全流程一次性输尿管软镜负压清石术的初步应用*

黎勇林 刘 明 刘玉明 蒋丽芳 傅发军

(长沙市中心医院泌尿外科,长沙 410004)

泌尿系结石是泌尿系常见疾病,在我国患病率高达6.5%[1]。输尿管软镜碎石术的常规标准流程需要反复更换软/硬镜、反复进镜,操作繁琐不便,且常规软镜激光碎石后结石碎片需要通过取石网篮反复夹取或需患者术后等待排石,即刻清石率不高。近年来,可负压吸引的镜鞘联合软镜逐渐显示出优势[2～10]。2021年1月～2022年11月我们充分利用负压软镜的优势,对输尿管软镜手术操作流程进行改进,简化操作,采用一次性输尿管软镜负压清石术治疗45例上尿路结石,取得满意的治疗效果,并与50例一次性输尿管软镜配取石网篮取石术进行比较,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究95例,男64例,女31例。年龄 19～72岁,(42.2±14.4)岁。BMI 18.50～39.00,(24.05±3.74)。因患侧腰痛或超声/CT检查发现肾输尿管结石就诊我科。均为单侧输尿管结石或肾结石,左侧53例,右侧42例;结石位置输尿管上段46例,输尿管上段合并肾下盏结石14例,肾盂及中上盏35例。结石长径10～20 mm,(15.8±3.4)mm。无肾积水15例,轻度肾积水51例,重度肾积水29例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级84例,Ⅲ级11例。合并糖尿病11例,原发性高血压12例。术前充分告知患者2种术式的操作和费用差别,由患者选择术式,按术式分为治疗组(全流程一次性输尿管软镜负压清石术)45例和对照组(一次性输尿管软镜配取石网篮取石术)50例。2组一般资料差异无显著性(P>0.05),有可比性,见表1。

表1 2组一般资料比较

病例选择标准:①年龄≥18岁;②术前泌尿系超声+螺旋CT平扫诊断为单侧输尿管上段结石和(或)肾结石;③无活动性泌尿系感染;④结石总长径10～20 mm;⑤手术均一次性进鞘成功并碎石。排除标准:①有明确手术禁忌证;②输尿管-肾盂肾下盏漏斗夹角(infundibulopelvic angle,IPA)<30°的肾下盏结石;③尿培养阳性或活动性泌尿系感染未控制者;④合并重度肾积水或肾无功能;⑤影像学提示合并上尿路解剖结构异常。

1.2 方法

治疗组:全麻后取截石位。无需输尿管硬镜,用PUSEN一次性使用电子输尿管肾盂内窥镜导管F7.5(珠海普生医疗科技有限公司,批文号:粤械注准20212060834,以下简称PUSEN软镜)连接灌注水泵(压力120～200 mm Hg,流量0.2～0.5 L/min,根据术中视野情况调整)。直接将PUSEN软镜套入F14可弯曲负压吸引鞘,在鞘的辅助下将软镜经尿道送至膀胱内,找到患侧输尿管,鞘辅助下通过调整软镜角度留置导丝于患侧输尿管内,沿导丝将负压吸引鞘继续缓慢扩张输尿管直至输尿管结石下方,退出导丝及鞘芯,鞘内置入软镜。负压吸引鞘到位后连接中心负压(150～200 mm Hg),灌注下寻及结石并碎石。使用200 μm钬激光碎石(功率0.8～1.0 J/16 Hz),从结石边缘粉末化。负压下吸引出碎石粉末,较大的结石粉末则按用手指压住负压吸引鞘压力控制孔,缓慢退镜至鞘的入口端,加大负压下将结石吸出,清石完成后重新置入导丝,拔除可弯曲负压吸引鞘,沿导丝留置F6双J管1根,留置导尿管。术后3 d复查KUB,术后4周返院拔双J管前复查CT。

对照组:全麻后取截石位。导丝引导下F8/9.8输尿管硬镜上镜至肾盂或输尿管上段结石下方,留置导丝,退硬镜。沿导丝逆行留置F12/14输尿管辅助鞘至肾盂或结石下方,更换PUSEN软镜,使用50 ml 注射器连接软镜,人工手动灌注,寻及结石并碎石。使用200 μm钬激光碎石(功率0.8～1.0 J/16 Hz),从结石边缘粉末化,较大结石碎块使用取石网篮取出,清石完成后,重新置入导丝,拔除输尿管辅助鞘,再次更换硬镜,沿导丝留置F6双J管1根,留置导尿管。术后3 d复查KUB,术后4周返院拔双J管前复查CT。

1.3 术后随访

术后当天复查血常规、降钙素等炎性指标,术后第3天复查KUB(患者结石成分分析为阴性结石行CT平扫检查),判断结石清除率。术后4周复查CT并拔除双J管。拔除双J管后如果出现腰痛症状或根据术中输尿管嵌顿、损伤情况选择定期复查CT。

1.4 观察指标

清石率(一期进输尿管鞘碎石成功,且术后复查CT平扫未见残留结石或残留结石直径≤2 mm且无临床症状判定为手术成功)、手术时间(经尿道进镜操作开始至留置双J管结束)、并发症(输尿管损伤、感染)及住院费用。输尿管损伤界定为2020年EAU指南中输尿管损伤量表(PULS)3～5级损伤,即输尿管黏膜穿孔、部分离断或完全离断[11]。术后感染判断为符合《医院感染诊断标准(试行)》并同时出现术后畏寒、发热且血常规白细胞、降钙素原异常[12,13]。

