用2 种以上药物联合预防，高危患者预防用药存在不足。对不同Apfel 评分患者进行比较，评分1～4 分的4 组患者预防用药种类无显著性差异，说明预防用药未能根据患者风险等级进行区分，与指南共识推荐仍有差距。

3.3 PONV 发生率

本研究结果显示，髋膝关节置换术PONV 发生率为26.84%，与相关文献报道一致[2-5]。随着Apfel评分的增加，PONV 发生率逐渐上升，表明该评分方法对关节置换手术PONV 发生风险有着较好的预测作用。值得注意的是，Apfel 评分4 分患者PONV发生率达43.53%，较3 分患者显著升高，提示对于合并4 项危险因素的患者，更需要注意预防。

对高危患者的进一步分析发现，与未用药或仅使用1 种药物相比，使用2～3 种药物联合预防后，PONV 发生率有所降低（33.57% vs 29.12%），其中Apfel 评分3 分患者由26.70%（51/191）下降至22.43%（24/107），Apfel 评分4 分患者由47.37%（45/95）下降至38.67%（29/75）。尽管这些差异并不具有统计学意义，但考虑到本研究为回顾性分析，且纳入样本量有限，未能对麻醉方式、手术持续时间、预防用药组合方案进行区分，这些因素都有可能影响PONV 的发生。WANG R 等[20]对156 例行腹部手术女性患者的研究发现，采用规范方案，提高医师对高危患者组合预防用药的依从性后，可以显著降低PONV 发生率。当前最常用的组合用药方案为帕洛诺司琼联合地塞米松，这两种药物安全性良好且费用较低，在大多数医院都可以获得，因此我们推测，对于PONV 高危患者，采用这2 种药物进行联合预防是有益的。

3.4 小结

综上所述，单侧髋、膝关节置换手术患者PONV高危人群比例较高，高危患者预防用药可能存在不足。高危患者中，与Apfel 评分3 分患者相比，4 分患者PONV 发生率显著上升。通过识别高危患者和优化预防用药，预期可以进一步降低PONV 发生率。