撬拨杠杆辅助复位在难复性儿童肱骨髁上骨折的应用*

苏联彬 王承云 刘 琦 王斯晟 陈永法 刘茂升

(厦门大学附属第一医院小儿骨科,厦门 361003)

肱骨髁上是儿童肘部最常见的骨折部位,有较高的肘部畸形及功能障碍发生率[1～3],按受伤机制分为伸直型和屈曲型。Gartland[4]将其中伸直型分为三型:Ⅰ型,无移位骨折(移位<2 mm);Ⅱ型,轻微移位,肱骨后侧皮质仍然完整;Ⅲ型,完全移位骨折,肱骨后侧皮质不完整。Leitch等[5]在Gartland分型基础上增加了Ⅳ型,即矢状位、冠状位均不稳定型骨折。手法复位结合克氏针固定是治疗移位的肱骨髁上骨折的首选[1,6,7]。然而,软组织肿胀明显、受伤时间长、骨折端不稳定、短缩明显、软组织嵌顿的骨折,闭合复位难度增加。Sawaizumi等[8]2003年报道对儿童肱骨髁上骨折采用撬拨杠杆技术辅助复位。为提高闭合复位成功率,避免行切开复位内固定,我院自2020年7月引入撬拨杠杆技术,即当闭合复位存在困难时,借助经肘后侧入路克氏针作为撬拨杠杆辅助骨折复位。本文回顾性分析2019年7月～2021年12月30例难复性儿童肱骨髁上骨折资料(我们以麻醉下2次手法闭合复位失败定义为难复性肱骨髁上骨折),其中2020年7月前15例继续尝试闭合复位为对照组,2020年7月后撬拨杠杆辅助复位15例为观察组,探讨其应用效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:2～14岁,X线片诊断伸直型完全移位肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ或Ⅳ型);术中尝试手法闭合复位2次不能达到复位标准;完成术后6个月随访。

排除标准:术前即有明显血管、神经症状;开放性骨折;病理性骨折。

共纳入30例,年龄2～11岁,平均6.2岁。伸直型外伤,左侧16例,右侧14例。均行肘关节正侧位X线片检查诊断肱骨髁上骨折,其中Gartland Ⅲ型19例,Ⅳ型11例。无其他合并伤。伤后至手术时间6～340 h,平均97.2 h。2组一般资料比较见表1,有可比性。

表1 2组一般资料比较(n=15)

1.2 手术方法及观察指标

所有手术由同一术者完成。均先尝试手法闭合复位穿针内固定:全麻,仰卧于手术床边缘,患肢外展放置于C臂平台,用铅衣保护重要腺体,消毒铺巾。屈肘30°～50°下牵引患肢1～2 min,先后纠正冠状位及矢状位移位。手法复位满意标准:①肱骨旋转、分离移位和短缩移位完全纠正;②正位Baumann角>64°,<81°。透视见对位、对线及Baumann角满意后,采用经皮外侧克氏针扇形固定。

对照组:2次手法复位失败后,延长手法复位牵引时间,待肌肉松弛后再次尝试骨折整复,透视确认骨折位置,直到骨折位置满意。行肱骨外侧3枚克氏针扇形固定。如手法复位失败,则中转切开复位后克氏针固定。

观察组:2次手法复位失败后,取直径2.0 mm克氏针作为撬拨杠杆,透视下定位骨折线水平,一般选择近侧骨折端的骨折线水平,肘后中线位置,如有难以纠正的内外翻畸形,则偏向短缩明显的一侧穿入撬拨克氏针。如骨折短缩明显,撬拨杠杆穿入皮下后可借助皮肤活动度,适当向近端移行同时反折骨折端,可降低撬拨杠杆进入两骨折端的难度。撬拨杠杆经肱三头肌越过远侧骨折块的近侧缘,经远近端骨折块之间至肱骨近端前缘皮质,以远端骨折块近侧皮质作为杠杆支点,下压操纵杆,纠正短缩移位,前推远端骨折块,纠正矢状位及冠状位移位,经皮肱骨外侧克氏针扇形固定(图1)。如仍复位困难,则改为切开复位克氏针内固定。

图1 男,7岁,Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折:A.骨折端短缩明显;B.经2次手法复位,远端骨折块向前倒,但仍不能完全纠正短缩移位;C.经肘后于骨折线水平置入克氏针;D.向远端下压克氏针,纠正短缩移位;E.向前推骨折块,获得解剖复位;F、G.骨折位置及内固定位置满意;H、I.术后5周拔除克氏针前拍片,见骨折端周围大量骨痂形成

骨折固定后再次正侧位透视,检查克氏针置入位置满意后剪短、折弯克氏针,并于针尾行套管固定,酒精纱布包绕针眼,石膏固定于肘关节屈曲80°位置。

术后第1天手部功能锻炼,脱水、冰敷、抬高患肢等措施减轻患肢肿胀,病情稳定后予出院(无局部难以忍受的疼痛,无其他不适,肿胀不再加重)。术后1、2周复查,根据肿胀情况调整石膏松紧;术后4～6周复查X线片,检视骨折对位和骨痂形成情况、克氏针是否在位,如骨折周围见骨痂形成、骨折线模糊,则拆除克氏针及石膏(骨痂形成不满意时先行石膏拆除,2周后拆除克氏针);术后2、3、6个月复查,了解肘关节活动恢复程度(如肘关节功能恢复良好,拔除克氏针后一般不反复拍片检查)。

