经皮内镜与开放腰椎后路椎间融合术治疗腰椎滑脱症的比较*

武浩然 冯皓宇 何李明 关晓明 常 强

(山西医科大学第三医院 山西白求恩医院骨科,太原 030032)

腰椎滑脱症(lumbar spondylolisthesis,LS)是由于椎间盘退变、小关节关节炎、韧带松弛导致椎体不稳定而产生腰痛、下肢放射痛、行走能力下降和神经源性跛行等症状的一种常见疾病[1,2]。保守治疗无效的LS需要行腰椎椎间融合手术。腰椎后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是成熟的治疗LS的手术方式[3,4],传统开放手术存在软组织损伤大、椎旁肌剥离范围广、术后慢性腰背痛发生率高等缺点[5]。脊柱内镜下腰椎融合手术发展迅速,包括微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)[6]、经皮内镜经椎间孔腰椎椎间融合术(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion,PE-TLIF)[7]和单侧双通道内镜腰椎椎间融合术(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,UBE-LIF)[8]。我们于2019年开展经皮内镜PLIF(PE-PLIF),有较好的早、中期疗效和融合率,与PLIF相比并发症发生率低,术后恢复快[9～11]。LS解剖结构复杂,术中减压和处理具有一定难度,PE-PLIF具有一定的挑战性。本研究回顾性分析2019年1月～2020年10月PLIF治疗单节段MeyerdingⅠ度或Ⅱ度LS 142例资料,其中内镜组72例,开放组70例,探讨PE-PLIF的有效性和安全性,并对手术技术进行总结。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:①症状与影像学、体征相符;②腰椎X线、CT、MRI提示单节段腰椎滑脱,Meyerding分级[12]为Ⅰ度或Ⅱ度;③保守治疗6个月或以上症状未缓解。

排除标准:①有脊柱畸形、外伤、肿瘤、感染或腰椎手术史;②2年内失访或影像学资料不完整。

共纳入142例,男76例,女66例。年龄31～84岁,(57.9±10.5)岁。下肢疼痛、麻木症状133例(单侧103例,双侧30例),腰背部疼痛、无下肢症状9例。直腿抬高试验单侧阳性91例,双侧阳性32例,阴性19例。均行腰椎X线、CT、MRI检查,提示单节段腰椎滑脱,峡部裂型47例,非峡部裂型95例,L4/574例,L5/S168例,Meyerding分级[12]Ⅰ度86例,Ⅱ度56例。伴腰椎间盘突出125例(中央型22例,旁中央型94例,椎间孔型9例),椎管狭窄97例。骨密度检查诊断骨质疏松62例。解释2种术式的优缺点及并发症后由患者选择手术方式,72例行PE-PLIF(内镜组),70例行开放PLIF(开放组)。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1,有可比性。

表1 2组腰椎滑脱症一般资料比较

1.2 手术方法

2组手术均由同一组外科医生完成。

PE-PLIF:全麻,俯卧位,调节手术床使手术节段椎板间隙适度张开并垂直于水平面。C臂机透视定位,标记椎间隙水平线和关节突关节中点垂线的交点为穿刺点,置入穿刺针,再次定位后置入导丝,取出穿刺针,沿导丝做长约1.5 cm纵切口,逐级扩张置入工作套筒及LUSTA大通道内镜系统(外径10 mm,内径7.3 mm,德国SPINENDOS公司,国械注进20152042597),去除关节突表面软组织,用篮钳切除关节突的关节囊(图A),显露下关节突骨质。用骨刀和咬骨钳切除下关节突(图B),显露上关节突。剥离切除上关节突内缘黄韧带及部分骨质直至可容纳工作通道(图C)。内镜下可观察到神经根、硬膜囊和椎间盘(图D)。旋转工作套筒将神经根阻挡在工作区域之外(图E)。用髓核钳切除椎间盘髓核,可撑开绞刀和刮勺处理软骨终板。取出内镜,置入植骨器植骨。取出植骨器,置入填充自体骨和骨诱导材料的融合器(RHQ10,大博医疗科技股份有限公司,国械注准20193130159)(图F)。检查减压情况和融合器位置,退出内镜及工作通道,行经皮椎弓根钉内固定。调节椎弓根钉的位置和纵向连接棒的弧度使滑脱复位。留置负压引流管,缝合切口。

开放PLIF:全麻,俯卧位。以病变节段为中心后正中切口长约8 cm,剥离椎旁肌,显露椎板及关节突。置入椎弓根钉,切除椎板、双侧下关节突和上关节突的内侧部分,显露硬膜囊及神经根。使用髓核钳切除椎间盘组织,处理终板软骨。试模后将填充自体骨及骨诱导材料的融合器(RP-01,天津正天医疗器械有限公司,国械注准20163131149)置入椎间隙。安置纵向连接杆,留置负压引流管,缝合切口。

1.3 术后处理和观察指标

术后平卧位,引流量<50 ml/24 h后拔除引流管,可佩戴腰围起床,适当下地活动,功能锻炼,复查腰椎正侧位X线提示滑脱复位、内固定位置适宜,切口愈合良好后出院,继续自行功能锻炼。术后1、3、6个月和1年复查腰椎X线,末次随访复查腰椎X线、CT、MRI。

