支气管优先处理法单操作孔胸腔镜右肺上叶癌根治术的学习曲线*

曲 戈 张 恒 钱如林

(河南省胸科医院 郑州大学附属胸科医院胸外科,郑州 450000)

胸腔镜肺癌根治术作为早中期肺癌的标准治疗已广泛应用[1]。自2016年起,通过对胸腔镜后入路解剖性右肺上叶切除术[2～5]的实践应用,对手术流程和操作技术不断探索优化,我科累计完成1000余例支气管优先处理法胸腔镜右肺中叶癌根治术、肺上叶癌根治术,该术式已成为我科常规术式[6,7]。为明确该术式在具备一定单向式单操作孔胸腔镜肺癌根治术经验的治疗组中的学习曲线特征,我们回顾性分析本治疗组于2018年4月～2020年12月间连续完成的支气管优先处理法单操作孔胸腔镜右肺上叶癌根治术98例资料,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组98例,男58例,女40例。年龄39～76岁,(50.9±6.4)岁。咳嗽、咳痰15例,胸痛6例,痰中带血3例,体检发现肺占位74例。术前气管镜检查确诊鳞癌8例,腺癌20例;CT引导下经皮穿刺活检确诊腺癌4例;其余66例术前考虑为肺恶性肿瘤,术中冰冻病理确诊。术前常规行胸部增强CT、颅脑增强MR、支气管镜、肺功能、心脏彩超、肝胆胰脾肾上腺彩超及全身骨显像等检查,按照中华医学会肺癌临床诊疗指南(2018版)[1]临床分期Ⅰ期31例,Ⅱ期40例,ⅢA期27例。

纳入标准:①术前气管镜活检或经皮穿刺肺活检明确为非小细胞肺癌;②右肺上叶占位性病变直径≤4 cm;③心、肺、肝、肾等重要器官功能可耐受全麻及手术;④术后病理为非小细胞肺癌;⑤既往未接受肺部手术、放化疗、靶向药物等抗肿瘤治疗。

排除标准:①封闭胸腔;②肿瘤侵犯胸壁或其他脏器,需同时切除;③肿瘤跨叶生长需要行联合肺叶切除;④右肺上叶中央型肺癌需行支气管成形和(或)血管成形;⑤术中冰冻病理证实胸膜转移。

1.2 方法

1.2.1 术者经验及团队 术者为1位副主任医师,开始本组手术前具有单向式单操作孔胸腔镜肺癌根治术约100例(其中右肺上叶癌18例)的主刀经验及约800例(其中单向式单操作孔胸腔镜右肺上叶癌110例,支气管优先处理法单操作孔胸腔镜右肺上叶癌根治术45例)的助手经验。2018年4月后手术量胸腔镜肺癌根治术100～150例/年,其中支气管优先处理法单操作孔胸腔镜右肺上叶癌根治术约30例/年。助手兼扶镜手为1位主治医师,有约600例单向式单操作孔胸腔镜肺癌根治术、支气管优先处理法单操作孔胸腔镜右肺上叶癌根治术45例的助手经验。器械护士和麻醉医师均为相对固定的胸外科专科器械护士和麻醉医师。术后管理由本手术助手和胸外科专科护理团队完成。

1.2.2 手术方法 详见我科另一治疗组的报道[7]。双腔气管插管,左侧卧位。第4肋间腋前线3～4 cm切口为操作孔并置入切口保护套,腋中线第7肋间约1.5 cm切口为观察孔。如斜裂、水平裂发育较好,先沿斜裂解剖至肺门后上方,显露右肺上叶支气管后,使用腔镜下直线切割缝合器将其离断;解剖水平裂,打开肺门周围纵隔胸膜,将第11、12组淋巴结游离松动至标本侧;提起右肺上叶,以腔镜下直线切割缝合器一并处理离断右肺上叶静脉及动脉分支,切除右肺上叶。若斜裂、水平裂发育不全,可先从斜裂、水平裂相交区域解剖,使用腔镜下直线切割缝合器打开后方斜裂,再沿肺门前方解剖,使用腔镜下直线切割缝合器打开水平裂,后续处理同肺裂发育较好者。系统性淋巴结清扫采用无抓持、整块切除淋巴结及邻近脂肪组织,包括且不限于第2、3、4、7、10、11、12组淋巴结。关闭切口前吸痰,鼓肺观察余肺复张良好,正压通气膨肺切缘及支气管残端漏气试验阴性,创面无明显渗血,自观察孔放置胸腔引流管1根,关胸。