观察指标:记录手术时间,术中透视次数,是否中转切开复位,术后6周Baumann角,术后6个月采用Flynn标准[9]评定肘关节功能(表2)。

表2 Flynn标准[9]评定肘关节功能

1.3 统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。经峰度及偏度检验,符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,2组比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料用中位数(最小值～最大值)表示,2组比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组观察指标比较见表3,观察组手术时间短,术中透视次数少(P<0.05),2组闭合复位成功率、术后6周Baumann角、术后6个月肘关节功能差异无统计学意义(P>0.05)。2组均在4～6周内愈合,拔除克氏针,术后6个月肘关节功能优良率100%(30/30)。无血管、神经并发症,无深部感染、骨不愈合,无骨筋膜室及骨化性肌炎。

表3 2组观察指标比较(n=15)

3 讨论

由于儿童肱骨远端骨皮质尚未完全成熟、硬化,该处为松质骨与皮质骨交界部位,且远端存在前倾角,同时鹰嘴窝与冠突窝的存在使肱骨远端皮质菲薄,因此肱骨髁上成为4～8岁儿童肘部最容易骨折的解剖薄弱区[1,2,10]。当外伤肘关节处于过伸位时,尺骨鹰嘴在鹰嘴窝远端及近端之间形成杠杆支点,过伸的力量易致肱骨髁上骨折。移位明显、肿胀严重、多方向不稳定、软组织嵌顿时,闭合复位存在困难,需反复多次牵引复位,甚至中转切开复位,其创伤大,医源性血管神经损伤、伤口感染以及骨化性肌炎形成等风险高[11～14]。为提高闭合复位成功率,Sawaizumi等[8]2003年报道对35例(36肘)儿童肱骨髁上骨折(Ⅲ型24例,Ⅱ型12例,术前平均住院时间5.2 d)采用撬拨杠杆技术辅助复位,32例成功,根据Flynn标准优良率100%。Pei等[12]2016年报道撬拨杠杆技术治疗27例Gartland Ⅳ型儿童肱骨髁上骨折,优良率96.3%,满意率100%。刘方等[15]报道该法治疗46例Gartland Ⅳ型儿童肱骨髁上骨折,优良率96.7%。

本研究2组术后优良率100%,2组间术后6周Baumann角、术后6个月肘关节功能无显著差异。撬拨杠杆技术的应用使闭合复位更容易成功,避免因反复暴力牵引复位及其带来的医源性血管神经损伤、骨化性肌炎等并发症[11],同时撬拨杠杆技术操作经骨折线进行撬拨,对骨质无新的损伤,不伤及骨骺。血管神经损伤是肱骨髁上骨折常见的并发症[16],术中应尽量精准操作,减少非必要的反复操作;操作时应在透视定位骨折线水平,进针时确保克氏针头部不超过肱骨前缘线,避免横向的撬拨杠杆动作。Pei等[12]建议撬拨杠杆穿入皮肤后改用钝头进行撬拨操作,以降低损伤血管的可能。此外,小切口在理论上增加术后感染的可能性,在撬拨杠杆穿入皮肤前应再次用酒精纱布消毒局部皮肤。本研究中撬拨杠杆切口仅长2～3 mm,未行缝合,随访中未见切口感染及针道感染。我们采用外侧3枚克氏针扇形固定也可能是医源性神经并发症较少的原因之一[10,17,18],Brauer等[19]报道交叉克氏针固定导致的医源性尺神经损伤是单纯外侧固定的4.86倍。

我们对15例麻醉下2次手法闭合复位失败者采用撬拨杠杆技术,并与继续手法复位的15例进行历史对照,结果显示撬拨杠杆技术能辅助快速复位,缩短手术时间,减少透视次数。分析原因我们考虑,撬拨下压杠杆的力量可以直接精准作用于骨折端短缩部位,避免骨折周围肌肉软组织对牵引力量的吸收,可快速纠正骨折短缩畸形,配合向前推远骨折块的力量,可快速复位骨折。而传统的再次及多次尝试手法复位需要更长的牵引时间、更大的牵引力量克服骨折周围的短缩力量才能纠正骨折短缩畸形,当肌肉发达时,需要力量更强大的助手协助牵引复位,多次术中透视,直至骨折位置满意。

我们认为在各型闭合复位困难时均可尝试使用该技术,尤其对于完全移位、受伤后至手术间隔时间较长、骨折短缩移位者,此时肿胀较为明显,软组织较为僵硬,牵引难以纠正短缩畸形,从而阻碍复位。对于大龄儿童及肌肉发达者可适当选用直径较粗的克氏针,以提供更大的撬拨杠杆力量。Sawaizumi等[8]报道36例撬拨杠杆技术,失败的4例均为大龄男性儿童(13～15岁),作者认为肱三头肌紧张是无法复位的原因。本研究观察组1例撬拨杠杆技术复位失败,患儿男,10岁,体重31 kg,受伤至手术间隔时间47 h,撬拨杠杆辅助复位失败,中转切开复位,见骨折端肱肌及周围软组织嵌入并在近侧骨折尖端形成“锁扣”结构阻碍骨折复位。因此,当撬拨杠杆辅助闭合复位存在困难时,应考虑软组织嵌顿或骨折端碎块阻挡复位,应及时中转切开复位,避免反复撬拨杠杆复位带来的医源性血管、神经损伤。

本研究的局限性:由于绝大多数肱骨髁上骨折初次闭合复位即取得成功,本研究纳入的病例为2次复位失败者,故样本量较少。此外,研究设计为历史对照研究,观察组与对照组病例非同期完成,虽然为同一操作者,但也存在技术成熟及经验积累等因素。

总之,对儿童肱骨髁上骨折,当手法复位失败时,合理使用撬拨杠杆技术辅助闭合复位可靠、安全,能缩短手术时间,减少透视次数,减少反复手法复位带来的损伤,操作简单,微创治疗效果满意。期待纳入更多病例进行前瞻性随机对照研究。