围手术期指标:手术时间,术中出血量(吸引器收集的血量),术后切口引流量,术后住院时间。由一名医师通过查阅病历及手术记录收集,另一名医师核对。

疗效评价指标:术前及术后1周内、1个月、3个月、6个月、1年、2年问卷调查或电话随访得到腰痛、腿痛的视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)。

影像学指标:①影像学数据包括术前和末次随访腰椎X线测量椎间隙高度、骨盆入射角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角、腰椎前凸角,CT测量椎间孔面积,MRI测量椎管面积[13,14]。②椎间融合情况,采用Bridwell分级[15]:Ⅰ级,椎间隙完全融合并伴有骨小梁重建;Ⅱ级,融合间隙无变化,未完全重建但无透明带;Ⅲ级,融合间隙无变化,但出现透明带;Ⅳ级,没有融合,伴有椎间隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ级为影像学上有效融合。③融合器沉降情况,根据Marchi等[16]的标准,以进入椎体终板的融合器下沉量分级:0级,0%～24%;Ⅰ级,25%～49%;Ⅱ级,50%～74%;Ⅲ 级,75%～100%。以上均使用syngo.plaza软件或直接测量获得,由2人独立测量,取平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标比较

内镜组手术时间长于开放组(P<0.05),但术中出血量、术后引流量、术后住院时间优于开放组(P<0.05),2组并发症发生率差异无显著性(P>0.05),见表2。手术相关并发症6例(4.2%):硬膜撕裂4例(内镜组3例,开放组1例),切口加压包扎,补液、抗感染等治疗,均无术后感染及神经功能损伤。内镜组1例术后切口水肿,原因是手术时间较长(345 min),术中灌注水压较高,密切观察切口愈合良好。开放组1例术后下肢症状加重,予以脱水、营养神经等支持治疗后症状缓解。

表2 2组围手术期指标比较

2.2 疗效指标比较

2组术前腰痛、腿痛VAS评分和ODI差异均无统计学意义(P>0.05),术后各时点较术前均明显改善(P<0.05)。内镜组术后1年、2年腰痛VAS评分低于开放组(P<0.05),术后1周内、1个月ODI低于开放组(P<0.05),其余各时点组间差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组不同时点腰痛、腿痛VAS评分和ODI比较

2.3 影像学指标比较

内镜组随访24～33(28.4±2.2)月,开放组24～35(28.4±2.2)月(t=0.163,P=0.871)。末次随访2组椎间隙高度、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角、腰椎前凸角、椎管面积及椎间孔面积较术前显著改善(P<0.05),骨盆入射角无显著变化(P>0.05),2组间比较差异均无显著性(P>0.05),见表4。

表4 2组末次随访与术前影像学指标比较

2组椎间融合及融合器沉降情况比较见表5,差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 2组椎间融合及融合器沉降情况比较[n(%)]

3 讨论

内镜下融合技术具有可视化、水环境的优点,包括经椎间孔入路、经椎板间入路。PE-TLIF通过扩大椎间孔建立通道,切除上关节突及黄韧带,完成减压和融合[17]。UBE-LIF采用双通道内镜系统,操作空间大,可应用传统器械[18]。PE-PLIF与上述技术相比,不同点在于关节突切除的位置和范围,以及通道的角度和位置。目前各种技术区别越来越小,手术中可以根据需要,扩大关节突切除范围,最终达到彻底减压的目的。

本研究内镜组术后1年、2年腰背痛程度和术后1周、1个月ODI较开放组低,早期功能恢复较好,主要原因是对椎旁肌保留较多,术后恢复快。内镜组术中出血量明显少于开放组,这是因为内镜组对骨质结构破坏较少,水环境及射频止血均可减少出血量。内镜组术后切口引流量、术后住院时间明显少于开放组,是由于患者可以更早地拔除引流管,早期下地进行恢复训练。内镜组手术时间较长,原因是内镜手术器械操作效率低,止血难度大。2组影像学指标均无明显差异。2组术后椎间隙高度、骨盆倾斜角等均明显改善,说明手术有助于恢复脊柱骨盆矢状面平衡。椎间隙高度降低会导致背痛,2组术后椎间隙高度均明显恢复,缓解腰背痛。骨盆倾斜角的恢复可以改善髋关节伸展范围,减小腰椎滑脱导致的骨盆后倾,有利于恢复正常行走功能[19]。2种手术通过矫正因骨盆后倾而形成的补偿性改变,改善骨盆倾斜角及骶骨倾斜角,对恢复矢状面平衡有重要作用。腰椎前凸角减小,会在站立和行走时为代偿而使用更多的肌肉能量,易产生疲劳,增加腰椎后方肌肉的牵引负荷,肌肉长期处于紧张状态,会引起腰背痛,2种手术均通过恢复腰椎前凸角,减轻疼痛症状,有助于减缓邻近节段退变[20]。2种术式均可有效解除神经压迫,使椎管及椎间孔面积明显增加,缓解下肢疼痛。2种术式融合率均较高,融合效果好。

本研究存在一些不足,部分术前影像资料为外院拍摄,只能人工测量,与软件测量略有偏差;本研究为回顾性、非随机研究,存在选择偏倚。

综上,PE-PLIF是一种微创、安全、有效的治疗Ⅰ、Ⅱ度LS的手术方式,相比于开放PLIF可以减少术中出血,减轻腰背痛程度,加快术后康复。