1.2.3 学习曲线拟合[8,9]记录98例手术时间(δ1)、术中出血量(δ2)、术后住院时间(δ3)、清扫淋巴结组数(δ4)、清扫淋巴结个数(δ5)、中转开胸(δ6)、术后并发症(δ7)及切割缝合器钉匣数(δ8)8项指标,根据公式δ=xi-x0得出每例手术δ值。以上述指标的均数或发生率作为目标值得出评价指标的失败率(x0),达到目标值时xi=0,未达到目标值时xi=1。本研究8项指标的失败率分别为0.51、0.37、0.44、0.76、0.57、0.18、0.06、0.52,参照公式∑=δ1+δ2+δ3+δ4+δ5+δ6+δ7+δ8,计算每例手术8项指标的累积和后进行曲线拟合。

1.3 统计学方法

2 结果

中转开胸6例(其中3例血管出血,3例门钉淋巴结),无围术期死亡,术后并发症18例(其中肺部感染4例,心房纤颤3例,均治愈)。手术时间、术中出血量随着手术例数的增加缓慢下降(图1A、B),淋巴结清扫个数随着手术例数增加而逐渐增加(图1C)。学习曲线最佳拟合方程为:y=1.512+1.760x-1.775×10-2x2-1.222×10-5x3,拟合优度R2=0.976(图2)。根据该方程,连续实施48例本术式后可进入熟练阶段(第49～98例),相应之前则为学习阶段(第1～48例)。2个阶段患者年龄、性别、病理类型、术后TNM分期差异均无显著性(P>0.05),见表1。熟练阶段手术时间、术中出血量、切割缝合器钉匣数、清扫淋巴结个数均优于学习阶段(P<0.05),清扫淋巴结组数、术后并发症率及中转开胸率2个阶段差异无显著性(P>0.05),见表2。

表1 2个阶段患者一般资料比较

表2 2个阶段患者围手术期指标比较

图1 围手术期指标随手术例数增加的变化趋势:手术时间(A)、术中出血量(B)随着手术例数的增加呈逐渐下降趋势,而清扫淋巴结个数(C)随着手术例数增加而逐渐增加图2 学习曲线最佳拟合方程

3 讨论

目前胸腔镜肺癌根治术主要分为单向式和支气管优先处理两种方法。单向式手术操作由表及里,由浅入深,同一方向推进,术中无需翻动肺叶,采用单独解剖、单独离断各个解剖结构(右上肺静脉-右上叶肺动脉上干-右上叶支气管-其余肺动脉分支-肺裂);但也因而使用腔镜切割缝合器数量较多,费用较高[10]。支气管优先处理法单独解剖离断右上叶支气管,一并离断右肺上叶动静脉分支(右上叶支气管-右上肺静脉和右上叶肺动脉各分支-肺裂),能够简化手术操作,尤其在进入学习曲线的熟练阶段后,支气管优先处理法较单向式可缩短手术时间,减少手术费用[10,11]。

在胸腔镜手术学习过程中,手术时间、术中出血量能较直接地反映术者操作技术熟练程度,而中转开胸率、术后住院时间、术后并发症、淋巴结清扫组数及个数、术后胸管引流时间等可间接反映术者的技术水平与手术效果[12]。只有通过严谨的培训学习、规范化的操作实践,经过一定例数实践后方能由学习阶段进入熟练阶段[13,14]。高手术频次更有利于初学者快速渡过学习阶段进入熟练阶段,而我们的手术频次为2～3台/周,即100～150例/年,其中右肺上叶癌根治术约30例/年,并不利于快速掌握该术式。为了解决这个弊端,在开展该技术前本团队多次参与会议培训、现场观摩及学习,与相关专家深入交流技术细节及要点,反复观看并研究其手术录像并复盘本团队手术录像,制定手术要点;同时,固定手术团队,包括助手、麻醉医师及器械护士等固定搭配,有利于优化手术流程;再次,本文通讯作者在台下对所有手术进行严格统一的术中指导,保证手术均质化的同时,保障手术安全。

本研究术者开展本术式前具备单向式单操作孔胸腔镜肺癌根治术约100例术者经验及约800例助手经验,经过48例手术后可进入质量和安全稳定期,即可熟练开展支气管优先处理法单操作孔胸腔镜右肺上叶癌根治术。本研究是本手术团队对该术式学习过程的展现,得出与以往研究相似的研究结果[7,15],亦可为相似手术量的医院开展该技术提供借鉴。