1.5 统计学处理

2 结果

95例均手术成功,治疗组手术时间明显短于对照组(P<0.05)。2组患者术前均未留置双J管做预扩张,一次性置鞘成功率均为100%,进鞘和退鞘过程中导致输尿管3级以上损伤治疗组6例(5例输尿管穿孔,1例输尿管部分离断),对照组3例(1例输尿管穿孔,2例输尿管部分离断),但差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后感染率差异无统计学意义(P>0.05)。术后即刻清石率治疗组显著高于对照组(P<0.05),2组术后4周清石率差异无显著性(P>0.05)。治疗组住院费用明显少于对照组(P<0.05),见表2。95例随访1个月,治疗组2例、对照组3例双J管拔除后腰痛,复查CT示输尿管狭窄合并肾积水:治疗组1例考虑为输尿管部分离断导致术后狭窄,双J管拔除后腰痛合并中度积水,再次行腹腔镜下输尿管狭窄段切除断端吻合手术后腰痛缓解,轻度肾积水;治疗组1例为输尿管结石嵌顿中度积水导致狭窄,双J管拔除后腰痛合并轻度肾积水,再次腹腔镜下输尿管狭窄段切除断端吻合术后腰痛缓解,无肾积水;对照组2例为输尿管部分离断导致术后狭窄,双J管拔除后腰痛合并中度肾积水,再次腹腔镜下输尿管狭窄段切除断端吻合术后腰痛缓解,轻度肾积水;对照组1例为结石嵌顿导致狭窄,双J管拔除后腰痛合并轻度肾积水,再次腹腔镜下输尿管狭窄段切除断端吻合手术后腰痛缓解,无肾积水。见表2。

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

泌尿系结石是泌尿系统最常见的疾病之一,输尿管软镜取石术因优势日益凸显,成为治疗上尿路结石的重要手段[14,15]。输尿管软镜碎石术的常规标准流程操作繁琐不便,需要应用多套设备,术中需要反复更换软/硬镜,经尿道进镜、退镜。这种反复操作容易损伤患者的尿道,增加术中物品污染及手术感染风险,同时也增加医护人员的工作量,耗费时间。“全流程一次性输尿管软镜负压清石技术”是对传统输尿管软镜技术的改良,术中不需反复交替换镜、反复进出尿道,简化输尿管软镜的操作流程,省去使用大量设备的麻烦,可以减少损伤患者的尿道、缩短手术时间、减轻医护人员的工作量、提高手术效率和成功率。由于软镜的操控性不如硬镜,如操作不当容易造成输尿管损伤,因此,本法对软镜操作者的经验技术要求较高,对于基层或初学者较难快速掌握。本方法可省去输尿管硬镜的使用、节省取石网篮、降低住院费用,适应目前医保改革政策方向。

负压吸引提高清石率的原理在于安全而适量的水流速度和清晰的视野,冲走残石,通过粉末化碎石并在负压吸引下即刻清石,节省术中反复进出软镜的操作流程,但术中水泵灌注压和中心负压的设定需要根据患者术中具体情况而调节,从而达到理想的清石效果和手术视野。治疗组输尿管损伤率高于对照组,虽无统计学意义(χ2=0.753,P=0.385),但考虑由于可弯曲负压吸引鞘较普通输尿管鞘软,有时因鞘的支撑性不够,在进输尿管过程中可导致鞘扭曲而损伤输尿管,因此,需要在直视下缓慢扩张进鞘,切忌盲目用力扩张。术后感染率2组差异无显著性[治疗组1例(2.2%)vs.对照组4例(8.0%),χ2=0.639,P=0.424],但理论上负压吸引下碎石感染率较传统软镜低[16,17],更适合感染性结石或结石合并感染患者。多数研究将影像学无结石或残留结石直径<4 mm且无临床症状者定义为清石成功[18～20],我们参照最新专家共识将结石清除率定义为CT平扫未发现残留结石或残留结石直径≤2 mm且无临床症状[21]。由于治疗组是通过粉末化碎石并即刻负压清石,相对于对照组,术后即刻清石率明显更高(χ2=5.084,P=0.024)。要取得满意的负压清石效果,关键点是将可弯曲负压吸引鞘的前端对准结石正下方或通过软镜辅助弯曲进入结石所在肾盏,如果鞘放置到位,基本可以完全实现即刻清石。治疗组术后3 d复查KUB残余碎石患者多为肾下盏结石沉积,因无法将鞘前端满意弯曲到下盏,通过留置双J管4周,复查CT 38例已完全排净结石,7例结石残留(3例结石直径≥4 mm,4例结石直径≤2 mm且无临床症状),除2例为结石碎片嵌顿于中、上盏肾乳头边缘处外,其余5例均沉积于肾下盏。

综上所述,本改良术式治疗上尿路结石安全、有效,有望为大体积(>2 cm)上尿路结石、结石合并感染患者的治疗提供新的选择。由于本研究病例数较少,随访时间较短,还需要多中心、大样本、长期随访的随机对照研究验证疗效。